孟宏斌

一、文獻(xiàn)回顧與問題提出

農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題,始終關(guān)系黨和國家事業(yè)發(fā)展的全局。 黨的十八大以來,以習(xí)近平總書記為核心的新一代中央領(lǐng)導(dǎo)集體始終把解決“三農(nóng)”問題當(dāng)作全部工作的重中之重。 2019 年一號(hào)文件更是把“堅(jiān)持農(nóng)業(yè)農(nóng)村優(yōu)先發(fā)展”作為主題。 從中國農(nóng)村的發(fā)展歷程可以看出,在制約農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的貧困因素中,由于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的不健全,農(nóng)民陷入“因病致貧——因貧致病”惡性循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加。 由此,建立醫(yī)療保障制度、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平、改善農(nóng)民健康狀況,就成為消除農(nóng)村絕對(duì)貧困、振興農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)之一。

自新中國成立以來,政府主導(dǎo)建立的農(nóng)村醫(yī)療保障制度在保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、緩解“因病致(返)貧”方面發(fā)揮了一定作用,也不可避免地出現(xiàn)一些問題。 對(duì)此,相關(guān)文獻(xiàn)分別從政府的職責(zé)作用[1-2]、農(nóng)村醫(yī)療保障制度的歷史變遷[3-4]、新農(nóng)合的運(yùn)行發(fā)展[5-6]以及不同制度的并軌整合[7-8]等視角進(jìn)行了理論研究。 通過梳理學(xué)術(shù)界農(nóng)村醫(yī)療保障制度的現(xiàn)有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),研究成果具有重要的學(xué)術(shù)參考價(jià)值,但也存在一定不足：大多文獻(xiàn)僅梳理農(nóng)村醫(yī)療保障制度變遷的某一或幾個(gè)階段,特別是多集中于對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的研究,而且對(duì)同一時(shí)間段內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展中重要?dú)v史節(jié)點(diǎn)的表述有諸多差異;而對(duì)于在新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的新背景下,農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展路徑及趨向的研究比較匱乏。

由此,無法充分解釋以下問題：導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障制度幾起幾落式發(fā)展的深層矛盾及內(nèi)在制約因素是什么? 如何確保農(nóng)村醫(yī)療保障制度的持續(xù)健康發(fā)展,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)農(nóng)村人口公平享有基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保障? 這也成為本文研究的切入點(diǎn)——通過對(duì)新中國成立70 年農(nóng)村醫(yī)療保障制度變遷的系統(tǒng)梳理分析,總結(jié)出農(nóng)村醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)啟示,為全民基本醫(yī)療保障一體化的實(shí)現(xiàn)提供理論支撐。

二、農(nóng)村醫(yī)療保障的制度變遷

農(nóng)村醫(yī)療保障是國家提供基本醫(yī)療健康服務(wù),以確保農(nóng)村居民能夠獲取基本醫(yī)藥及享受基本醫(yī)療服務(wù),進(jìn)而改善健康狀況的一種社會(huì)保障制度。 從服務(wù)內(nèi)容看,主要包括醫(yī)療支付需求和醫(yī)療服務(wù)供給兩個(gè)層面的保障制度。 從服務(wù)體系構(gòu)成看,既包括政府提供的公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助,也包括患者家庭提供的自我保障及市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等形式。

按照新經(jīng)濟(jì)制度理論,制度是被制定出來的一系列行為規(guī)則、守法程序和道德倫理規(guī)范的集合[9]225-226;制度變遷則是制度的替代與轉(zhuǎn)變過程,大體分為兩種方式：誘致性變遷是個(gè)人或一群人,在響應(yīng)獲利機(jī)會(huì)時(shí)倡導(dǎo)、組織和實(shí)行的變遷過程,強(qiáng)制性變遷是政府命令和法律引入和實(shí)行的變遷過程[10]384。 在傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)換過程中,農(nóng)村醫(yī)療保障的制度變遷更多表現(xiàn)為政府主導(dǎo)型的制度變遷過程。

(一)改革開放前的萌芽興盛階段(1938—1980 年)

1. 初步萌芽階段(1938—1954 年)

農(nóng)村醫(yī)療保障制度萌芽于20 世紀(jì)30 年代初。 1929 年9 月,晏陽初倡導(dǎo)建立中華平民教育會(huì)設(shè)立衛(wèi)生教育部,以河北省定縣作為實(shí)驗(yàn)點(diǎn)開展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作。 在1932 年設(shè)立第一所村級(jí)保健所的基礎(chǔ)上,建立以縣城保健院為主體的三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò),將預(yù)防醫(yī)學(xué)與治療醫(yī)學(xué)并重,為培養(yǎng)的農(nóng)村保健員配備藥箱并發(fā)放薪酬[11]176。 “村、區(qū)、縣三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)模式、統(tǒng)一藥品管理、預(yù)防接種”的經(jīng)驗(yàn),此后一直被繼承和采納,成為合作醫(yī)療制度運(yùn)行的“基本技術(shù)模型”。 抗日戰(zhàn)爭期間,針對(duì)日趨嚴(yán)重的藥品短缺問題,陜甘寧邊區(qū)政府廣泛發(fā)動(dòng)群眾于1938 年創(chuàng)建了保健藥社,并于1939 年8 月制定《保健藥社暫行條例》和《保健藥社章程》,依此開展巡回醫(yī)療、送醫(yī)送藥、防病治病等醫(yī)療保健業(yè)務(wù)[12]19,解除了群眾基本的患病疾苦。 為應(yīng)對(duì)1944 年春傷寒病、回歸熱等傳染病蔓延,邊區(qū)政府于1944 年5 月成立大眾衛(wèi)生合作社。 采取“中西合作、人獸并治”方針,看病免費(fèi)、藥價(jià)低廉。 合作社廣泛發(fā)動(dòng)群眾搜集民間土藥方加以研究,教育群眾注意防疫保健,預(yù)防傳染疾病等。 在群眾廣泛參與和政府大力支持下,1946 年邊區(qū)醫(yī)藥合作社的數(shù)量達(dá)到43 個(gè)[13]。 這一時(shí)期的保健社基本采用合作制和集資制,是一種民辦公助的醫(yī)療服務(wù)模式,最多只能算作農(nóng)村醫(yī)療保障制度的萌芽。

2. 探索確立階段(1955—1964 年)

新中國成立初期,為解決廣大貧窮農(nóng)民看不起病、吃不起藥的問題,1950 年8 月召開的第一屆全國衛(wèi)生工作會(huì)議,確定了醫(yī)療衛(wèi)生工作“面向工農(nóng)兵”的基本方針,提出要在三五年內(nèi)健全和發(fā)展全國衛(wèi)生基層組織的目標(biāo)[14]。 此后,全國縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量由1949 年的1 400 余所增加到1952 年底的2 123 所,覆蓋全國90%以上的地區(qū)[15]。 1956 年,由私人開業(yè)醫(yī)師組織起來的聯(lián)合診所、鄉(xiāng)衛(wèi)生所已由1950 年的803 所發(fā)展到51 000 所[14]。

1955 年后,在湖北麻城縣麻溪河、河南登封縣城關(guān)等地,出現(xiàn)了由群眾自發(fā)集資互助互濟(jì)的集體保健醫(yī)療站或合作醫(yī)療站[13]。 其中,可以看作合作醫(yī)療制度雛形的是1955 年5 月建立的山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站。 保健站采取由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民群眾和醫(yī)生共同籌資的辦法,堅(jiān)持預(yù)防為主、巡回醫(yī)療、分片負(fù)責(zé)的原則,開展衛(wèi)生防疫、婦幼保健、改善人居環(huán)境等工作,并通過記工分與發(fā)現(xiàn)金結(jié)合的辦法,合理兌現(xiàn)了醫(yī)生的服務(wù)報(bào)酬[16]101。 1955 年1 月,衛(wèi)生部與山西省衛(wèi)生廳組成聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)為,米山保健站具有“多方集資、集體保健,無病早防、有病早治,省工省錢、方便可靠”的優(yōu)點(diǎn),經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)推廣[17]17。

隨著“米山鄉(xiāng)經(jīng)驗(yàn)”在全國部分地區(qū)的推廣,于1956 年6 月30 日召開的全國人大一屆三次會(huì)議,通過了《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》,規(guī)定對(duì)于因公負(fù)傷(致病)社員,合作社應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)治并酌量給予勞動(dòng)日作為補(bǔ)助,第一次賦予集體承擔(dān)農(nóng)村社員疾病醫(yī)療的職責(zé)[4]。 1958 年9 月,《健康報(bào)》在介紹河南省醫(yī)療衛(wèi)生情況中首次提出“合作醫(yī)療”一詞,指出合作醫(yī)療是“群眾性的新醫(yī)療制度,是具有共產(chǎn)主義性質(zhì)的公共福利事業(yè)”[18]。 1959 年11 月,在山西省稷山縣召開的全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議,提交了《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作現(xiàn)場會(huì)議的報(bào)告》,促進(jìn)了國家衛(wèi)生工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)向農(nóng)村[19]63。 1962 年8 月,衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于調(diào)整農(nóng)村基層衛(wèi)生組織問題的意見(草案)》,強(qiáng)調(diào)要面向廣大農(nóng)村、為廣大社員服務(wù),在分散、小型、多點(diǎn)的原則下設(shè)立農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),以確保每個(gè)普通群眾能夠看病就醫(yī)進(jìn)而得到基本健康保障。 在此推動(dòng)下,農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以迅速推廣和發(fā)展,全國行政村(生產(chǎn)大隊(duì))建立合作醫(yī)療(站)的比例,從1958 年的10%上升到1960 年的32%,進(jìn)而到1962 年迅速擴(kuò)張到46%[20],基本形成縣、鄉(xiāng)(公社)、村(生產(chǎn)大隊(duì))三級(jí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)。

3. 發(fā)展興盛階段(1965—1980 年)

1965 年6 月26 日,毛澤東同志做出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的“六·二六”講話指示后,衛(wèi)生部選取了北京市通縣、湖北省麻城縣、江蘇省句容縣和湖南省湘陰縣四個(gè)地方試點(diǎn),總結(jié)了很多切實(shí)可行的經(jīng)驗(yàn)[21]。 同年9 月,中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》并強(qiáng)調(diào)：“必須把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村,有計(jì)劃有步驟解決農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生問題”。 截至1965年底,福建、廣東、江蘇、山西及新疆等十多個(gè)省(自治區(qū))實(shí)行合作醫(yī)療制度,合作醫(yī)療逐步成為農(nóng)民享受醫(yī)療保障的基本形式[22]。

1966 年8 月,湖北省長陽土家族自治縣覃祥官創(chuàng)辦了“樂園公社杜家村大隊(duì)衛(wèi)生室”發(fā)展合作醫(yī)療,農(nóng)民每人每年繳納1 元,大隊(duì)從公益金中提取每人每年0.5 元作為合作醫(yī)療基金,除個(gè)別常年吃藥的人以外,社員每次看病只交0.05 元的掛號(hào)費(fèi),藥費(fèi)全免。 為減少購藥成本,村衛(wèi)生室采用“三土” (土醫(yī)、土藥、土藥房)和“四自”(自種、自采、自制、自用)方法,通過一根針(針灸)、一把草(草藥)和發(fā)動(dòng)群眾采藥獻(xiàn)藥活動(dòng),使群眾出錢不多、治療便利,深受歡迎[23]。 1968 年,毛澤東肯定了樂園公社創(chuàng)辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn),指出合作醫(yī)療“是醫(yī)療戰(zhàn)線上的一場大革命”,稱贊“合作醫(yī)療好”[24]604。 1968 年12 月5 日,《人民日?qǐng)?bào)》頭版頭條發(fā)表了《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》的調(diào)查報(bào)告,認(rèn)為合作醫(yī)療“解決了貧下中農(nóng)看不起病、買不起藥的苦難”、“農(nóng)業(yè)合作化挖了窮根,合作醫(yī)療挖了病根”[25]。 此后,合作醫(yī)療在全國農(nóng)村迅速普及。 截至1971 年底,全國農(nóng)村建立48萬多個(gè)合作醫(yī)療站,占到大隊(duì)總數(shù)的74%;截至1976 年底,全國農(nóng)村約有90%的行政村(生產(chǎn)大隊(duì))實(shí)行合作醫(yī)療制度,衛(wèi)生保健服務(wù)覆蓋了85%以上的農(nóng)村人口[20],初步形成了三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò),基本解決了農(nóng)村人口缺醫(yī)少藥的問題。

1978 年3 月,五屆人大通過的《中華人民共和國憲法》提出：“國家逐步發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、公費(fèi)醫(yī)療和合作醫(yī)療等事業(yè),以保證勞動(dòng)者享受這種權(quán)利。”據(jù)此,衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部等部委于1979 年12 月聯(lián)合下發(fā)《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》,標(biāo)志著合作醫(yī)療開始走上了制度化運(yùn)行軌跡。 截至1980 年底,全國農(nóng)村已經(jīng)形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。 其中,除51 萬名正規(guī)醫(yī)生外,還有146 萬名“赤腳醫(yī)生”,236 萬名衛(wèi)生員及63 萬名農(nóng)村接生員[26]60,基本實(shí)現(xiàn)了“小病不出村、中病不出社、大病不出縣”的目標(biāo)。 合作醫(yī)療(制度)、農(nóng)村保健站(機(jī)構(gòu))及赤腳醫(yī)生(隊(duì)伍),被國際社會(huì)稱為中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的“三件法寶”[27]29,被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國家解決農(nóng)民看病吃藥問題的成功范例”[28]5。

(二) 改革開放初期的衰退解體階段(1981—1992 年)

改革開放以后,農(nóng)村“三級(jí)所有、隊(duì)為基礎(chǔ)”的人民公社模式被“統(tǒng)分結(jié)合、雙層經(jīng)營”的家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制模式代替,合作醫(yī)療喪失了集體經(jīng)濟(jì)支撐的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。 同時(shí),國家衛(wèi)生工作原則也由“重點(diǎn)放到農(nóng)村”調(diào)整為“農(nóng)村與城市并重”,實(shí)際操作更多體現(xiàn)為“以城市為重點(diǎn)”,曾經(jīng)高漲發(fā)展的合作醫(yī)療出現(xiàn)下滑甚至跌入谷底：全國實(shí)行合作醫(yī)療的行政村(生產(chǎn)大隊(duì))比例由1976 年的90%猛降到1986 年的4.8%[1]。 由此,農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防保健網(wǎng)破壞,赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)行、村衛(wèi)生室關(guān)門,合作醫(yī)療制度不斷衰落并面臨解體,農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況又嚴(yán)重起來,農(nóng)民醫(yī)療保障又回到了自費(fèi)式的家庭保障模式。

值得慶幸的是,在集體經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的東部沿海地區(qū),合作醫(yī)療制度得以保留而從未間斷。 截至1988 年,農(nóng)民人均年收入已達(dá)960 元的蘇南地區(qū),人均合作醫(yī)療費(fèi)也達(dá)到36 元,其中來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)“以工補(bǔ)醫(yī)”的投入占到合作醫(yī)療總費(fèi)用的50%以上[29]。 與此同時(shí),中國政府仍不遺余力致力于恢復(fù)合作醫(yī)療制度的進(jìn)程中。 為實(shí)現(xiàn)1986 年第39 屆世界衛(wèi)生大會(huì)中國政府做出的“2000 年人人享有衛(wèi)生保健”承諾,越來越多的人清醒地認(rèn)識(shí)到：市場化的自費(fèi)式醫(yī)療模式不僅不適合中國農(nóng)村的實(shí)際情況,還可能產(chǎn)生嚴(yán)重的因病致貧問題,必須恢復(fù)并重振合作醫(yī)療制度[30]。

(三)市場經(jīng)濟(jì)時(shí)期的恢復(fù)重構(gòu)階段(1993—2002 年)

面對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障日趨嚴(yán)峻的形勢,黨和政府開始為恢復(fù)重建農(nóng)村合作醫(yī)療積極探索。 1993年十四屆三中全會(huì)《關(guān)于建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》和八屆人大歷次會(huì)議均明確提出,要因地制宜地在農(nóng)村地區(qū)發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度。 1996 年7 月,為盡快實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo),在國務(wù)院政策研究室和衛(wèi)生部撰寫《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度改革和建設(shè)》研究報(bào)告的引領(lǐng)下,全國共選擇19 省(自治區(qū)、直轄市)183 個(gè)縣(市、區(qū))開展合作醫(yī)療試點(diǎn)。 1996年12 月,中共中央、國務(wù)院在北京召開全國衛(wèi)生工作會(huì)議,肯定了合作醫(yī)療的歷史作用與現(xiàn)實(shí)意義,認(rèn)為“加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作,關(guān)鍵是發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。 1997 年1 月,中共中央、國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》,再次明確提出要積極穩(wěn)妥發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度。 盡管如此,1998 年農(nóng)村自費(fèi)醫(yī)療比例高達(dá)87.44%[31],部分農(nóng)村家庭出現(xiàn)了因病致(返)貧問題,農(nóng)民的生存風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加劇。

1999 年1 月,國務(wù)院批準(zhǔn)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于改革和加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請(qǐng)示》,提出穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度,為實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健提供社會(huì)保障。 2002 年10 月19 日,中共中央和國務(wù)院聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔2002〕13 號(hào))提出,2010 年在全國范圍內(nèi)建立起以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度和醫(yī)療救助制度,使農(nóng)民人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健,主要健康指標(biāo)達(dá)到發(fā)展中國家的先進(jìn)水平。

(四)21 世紀(jì)的新農(nóng)合階段(2003—2015 年)

進(jìn)入21 世紀(jì)后,更多人深刻認(rèn)識(shí)到,“三農(nóng)”問題關(guān)系到中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的全局,農(nóng)民的醫(yī)療保障問題關(guān)系到全面建成小康社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),建立新農(nóng)合制度勢在必行。 2003 年1 月16 日,國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(國辦發(fā)〔2003〕3號(hào)),提出從2003 年起,各省、自治區(qū)、直轄市至少選擇2 ～3 個(gè)縣(市)進(jìn)行試點(diǎn)再逐步推開,并初步確立了到2010 年全國普及新農(nóng)合的目標(biāo)[32]。 按照經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的差異性,全國選取浙江、吉林、湖北、云南等8 省304 縣(市)進(jìn)行試點(diǎn)[33]11-13。 2006 年1 月,衛(wèi)生部等七部委下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》,提出全國新農(nóng)合試點(diǎn)縣(市、區(qū))數(shù)量在2006 年、2007 年分別達(dá)到全國縣(市、區(qū))總數(shù)的40%和60%左,2008 年在全國基本推行,2010 年實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋的目標(biāo)。

2008 年3 月5 日,國務(wù)院召開的全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會(huì)議提出,今后新農(nóng)合的五項(xiàng)試點(diǎn)工作方向,即開展新農(nóng)合以地市級(jí)為統(tǒng)籌層次、開展大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合、開展新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接、開展新農(nóng)合與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相銜接及組織開展老少邊窮地區(qū)巡回醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療。 2008 年12 月22 日,第十一屆全國人大常委會(huì)第六次會(huì)議決定將新農(nóng)合首次納入《社會(huì)保障法》(草案),意味著新農(nóng)合發(fā)展將有國家層面的法律保障。 2009 年2 月6 日,衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2009 年農(nóng)村衛(wèi)生工作要點(diǎn)的通知》,提出推動(dòng)三項(xiàng)試點(diǎn)工作、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、加強(qiáng)基金監(jiān)管、推動(dòng)新農(nóng)合立法工作等重要內(nèi)容。 2010 年4 月,中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6 號(hào)),提出在重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革①一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè),二是初步建立國家基本藥物制度,三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化,五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。的基礎(chǔ)上,要“全面實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,逐步提高政府補(bǔ)助水平,適當(dāng)增加農(nóng)民繳費(fèi),提高保障能力”。 在相關(guān)法律政策支持下,新農(nóng)合制度推廣普及得到快速發(fā)展。 截至2011 年底,全國開展新農(nóng)合試點(diǎn)的縣(市、區(qū))達(dá)到2637 個(gè),占全國總縣(市、區(qū))的92.4%;參合農(nóng)民8.32 億,覆蓋農(nóng)業(yè)人口8.53 億,參合率達(dá)到97.5%[6]。

(五)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立階段(2016 至今)

在新農(nóng)合試點(diǎn)運(yùn)行的初期,國務(wù)院于2007 年7 月25 日出臺(tái)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,標(biāo)志著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正式啟動(dòng)。 根據(jù)《意見》,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍包括中小學(xué)階段的學(xué)生、學(xué)齡前兒童和其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,適合的對(duì)象可自愿參保,保障了城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的醫(yī)療服務(wù)需求。 2009 年國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,提出做好新農(nóng)合制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)之間的銜接工作。

在兩種制度并行運(yùn)行十年后,國務(wù)院于2016 年1 月發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3 號(hào))提出,將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度整合建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,并提出在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理方面“六統(tǒng)一”的政策要求,城鄉(xiāng)共享統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、就醫(yī)范圍等,標(biāo)志著從國家層面對(duì)兩大制度整合必要性的一致認(rèn)可。

截至2017 年11 月,30 個(gè)省(區(qū)、市)及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)相繼出臺(tái)了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的政策文件和實(shí)施細(xì)則,總體運(yùn)行狀況平穩(wěn)[34]。 根據(jù)《2017 年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù),2017 年末全國參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為8.73 億人,比2016 年增加了4.25億人[35]。 2018 年5 月,國務(wù)院將原來分散在人社部、國家衛(wèi)計(jì)委、國家發(fā)改委以及民政部等部委與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的職責(zé)和功能加以整合,組建了國家醫(yī)療保障局。2018 年7 月6 日,國家醫(yī)保局、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于做好2018 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2018〕2 號(hào)),提出提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、推進(jìn)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立、完善門診統(tǒng)籌保障機(jī)制、做好貧困人口醫(yī)療保障工作、改進(jìn)管理服務(wù)和加強(qiáng)組織保障與宣傳引導(dǎo)的六項(xiàng)要求,加快了建立全國統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的步伐。 截至2018 年底,全國各省、直轄市都已經(jīng)出臺(tái)了整合文件,但已經(jīng)出臺(tái)政策的省份執(zhí)行和推行進(jìn)度還比較慢。 目前,我國已有24 個(gè)省份完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作,并建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,覆蓋2 億多人次[36]。

三、 農(nóng)村醫(yī)療保障制度持續(xù)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)啟示

經(jīng)過70 余年萌芽探索與試點(diǎn)推廣,在農(nóng)村醫(yī)療保障制度“幾起幾落”的運(yùn)行過程中,對(duì)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)予以總結(jié),對(duì)成功做法模式提煉并推廣,即可實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

(一)功能定位：始終堅(jiān)持基本醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障制度取得較大成就的主要原因在于堅(jiān)持了以預(yù)防為主、注重公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療保健的基本衛(wèi)生工作方針[37]。 在很多領(lǐng)域市場化運(yùn)營的同時(shí),衛(wèi)生醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域仍是需要政府干預(yù)的少數(shù)領(lǐng)域之一,政府有責(zé)任投資于公共醫(yī)療衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),積極為社會(huì)成員健康改善而不斷努力。

國務(wù)院于2012 年3 月印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出,一定要堅(jiān)持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的核心理念。 根據(jù)公共產(chǎn)品理論,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可分為三類層次：具有純公共產(chǎn)品特征的公共衛(wèi)生服務(wù),主要包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、環(huán)境衛(wèi)生、食品安全及健康教育等;具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品特征的基本醫(yī)療服務(wù),主要包括傳染病與地方病的治理、常見病與慢性病的防治等;具有私人產(chǎn)品特征的非基本醫(yī)療服務(wù),主要包括私人保健、特種病房、特約特護(hù)、美容整形等。

為此,必須毫不動(dòng)搖堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),堅(jiān)持預(yù)防為主,重點(diǎn)建立覆蓋城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系。 在以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托、村衛(wèi)生室為延伸的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)中,整合現(xiàn)有的村級(jí)衛(wèi)生資源,把村衛(wèi)生室納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系,實(shí)行醫(yī)藥統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一配送藥品、統(tǒng)一業(yè)務(wù)培訓(xùn),不斷提高醫(yī)療、預(yù)防、保健等醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,充分發(fā)揮村衛(wèi)生室在農(nóng)民疾病防治中的基礎(chǔ)性作用,真正做到“小病在社區(qū),大病到醫(yī)院”,有效抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。

(二)運(yùn)行主體：樹立政府主導(dǎo)、農(nóng)戶主體的制度理念

實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化、保障民生福祉,讓全體社會(huì)成員共享社會(huì)發(fā)展成果是政府履行社會(huì)責(zé)任、保障社會(huì)公平的基本出發(fā)點(diǎn)和最終歸宿。 在農(nóng)民組織程度低、村民自治機(jī)制運(yùn)行不順暢的情況下,政府依靠擁有公共資源、科層組織和行政權(quán)威的強(qiáng)勢性主導(dǎo)力量,積極設(shè)計(jì)、組織、管理農(nóng)村醫(yī)療保障制度,無疑是比較現(xiàn)實(shí)的選擇。 但隨著試點(diǎn)的深入及推廣普及工作的展開,行政主導(dǎo)型的運(yùn)行機(jī)制暴露出一些缺陷。 對(duì)農(nóng)民疾病風(fēng)險(xiǎn)的減弱性與農(nóng)民受益的私有性,決定了農(nóng)村醫(yī)療保障制度的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì),由此應(yīng)該清晰的界定政府與農(nóng)民的責(zé)任邊界[38]。

在合理制度設(shè)計(jì)框架中,政府是醫(yī)療保障政策的制定者、執(zhí)行者和監(jiān)督者,農(nóng)民不僅是繳費(fèi)主體和受益主體,更是執(zhí)行主體和監(jiān)督主體。 因此,必須重新審視農(nóng)民與政府兩大利益主體在新農(nóng)合中的角色定位,應(yīng)把“政府主導(dǎo)、農(nóng)戶主體”(見圖1)的理念作為制度持續(xù)發(fā)展的基點(diǎn)。

農(nóng)村醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,政府主導(dǎo)職責(zé)意味著政府必須加強(qiáng)組織建設(shè),組建權(quán)威性的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu),理順各方關(guān)系。 在制度設(shè)計(jì)層面,根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平差異性,設(shè)計(jì)差異化的農(nóng)村醫(yī)療保障制度,確保制度的科學(xué)性和公平性。 在財(cái)政支持層面,以政府投資為主、個(gè)人出資為輔,建立滿足全體國民基本健康需要的財(cái)政投資體制,增加投資用于農(nóng)村防疫防病、健康教育及生活習(xí)慣干預(yù)等公共衛(wèi)生預(yù)防保健項(xiàng)目。 在隊(duì)伍建設(shè)層面,出資設(shè)立專項(xiàng)基金并出臺(tái)詳細(xì)政策,用于專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng),緩解農(nóng)村醫(yī)療人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)和醫(yī)療水平普遍不高的困境。 在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)層面,要提供啟動(dòng)資金,擴(kuò)建村公共衛(wèi)生室或醫(yī)療保健站,保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的有效性。

農(nóng)民主體是指農(nóng)村醫(yī)療保障的主體是農(nóng)民。 在農(nóng)村醫(yī)療保障政策設(shè)計(jì)、運(yùn)行及監(jiān)管過程中,要體現(xiàn)還權(quán)于民(組織農(nóng)民參與政策設(shè)計(jì)、運(yùn)行及監(jiān)管等環(huán)節(jié))、施惠于民(讓農(nóng)民真正享受實(shí)實(shí)在在的制度收益)及取信于民(以誠信為本,按醫(yī)療服務(wù)保障合同保障農(nóng)民利益)三大理念,確保農(nóng)民在“知”(知情權(quán)的獲得)、“參”(參與權(quán)的確立)、“用”(就醫(yī)權(quán)的優(yōu)化)、“報(bào)”(報(bào)銷權(quán)的保證)及“續(xù)”(再參與的鼓勵(lì))五個(gè)環(huán)節(jié)的參與行為[39]。

政府和農(nóng)民間既是分工協(xié)作關(guān)系,更是監(jiān)督約束關(guān)系。 在發(fā)揮各自職責(zé)過程中,雙方都有可能出現(xiàn)角色缺位與越位等情況。 當(dāng)政府規(guī)劃協(xié)調(diào)出現(xiàn)失當(dāng),資金投入呈現(xiàn)低效,政策實(shí)施成效不高時(shí),農(nóng)民可以通過合法合理的方式提出意見和建議。 同樣,當(dāng)農(nóng)民組織參與消極行事,缺少進(jìn)取,政府也可采取有效的方式給予調(diào)整與指導(dǎo)。 政府和農(nóng)民的關(guān)系應(yīng)該是相互依賴,合作共濟(jì),形成一種良性互動(dòng)的分工協(xié)作機(jī)制,實(shí)現(xiàn)利益均衡與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的持續(xù)規(guī)范發(fā)展。

圖1 政府主導(dǎo)與農(nóng)戶主體關(guān)系

(三)體系建設(shè)：構(gòu)建多元化、多層次的醫(yī)療服務(wù)保障體系

城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的不平衡性、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的差異性、農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的多元性,決定了必須探索構(gòu)建供給主體多元化、供給服務(wù)多樣化的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。 根據(jù)醫(yī)療保障體系“三橫三縱”①即基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系是醫(yī)療保障體系的主體層次,包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)制度;城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是兜底體系,主要幫助貧困人群參加基本醫(yī)療保險(xiǎn);補(bǔ)充醫(yī)療保障是較高層次的需求體系,包括商業(yè)健康保險(xiǎn)和其他形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?？傮w架構(gòu),結(jié)合中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次的特點(diǎn),多元化農(nóng)村醫(yī)療保障體系應(yīng)包括三個(gè)層次：基本醫(yī)療保障體系包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、社會(huì)保險(xiǎn)等,主要是通過互助共濟(jì),保障參保農(nóng)民的基本權(quán)益;補(bǔ)償醫(yī)療保障體系包括農(nóng)村醫(yī)療救助和大病醫(yī)療保險(xiǎn),主要對(duì)農(nóng)村弱勢群體醫(yī)療需求給予基本幫助;自費(fèi)醫(yī)療保障體系包括家庭保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),主要作為基本醫(yī)療的補(bǔ)充。

1. 健全對(duì)貧困農(nóng)民的醫(yī)療救助

在農(nóng)村貧困地區(qū),通過中央政府轉(zhuǎn)移支付建立針對(duì)貧困農(nóng)民的醫(yī)療救助制度,既是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的需要,更是擺脫因病致(返)貧以至徹底根除貧困的有效捷徑。 農(nóng)村醫(yī)療救助是對(duì)因患病無力醫(yī)治或因患重大疾病而致貧的農(nóng)村家庭,給予無償援助和經(jīng)濟(jì)支持的惠農(nóng)救助制度。 根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療救助的目的和原則,農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象可確定為無固定收入、無生活依靠及生活在農(nóng)村最低生活保障線以下的人群②主要包括四類人群：處于貧困線以下的農(nóng)民,生活在最低生活保障線以下的殘疾人員,體弱多病、鰥寡孤獨(dú)等老年弱勢人群,身患重大疾病、醫(yī)療費(fèi)用支出超過家庭承受能力的普通農(nóng)民。。

農(nóng)村醫(yī)療救助的內(nèi)容分為常規(guī)救助和大病救助兩個(gè)層次。 常規(guī)救助主要是基本防治服務(wù),包括傳染病、地方病、婦幼保健、常見病等醫(yī)療服務(wù),救助方式不限于單一的資金補(bǔ)助,可以是資助貧困戶參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、對(duì)大病貧困患者提供醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助,也可以是實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用減免、專家義務(wù)巡診及社會(huì)慈善救助。 大病救助主要是對(duì)巨額醫(yī)療費(fèi)用予以補(bǔ)償。 通過兩層次扶持性的醫(yī)療救助制度支撐,有效促進(jìn)醫(yī)療保障制度的公平性。

隨著2003 年民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部三部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》,全國范圍內(nèi)開始建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度,幫助改善貧困農(nóng)民群體的健康狀況。 2009 年民政部門實(shí)施醫(yī)療救助達(dá)到4 789 萬人次,2010 年達(dá)到6 000 多萬人次,較好地解決了貧困人口醫(yī)療保障問題。2016 年6 月21 日,國家衛(wèi)生計(jì)生委等15 個(gè)中央部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程指導(dǎo)意見》〔2016〕26 號(hào)),明確提出,進(jìn)一步核準(zhǔn)農(nóng)村貧困人口中因病致貧、因病返貧家庭數(shù)及患病人員情況,對(duì)患大病和慢性病的農(nóng)村貧困人口進(jìn)行分類救治。 能一次性治愈的,組織專家集中力量實(shí)施治療,制訂診療方案,明確臨床路徑,控制治療費(fèi)用,減輕貧困大病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān);需要住院維持治療的,由就近具備能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施治療;需要長期治療和康復(fù)的,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下實(shí)施治療和康復(fù)管理[40]。

到2020 年,貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),包括農(nóng)村貧困人口大病、貧困地區(qū)重大傳染病和地方病得到有效控制,基本公共衛(wèi)生指標(biāo)接近全國平均水平。 通過擴(kuò)大門診救助范圍,逐步取消病種與起付線的限制,真正履行“應(yīng)救盡救”、“公平救助”的制度初衷,提升門診救助的補(bǔ)償比例,制定貧困人群醫(yī)療自付費(fèi)用補(bǔ)充救助的政策安排,進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療救助制度的濟(jì)貧功能。

2. 建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度

確定比較合理的大病標(biāo)準(zhǔn)是建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)和前提。 在經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后的農(nóng)村,幾百元的醫(yī)療費(fèi)用,就可能導(dǎo)致農(nóng)戶家庭整體返貧。 因此,大病的標(biāo)準(zhǔn)不可能按照醫(yī)療費(fèi)用的絕對(duì)數(shù)量來確定,而應(yīng)以對(duì)農(nóng)民家庭生活的實(shí)際影響為參照。 2012 年8 月30 日,國家正式出臺(tái)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)制度。 大病統(tǒng)籌基金具體劃分為住院統(tǒng)籌基金、特殊重大慢性病大額門診統(tǒng)籌基金和正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助基金三部分,分別用于參合農(nóng)民住院補(bǔ)償、特殊重大慢性病大額門診補(bǔ)償和正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助。

在城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌過程中, 各地提出推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度的舉措,如山東、山西等省份確定了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資比例,加大對(duì)建檔立卡貧困人口的補(bǔ)貼力度,降低或減免農(nóng)村居民尤其是貧困人口的醫(yī)保繳費(fèi)數(shù)額,取消或降低貧困人口的住院起付線。 使大病患者能住得起院、吃得起藥,使生產(chǎn)能力得到有效恢復(fù)與保護(hù),從而跳出因病致(返)貧的惡性循環(huán)。

3. 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障

對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)以外的非基本醫(yī)療服務(wù),可以通過鼓勵(lì)農(nóng)民自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式,推動(dòng)社會(huì)成員之間的互保。 目前,國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)主要有獨(dú)立開展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、承辦政策性農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與三種模式。 《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》提出,必須制定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件,規(guī)范大病保險(xiǎn)招投標(biāo)與合同管理,建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法,提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平,引導(dǎo)和鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)。

在多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系中,政府、市場及社會(huì)三種供給主體的覆蓋人群不同,實(shí)行功能互補(bǔ)銜接,縱向積累與橫向互濟(jì)結(jié)合,共同構(gòu)成一個(gè)多元整合型的農(nóng)村醫(yī)療供給體系,有效解決廣大農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生保障問題。

(四)覆蓋范圍：關(guān)注以農(nóng)民工為主體的流動(dòng)人群的參保補(bǔ)償方案

改革開放后,以農(nóng)民工為主體的流動(dòng)人群醫(yī)療保障問題邊緣化傾向明顯。 截至2018 年底,全國農(nóng)民工總量已達(dá)2.88 億,外出農(nóng)民工達(dá)到1.73 億[35]。 在全國出臺(tái)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合文件中,大多數(shù)只將參保人群原則性表述為“包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員”,僅有廣東、廣西、甘肅及新疆等12 省份做出明確規(guī)定。

因此,必須盡快出臺(tái)以農(nóng)民工為主體的流動(dòng)人群的參保補(bǔ)償方案細(xì)則,提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 針對(duì)農(nóng)民工群體的不同特點(diǎn)需求,采取分層分類保障的方法：對(duì)于長期在城鎮(zhèn)工作居住、事實(shí)上已經(jīng)城鎮(zhèn)化的農(nóng)民工,在變更戶籍為市民身份的基礎(chǔ)上,通過擴(kuò)大制度覆蓋面,將其逐步納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 對(duì)于城鄉(xiāng)“雙棲”型的農(nóng)民工,應(yīng)在尊重其參合意愿的基礎(chǔ)上,將其逐步納入農(nóng)村醫(yī)保制度體系。 對(duì)于低收入農(nóng)民工,降低準(zhǔn)入門檻,允許其繳納部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),享受相應(yīng)比例的統(tǒng)籌基金支付待遇。

籌資參保層面,可通過合理設(shè)定籌資時(shí)間、建立農(nóng)民工自助繳費(fèi)、委托戶籍所在地親朋代繳等方式,建立針對(duì)農(nóng)民工的合理籌資機(jī)制,提高參保率。 可考慮在全國建立針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò),憑借居民身份證給參合農(nóng)民工設(shè)立個(gè)人賬戶,同時(shí)發(fā)放醫(yī)?？?用于繳費(fèi)、報(bào)銷,可在全國各地通用。 補(bǔ)償報(bào)銷層面,優(yōu)化報(bào)銷流程,方便外出務(wù)工農(nóng)民受益于農(nóng)村醫(yī)保制度。 可通過返鄉(xiāng)農(nóng)民工自己辦理、郵寄或網(wǎng)上申報(bào)辦理、委托親友辦理報(bào)銷事宜。 對(duì)于流動(dòng)性高、勞動(dòng)關(guān)系不穩(wěn)定的參合農(nóng)民工,政府和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)放寬報(bào)銷的時(shí)間限制,簡化報(bào)銷程序,提高異地報(bào)銷比例[41]。 由于異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算涉及包括患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輸出地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及輸入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等在內(nèi)的多個(gè)主體,應(yīng)建立相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)信息對(duì)接及互信委托機(jī)制,充分利用網(wǎng)絡(luò)資源,互通信息、嚴(yán)格審核,加強(qiáng)異地就醫(yī)管理,為農(nóng)民工異地就醫(yī)及報(bào)銷提供方便。 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與觀念更新,勢必打破城鄉(xiāng)二元化管理體制,積極探索農(nóng)民工異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算辦法,實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)、異地報(bào)銷一卡通,既解決農(nóng)民工醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可得性問題,又為全國醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化管理奠定基礎(chǔ)。

(五)發(fā)展趨向：逐步實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療一體化的統(tǒng)籌目標(biāo)

公民的健康保障權(quán)是基于社會(huì)契約、國家責(zé)任和公民基本生活需求的一項(xiàng)基本權(quán)利。 作為政府主導(dǎo)建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,基本醫(yī)療保險(xiǎn)更加注重向國民提供基本的醫(yī)療保障,并體現(xiàn)全面性、公平性和福利性。 全民基本醫(yī)療一體化保險(xiǎn)制度既是碎片化制度革新發(fā)展的必然趨勢,也是全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)要求。 根據(jù)十九大報(bào)告對(duì)我國社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)化的新論述,與人民日益增長的健康保障需要不平衡不充分相對(duì)應(yīng)的是,現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度、管理體制和經(jīng)辦公共服務(wù)資源不足、運(yùn)行效率低下等問題疊加。 隨著制度實(shí)施推進(jìn),城鄉(xiāng)二元分割的醫(yī)保格局弊端顯現(xiàn),即居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、各地重復(fù)建設(shè)機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)(“三個(gè)重復(fù)”),不利于體現(xiàn)公平、不利于人力資源的流動(dòng)、不利于制度可持續(xù)發(fā)展(“三個(gè)不利于”)。

鑒于城鄉(xiāng)二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)根深蒂固,城鄉(xiāng)、區(qū)域間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距大的現(xiàn)實(shí),迫切需要改革構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化的基本醫(yī)療保障制度。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化是通過醫(yī)療資源的有效整合和合理配置,使原來相互獨(dú)立的醫(yī)療制度通過逐漸有機(jī)地結(jié)合成為一體化醫(yī)療保障制度。目前,在全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌已基本完成的情況下, 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合必將成為新的重點(diǎn)難點(diǎn)。 當(dāng)然,城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并非意味著“消除差別、完全統(tǒng)一”,而是強(qiáng)調(diào)享有醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)均等和自由選擇,實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的均等化。 理想的實(shí)現(xiàn)路徑是,在對(duì)不同人群分類的基礎(chǔ)上,采取“分項(xiàng)目、分人群、分區(qū)域、分階段”的漸進(jìn)式路徑[8]。

根據(jù)鄭功成教授提出的“三步走”醫(yī)療保障戰(zhàn)略目標(biāo)[42]205,我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展路徑可以分三階段：積極推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同新農(nóng)合的順利并軌(2008—2012 年);整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保(2013—2020 年);建成公平互惠的全國統(tǒng)一健康保險(xiǎn)制度(2021—2049 年)。 為此,要瞄準(zhǔn)全面建成“覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)”的社會(huì)保障體系發(fā)展目標(biāo),在深入融合和改革城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度體系的基礎(chǔ)上,在基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦服務(wù)、參?；I資和待遇支付等關(guān)鍵層面,構(gòu)建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度實(shí)施機(jī)制,最終走向一條漸進(jìn)改革發(fā)展的全民一體化醫(yī)保之路,實(shí)現(xiàn)人人公平享有基本醫(yī)療及健康服務(wù)的目標(biāo)。