張燕清，凌觀嬌，劉志隆 （廣東省湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)二科，廣東湛江 524045）

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是常見且危及生命的心血管急癥，在急診救治過程中不僅要早期、充分、持續(xù)地開通堵塞血管，恢復(fù)冠脈血流，還要保證心肌再灌注，挽救瀕臨死亡的心肌細(xì)胞[1-2]。目前急性STEMI首選的治療方法是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)[3]。然而，PCI 實施過程中因為血栓脫落等原因常出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，從而增加了患者并發(fā)癥的發(fā)生率和早期病死率[4]，因此抗凝治療是STEMI的首要治療措施。目前研究表明，冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班在提高心肌微循環(huán)灌注水平、降低慢血流或無復(fù)流發(fā)生率等方面具有顯著效果[5]。因此如何讓替羅非班在PCI過程中發(fā)揮更大的抗凝效果，提高急性STEMI的療效是目前醫(yī)學(xué)研究的熱點。本研究擬通過對比替羅非班兩種不同冠脈給藥方式的療效，以期為急性STEMI的治療提供臨床經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者均簽署知情同意書。選取2017年2月至2018年5月在湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)科診治的100例急性STEMI患者作為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年的“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”[6]。研究對象的年齡為32～68歲，均無感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、終末期腎病、心源性休克和惡性腫瘤等。100例患者隨機分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組和對照組的年齡分別為(58.5±7.3)歲和(56.1±8.6)歲，發(fā)病至介入開始時間分別為(2.0±0.8) h 和(2.1±0.7) h，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的一般情況 (例)

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)給予頓服300 mg阿司匹林片+ 600 mg氯吡格雷片+60 mg阿托伐他汀，PCI術(shù)中均給予50～70 U/kg肝素(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023409)，并采用Diver CE 血栓抽吸導(dǎo)管(Invatec，Brescia，意大利)進(jìn)行血栓抽吸處理，反復(fù)抽吸2～3次。術(shù)后均給予75 mg氯吡格雷(賽諾菲杭州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130083)1次/d、100 mg腸溶阿司匹林(意大利拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078)1次/d、低分子肝素(兆科藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H1098016)皮下注射1次/12 h，療程均是1周。其他按冠心病二級預(yù)防方案治療。

對照組血栓抽吸后，立即通過指引導(dǎo)管在冠狀動脈內(nèi)給予替羅非班10 μg/kg。觀察組血栓抽吸后，通過血栓抽吸導(dǎo)管在病變部位給予替羅非班10 μg/kg。兩組的替羅非班均在3 min內(nèi)注射完畢，同時以0.15 μg/kg·min替羅非班靜脈泵入36 h。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

采用冠狀動脈造影檢測梗死心外膜大血管血流灌注水平(PCI術(shù)后即刻TIMI分級)。采用全自動免疫發(fā)光分析儀、心電圖和超聲心動圖檢測PCI術(shù)后心肌微循環(huán)指標(biāo)(ST段回落程度、磷酸肌酸同工酶峰值及達(dá)到峰值的時間)。隨訪90 d，檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、N-末端B型利鈉肽前體(N-terminal B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP) 的水平，統(tǒng)計術(shù)后90 d內(nèi)心臟不良事件(心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心室纖顫、室上性心動過速)發(fā)生情況和住院期間的出血情況。TIMI分級標(biāo)準(zhǔn)：無灌注為0級；有滲透，但無灌注為1級；部分灌注為2級；完全灌注為3級[7]。ST段回落程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)J點后20 ms計算ST段回落程度和ST段抬高的總和，完全回落為ST段回落＞70%；部分回落為回落30%～70%；無回落為回落＜30%[6]。磷酸肌酸同工酶峰值及達(dá)到峰值時間的檢測方法：入院第1天每2 h抽肘靜脈血檢測1次，入院第2天和第3天每12 h抽肘靜脈血檢測1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

處理數(shù)據(jù)的軟件為SPSS22.0。計數(shù)資料和有序分類資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)后即刻TIMI分級的比較

兩組PCI術(shù)后即刻TIMI分級總體分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組PCI術(shù)后心肌微循環(huán)指標(biāo)的比較

兩組ST段回落程度總體分布明顯不同，觀察組ST段回落程度顯著高于對照組(P＜0.05)，見表3。觀察組磷酸肌酸同工酶峰值明顯低于對照組，達(dá)到峰值時間亦顯著早于對照組(P＜0.01)，見表4。

表2 兩組患者PCI術(shù)后即刻TIMI分級的比較 例(%)

表3 兩組ST段回落程度的比較 例(%)

兩組比較：Hc=4.660，P＜0.05

表4 兩組磷酸肌酸同工酶峰值和達(dá)到峰值時間的比較(±s)

表4 兩組磷酸肌酸同工酶峰值和達(dá)到峰值時間的比較(±s)

與對照組比較：aP＜0.01

組別觀察組對照組n 磷酸肌酸同工酶峰值/(U/L)達(dá)到峰值時間/h 50 50 196.7±16.4 225.1±20.5 a 11.4±0.8 12.2±1.0 a

2.3 兩組隨訪結(jié)果的比較

術(shù)后90 d，觀察組的LVEF明顯高于對照組，而NT-proBNP水平則低于對照組(P＜0.05)，見表5。觀察組術(shù)后90 d內(nèi)不良事件總發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，見表6。

2.4 兩組出血情況的比較

觀察組出現(xiàn)消化道出血1例(2.0%)、皮膚黏膜出血2例(4.0%)、穿刺部位出血或血腫1例(2.0%)，出血總發(fā)生率為8.0%(4例)；對照組消化道出血1例(2.0%)、皮膚黏膜出血1例(2.0%)、穿刺部位出血或血腫3例(6.0%)，出血總發(fā)生率為10.0%(5例)。兩組出血情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

TIMI血流分級是評估PCI術(shù)后梗死心外膜大血管血流灌注的重要指標(biāo)[8]。兩組PCI術(shù)后的TIMI 3級構(gòu)成比分別達(dá)92.0%和90.0%，但TIMI分級總體分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩種方案在開通梗死相關(guān)大動脈方面效果相同而且均療效顯著。分析其機制可能與替羅非班是特異性較高非肽類血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能有效、快速地抑制血小板交聯(lián)和聚集，具有顯著的抗血栓和抗血小板效果，同時可增加機體釋放大量血清素、血栓素A2等從而保持冠狀動脈遠(yuǎn)端血管的完整性和正常張力有關(guān)[9]。 這與蘇少輝等[10]得出的結(jié)論一致。

開通心外膜梗死相關(guān)大動脈并不代表心肌微循環(huán)灌注改善，目前研究表明，心肌微循環(huán)灌程度與閉塞冠狀動脈斑塊負(fù)荷、內(nèi)斑塊性質(zhì)、血栓負(fù)荷、微血管痙攣、炎癥反應(yīng)、介入操作和微血管栓塞等諸多因素有關(guān)[11]。而心肌微循環(huán)的灌注程度與STEMI患者心功能的改善及預(yù)后關(guān)系密切，如何改善心肌微循環(huán)的灌注是目前心內(nèi)科研究的熱點之一[12]。與對照組相比，觀察組的ST段回落程度明顯高，磷酸肌酸同工酶峰值明顯低，磷酸肌酸同工酶峰值時間明顯早，上述均提示觀察組的心肌微循環(huán)方面改善比對照組明顯。分析原因可能如下：對照組通過指引導(dǎo)管給藥會使部分藥物流至未閉塞冠脈或主動脈內(nèi)，從而影響藥物濃度；觀察組在清除血栓、破裂斑塊等基礎(chǔ)上，通過抽吸導(dǎo)管把替羅非班局部推注在病變位置可使靶血管獲得替羅非班的濃度提高數(shù)百倍，使替羅非班的作用更有效更快，從而抑制遠(yuǎn)段血管微血栓的形成，減少心肌微循環(huán)的堵塞，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和保護(hù)微血管的完整性[13-14]。

LVEF和NT-proBNP水平與心功能關(guān)系密切[15]。與術(shù)前相比，觀察組和對照組的術(shù)后90 d的LVEF均明顯升高，術(shù)后90 d的NT-proBNP水平均明顯降低，提示兩種方案均可明顯改善STEMI患者的心功能，但在術(shù)后90 d時，觀察組的LVEF明顯高于對照組，而NT-proBNP的水平則明顯低于對照組，說明觀察組的預(yù)后明顯好于對照組，分析其機制可能如下：(1)觀察組的心肌微循環(huán)改善比對照組明顯，因此觀察組心肌梗死面積相對較小，恢復(fù)心肌頓抑的效果也相對較好。(2)觀察組推注替羅非班的方式使病變位置的替羅非班濃度更高，而替羅非班濃度越高，抑制sCD40L、iNOS、Hs-CRP和HIF-1α等炎癥因子的效果就明顯，改善病變心肌缺血缺氧的效果也就越明顯[16]。觀察組術(shù)后90 d內(nèi)心臟不良事件總發(fā)生率明顯低于對照組，說明通過血栓抽吸導(dǎo)管在病變部位給予替羅非班能降低心臟不良事件總發(fā)生率，蘇少輝等[10]也有類似的報道。兩組出血總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明通過血栓抽吸導(dǎo)管在病變部位給予替羅非班并不增加出血發(fā)生率。

表5 兩組LVEF和NT-proBNP比較 (±s)

表5 兩組LVEF和NT-proBNP比較 (±s)

與對照組比較： a P＜0.05；與入院當(dāng)天比較： b P＜0.05，cP＜0.01

組別 n LVEF/% NT-proBNP/(ng/L)術(shù)后90 d術(shù)后90 d觀察組 50對照組 50入院當(dāng)天50.4±10.5 49.2±9.6 58.8±11.6ac 312.6±195.3ac 54.0±10.4b入院當(dāng)天1 532.5±268.7 1 467.3±312.1409.2±206.8c

表6 兩組術(shù)后90 d內(nèi)心臟不良事件的比較 例(%)

綜上所述，在PCI中通過血栓抽吸導(dǎo)管在病變部位給予替羅非班可提高STEMI患者的心肌微循環(huán)灌注和術(shù)后心功能，降低心臟不良事件的發(fā)生率，同時不會增加出血的概率。