李莎莎，陳 艷，曲建慧，譚 林，王金玲，孫艷玲，楊永平

慢性乙型肝炎患者常合并不同程度的肝纖維化，并可進(jìn)展至肝硬化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間?？笻BV治療可延緩肝纖維化進(jìn)展，但逆轉(zhuǎn)肝纖維化療效尚不明確。本研究應(yīng)用抗病毒聯(lián)合中醫(yī)藥對(duì)64例乙型肝炎肝纖維化患者進(jìn)行治療，以進(jìn)一步明確恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝纖維化的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年4月—2016年3月在阜陽市第二人民醫(yī)院就診治療的64例慢性乙型肝炎肝纖維化患者作為研究對(duì)象。所有患者診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)本研究在《中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心》（www.chictr.org.cn）注冊(cè)，并通過了中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心和阜陽市第二人民醫(yī)院的倫理論證。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～65歲，性別不限；②符合慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；③肝組織活檢肝纖維化分期 F≥3分（Ishak評(píng)分），HBV DNA≥104copies/ml ；④未曾服用過抗HBV藥物或曾經(jīng)服用過核苷類抗病毒藥物（但近1年內(nèi)未服用），既往對(duì)恩替卡韋未產(chǎn)生過耐藥（停藥原因?yàn)榉轻t(yī)囑停藥，停藥后肝功能穩(wěn)定）；⑤6個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用抗肝纖維化藥物治療；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝組織活檢肝纖維化分期 F＜3分（Ishak評(píng)分）；②合并其他慢性重型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等嚴(yán)重或終末期肝病者；③伴有不可控制的心、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝及胃腸道嚴(yán)重原發(fā)病者或精神病患者；④孕婦或哺乳期婦女患者；⑤過敏體質(zhì)或?qū)λ盟幬镞^敏患者；⑥不能按規(guī)定服藥，依從性差，資料不全影響療效和安全性判斷者；⑦合并感染其他病毒性肝病者。

1.2 分組及治療方案 所有入組患者均由中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心第三方工作人員應(yīng)用SAS軟件進(jìn)行分組，按照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的原則分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組37例，男23例，女14例，平均年齡（40.7±8.5）歲；治療組27例，男19例，女 8 例，平均年齡（42.89±7.9）歲。對(duì)照組服用恩替卡韋膠囊（0.5 mg/片，福建廣生堂藥業(yè)）口服，1片/次，1次/d，聯(lián)合安慰劑（0.5 g/片，內(nèi)蒙古福瑞制藥，其主要成分為淀粉和糊精等）口服，4片/次，3次/d。治療組服用恩替卡韋膠囊聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片（0.5 g/片，內(nèi)蒙古福瑞制藥）。2組患者的藥品外包裝、藥片外觀、重量及服藥方法、劑量均一致。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測 治療期間每12周進(jìn)行ALT、AST、TBIL檢測，每24周進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、AFP、HBV DNA檢查。其中，PLT檢測應(yīng)用日本希森美康CA-7000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，ALT、AST、TBIL檢測應(yīng)用日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀，HBV DNA檢測應(yīng)用PCR熒光定量檢測方法（診斷試劑為廣州達(dá)安基因公司提供，檢測下限值為500 copies/ml）。

1.4 肝臟硬度檢測 利用瞬時(shí)成像（transient elastography, TE）技術(shù)測量肝臟硬度（liver stiffness measurement, LSM）（法國Echosens公司，F(xiàn)ibroscan 502儀器）。具體方法為：患者晨起空腹，平臥位，選取右側(cè)腋前線至腋后線第7～8或8～9肋間為檢測點(diǎn)，連續(xù)進(jìn)行10次LSM的檢測，取其中位數(shù)為最終結(jié)果，要求檢測成功率在60%以上，并且四分位數(shù)間距/中位數(shù)（IQR/M）≤0.3。所有入組患者治療觀察期間的LSM測定均由同一位具有操作資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行。

1.5 肝纖維化評(píng)分 入組患者簽署知情同意書后在超聲引導(dǎo)下行肝穿刺活檢術(shù)，要求獲得的肝組織長度在1～2 cm，由10%甲醛固定后統(tǒng)一送至中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心病理科進(jìn)行包塊、切片、HE和Masson染色，交由同一位病理科醫(yī)生進(jìn)行診斷并根據(jù)Ishak評(píng)分法對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。

1.6 療效判斷 治療72周后，肝纖維化評(píng)分較治療前下降1分及以上者視為有效，肝纖維化評(píng)分增加或無下降者視為無效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，LSM值采用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示；肝功能指標(biāo)組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，HBV DNA組間比較采用方差分析，LSM組內(nèi)比較采用自身配對(duì)秩檢驗(yàn)，2組下降差值比較用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，肝纖維化評(píng)分組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況變化 研究共入選66例患者，2例因肝纖維化評(píng)分較低未達(dá)入組標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際入組64例。其中，對(duì)照組1例患者因在治療72周時(shí)出現(xiàn)肝癌脫落，另外1例及治療組3例患者因失聯(lián)或拒絕治療在72周時(shí)行肝穿檢查脫落。故實(shí)際完成研究患者共59例，對(duì)照組35例，治療組24例。

2.2 治療前、后生化指標(biāo)和HBV DNA的變化 治療前，2組患者ALT、AST、TBIL及HBV DNA水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療72周后，2組患者上述指標(biāo)均較治療前明顯下降（P均＜0.05）。對(duì)照組HBV DNA低于檢測下限者為33例（94.3%），治療組為22例（91.7%）。2組患者組間相比，以上各指標(biāo)變化幅度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

2.3 治療前、后LSM的變化 治療72周后，2組患者LSM較治療前明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），且治療組下降幅度大于觀察組（P＜0.05）。見表2。

2.4 2組患者療效比較 對(duì)照組有效16例，無效19例，有效率45.8%，具體為：纖維化評(píng)分下降3分2例，下降2分8例，下降1分16例，最多下降3分；纖維化評(píng)分上升2分2例，上升1分1例，余下16例評(píng)分未出現(xiàn)變化。治療組有效16例，無效8例，有效率66.7%，具體為：纖維化評(píng)分下降3分2例，下降2分7例，下降1分7例，最多下降3分；纖維化評(píng)分上升2分1例，上升1分1例，余下6例評(píng)分未出現(xiàn)變化。治療組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.914，P=0.046）。見表3。

3 討 論

肝纖維化的形成是由于肝細(xì)胞中膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)的沉積與降解失衡導(dǎo)致[2]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為肝纖維化發(fā)病的主要原因?yàn)楦窝撞《靖腥井a(chǎn)生的慢性炎癥、轉(zhuǎn)化生長因子-β、肝臟凋亡小體及氧化應(yīng)激等引起肝星狀細(xì)胞活化，從而導(dǎo)致肝纖維化[3-5]。HBV感染是導(dǎo)致發(fā)生以上情況的重要原因，因此，對(duì)于乙型肝炎引起的肝纖維化的治療包括抗HBV和抗肝纖維化2個(gè)方面，基于此種情況，本研究應(yīng)用抗HBV聯(lián)合抗肝纖維化治療。

表1 2 組患者治療前、后的生化指標(biāo)變化Table 1 Changes of biochemical indexes before and after treatment in 2 groups

表2 2組患者治療期間LSM的變化（kPa）Table 2 Changes of LSM during treatment in 2 groups(kPa)

表3 2 組治療前、后不同程度肝纖維化患者頻數(shù)分布[例（%）]Table 3 Frequency distribution of liver fibrosis in different degree before and after treatment in 2 groups[case(%)]

本研究以59例慢性乙型肝炎肝纖維化患者為研究對(duì)象，觀察2組患者治療前、后的肝功能和肝臟纖維化程度的變化。結(jié)果顯示，在改善肝功能和控制HBV復(fù)制方面，2組患者療效相當(dāng)，無顯著性差異，但在逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化程度方面，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

肝纖維化程度的評(píng)估方法包括無創(chuàng)肝纖維化檢查和肝穿刺病理檢查，其中，肝穿刺病理檢查目前仍被認(rèn)為是肝臟組織檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確的反應(yīng)肝臟組織病變的程度。無創(chuàng)肝纖維化檢測包括血清學(xué)檢查，APRI評(píng)分和FIB-4評(píng)分和TE檢測等多種檢測方法[6]。因血清學(xué)檢查對(duì)于肝纖維化程度的評(píng)估具有局限性[7]，而Fibroscan檢查對(duì)于肝纖維化程度的評(píng)估具有較高的敏感性和特異性[8]，與肝穿刺病理分期具有良好的相關(guān)性[9]，可客觀反映患者的肝纖維化病變程度。因此，本研究應(yīng)用TE和肝穿刺活檢病理檢查2種方法對(duì)患者治療前、后進(jìn)行肝纖維化程度的評(píng)估。

恩替卡韋是目前抗HBV治療的一線用藥，具有強(qiáng)效、低耐藥屏障的特點(diǎn)[10]。國內(nèi)外的多項(xiàng)研究均已證實(shí)，乙型肝炎肝纖維化患者應(yīng)用恩替卡韋可有效的抑制HBV的復(fù)制，減輕肝臟的炎癥反應(yīng)，同時(shí)具有抗肝纖維化的作用[11-12]。復(fù)方鱉甲軟肝片的主要成份有鱉甲、冬蟲夏草、黃芪、黨參、當(dāng)歸、赤芍、三七等11味中草藥組方，具有軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀的功效，臨床具有抗肝纖維化的療效[9]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過72周的治療，治療組和對(duì)照組患者治療后的LSM和肝纖維化病理評(píng)分均較治療前降低，表明應(yīng)用恩替卡韋治療可降低患者的肝纖維化程度。但2種治療方法對(duì)于改善肝纖維化的有效率具有差別，治療組的有效率達(dá)到66.7%，安慰劑對(duì)照組僅為45.8%，2者療效進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)治療組的LSM和纖維化評(píng)分均較對(duì)照組下降更為明顯，表明恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片可顯著提高抗肝纖維化治療的療效。

既往大量研究表明，2者聯(lián)合應(yīng)用具有良好的抗HBV和抗肝纖維化效果，但多數(shù)研究觀察時(shí)間較短，多為48周，還有一些研究缺乏肝穿刺病理評(píng)分[13-16]，本研究將患者觀察時(shí)間延長至72周，同時(shí)在治療的基線期和72周分別進(jìn)行肝穿刺病理檢查，可更好的反映長期抗病毒、抗纖維化治療的療效。本研究顯示2者聯(lián)合治療72周的HBV DNA陰轉(zhuǎn)率達(dá)到91.7%，抗肝纖維化的有效率達(dá)到66.7%，高于吳剛等[16]研究的治療48周有效率60%的研究結(jié)果，可能與本研究延長了治療時(shí)間有關(guān)。楊年歡等[17]對(duì)197例慢性乙型肝炎肝纖維化患者應(yīng)用該治療方法，發(fā)現(xiàn)隨著治療時(shí)間的延長，肝纖維化的逆轉(zhuǎn)率逐步提高，應(yīng)用2者聯(lián)合治療肝纖維化取得明顯療效的時(shí)間為72周。結(jié)合本研究結(jié)果，對(duì)于應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片治療慢性乙肝肝纖維化患者的療程推薦為72周。

通過本研究，可以發(fā)現(xiàn)恩替卡韋聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片對(duì)于慢性乙型肝炎肝纖維化患者具有良好的抗HBV和抗肝纖維化效果，臨床治療安全性高，無明顯不良反應(yīng)，并且隨著治療時(shí)間的延長可提高抗肝纖維化的療效，值得臨床推廣。