李春生，陳順賢，李偉強(qiáng)，翁天才，紀(jì)木強(qiáng)，朱春城，梁泳聰，鄭 泓

(佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

脛腓骨骨折是創(chuàng)傷骨科臨床常見骨折類型，常因高能量損傷引起，而嚴(yán)重的開放性脛腓骨骨折，則常因直接暴力引起，軟組織受損嚴(yán)重，常伴隨著創(chuàng)面感染、骨折不愈合甚至是骨髓炎等并發(fā)癥，為臨床治療帶來一定困難。隨著中醫(yī)藥研究不斷深入，臨床使用中西醫(yī)結(jié)合治療骨科疾病日益增多，并且獲得了較好的療效。2016年8月—2018年8月，筆者采用脈沖沖洗配合術(shù)后服用骨八方顆粒治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院2016年8月—2018年8月收治的GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為骨八方組和對照組，對照組30例在清創(chuàng)時采用脈沖沖洗治療Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折，骨八方組30例在對照組治療基礎(chǔ)上術(shù)后加服骨八方顆粒。對照組中男性19例，女性11例；年齡21～64歲，平均年齡40.5歲；致傷原因包括交通傷16例，切割傷10例，碾壓傷3例，高處墜落傷1例，Gustilo ⅢA型17例，GustiloⅢ B型9例，GustiloⅢ C型4例。骨八方組中，男性17例，女性13例；年齡25～65歲，平均年齡41.6歲；致傷原因包括交通傷14例，切割傷11例，碾壓傷4例，高處墜落傷1例，Gustilo ⅢA型19例，Gustilo ⅢB型8例，Gustilo ⅢC型3例。兩組患者的年齡、性別、致傷原因及Gustilo分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

表2 兩組患者軟組織損傷Gustilo分型比較 (n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》：①明確外傷史；②有通向骨折端的開放性傷口；③小腿疼痛，腫脹明顯，活動患肢時有骨擦感；④X線或CT三維重建明確診斷；⑤符合脛腓骨開放性骨折的Gustilo分型Ⅲ型骨折患者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，辨證為瘀熱證，其中主癥為局部腫痛、刺痛、痛有定處、出現(xiàn)青紫瘀血斑、局部膚溫及體溫升高、活動受限；次癥有口渴、尿赤、舌質(zhì)紅紫、紫暗或有瘀斑、苔脈呈苔薄黃或黃、脈弦澀或弦數(shù)。具備2項(xiàng)主癥或具備1項(xiàng)主癥及任一項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈可作出診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有急診手術(shù)指征，需行手術(shù)治療(清創(chuàng)縫合+骨折復(fù)位克氏針有限內(nèi)固定+支架外固定術(shù))，如軟組織缺損加用VSD負(fù)壓吸引術(shù)，患者愿意接受手術(shù)治療；③患者愿意接受中藥治療；④依從性好，能按規(guī)定的治療方案接受治療及隨訪；⑤清創(chuàng)時間不超過傷后6 h；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①骨腫瘤、骨結(jié)核及其他可能影響炎癥因子疾??；②合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病及精神疾病者，無法接受急診手術(shù)者；③孕婦及哺乳期婦女；④病理性骨折及伴有其他部位骨折者。

1.5 方法

骨八方顆粒(佛山市中醫(yī)院協(xié)定處方)：由生地30 g、梔子12 g、赤芍15 g、桃仁12 g、木通15 g、荊芥12 g(后下)、三七12 g(先煎)、紅花12 g、防風(fēng)10 g、元胡12 g、丹參20 g組成。

1.5.1 術(shù)前處理 所有就診患者在入院后即行急診手術(shù)治療，術(shù)前30 min經(jīng)皮試后予頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注預(yù)防感染，對于嚴(yán)重?fù)p傷及創(chuàng)面較大污染較嚴(yán)重的患者，加用依替米星或甲硝唑。

1.5.2 術(shù)中處理 對照組：采用腰麻或全麻，麻醉顯效后予無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面周圍皮膚，對小腿部創(chuàng)面仔細(xì)洗刷、消毒，去除污染物，徹底清創(chuàng)。常規(guī)消毒鋪巾后予脈沖充分沖洗傷口，探查血管、神經(jīng)和肌肉損傷情況。術(shù)中徹底清除壞死及失活的組織及異物，必要時采取擴(kuò)創(chuàng)后清創(chuàng)處理，合并神經(jīng)血管損傷的予以修復(fù)重建，污染程度輕、血供豐富的、軟組織條件允許時，予一期縫合傷口。污染重的傷口、已發(fā)生感染的傷口采用VSD敷料覆蓋，骨折均采用外固定支架臨時固定，二期手術(shù)植皮或皮瓣處理并根據(jù)情況更改為內(nèi)固定。術(shù)中取細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)術(shù)后抗生素使用。骨八方組：在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后第一天加服骨八方顆粒，每日1劑，水沖服，連續(xù)服用2周。治療組及對照組均由同一水平的醫(yī)療團(tuán)隊進(jìn)行治療，采取統(tǒng)一的手術(shù)方式。

1.5.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)術(shù)中傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果指導(dǎo)術(shù)后抗生素用藥至術(shù)后1周，術(shù)后每周取傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌藥敏及培養(yǎng)評估感染情況并指導(dǎo)抗生素使用。術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者行床上肌肉靜力收縮鍛煉及床上被動活動，術(shù)后1周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動活動，所有患者二期手術(shù)植皮或皮瓣處理并根據(jù)情況更改為內(nèi)固定或仍使用外固定治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 炎癥指標(biāo) 對比兩組患者術(shù)前，術(shù)后第1天、第3天、第7天早上7時空腹血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)的濃度。

1.6.2 感染發(fā)生率 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]中關(guān)于外科感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有小腿骨折及手術(shù)病史；②傷口局部可伴有紅、腫、熱、痛及發(fā)熱等全身反應(yīng)；③有膿性分泌物滲出，CRP、血沉、白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)可正?；蛏撸虎躕線提示骨折端骨皮質(zhì)不連續(xù)，局部骨質(zhì)疏松，尚未出現(xiàn)明顯骨膜增生硬化；⑤病原學(xué)診斷：傷口分泌物或傷口深部穿刺液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)呈陽性。符合上述1、4、5項(xiàng)加剩余2項(xiàng)中任一項(xiàng)者即可診斷為骨折術(shù)后感染。根據(jù)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者感染發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS21．0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TNF-α比較

兩組患者術(shù)前TNF-α比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天，兩組患者TNF-α明顯升高，之后逐漸下降，兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第3天TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第7天骨八方組TNF-α明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天對照組315.47±72.48384.78±74.56370.63±76.36361.72±74.28骨八方組314.32±71.93383.64±73.81342.11±75.47320.61±73.77t0.061 70.059 51.455 02.150 9P0.950.950.150.04

2.2 兩組患者IL-6比較

兩組患者術(shù)前IL-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天，兩組患者IL-6明顯升高，之后逐漸下降，兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第3天IL-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第7天骨八方組IL-6明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天對照組5.24±1.076.73±0.966.04±1.115.77±1.08骨八方組5.16±1.146.79±1.015.76±1.065.21±1.02t0.280 30.235 80.999 22.064 7P0.780.810.320.04

2.3 兩組患者ESR比較

兩組患者術(shù)前ESR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天，兩組患者ESR明顯升高，并在之后逐漸下降，兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第3天ESR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第7天骨八方組ESR明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天對照組14.06±6.5737.74±6.4525.64±6.4719.60±6.78骨八方組14.37±6.2638.16±6.9823.45±6.8515.04±6.31at0.187 10.242 11.273 02.696 6P0.850.810.210.01

2.4 兩組患者CRP比較

兩組患者術(shù)前CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第1天，兩組患者CRP明顯升高，并在之后逐漸下降，兩組患者術(shù)后第1天CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第3天和第7天骨八方組CRP明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

組別術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天對照組9.18±3.9334.68±6.5820.13±4.7515.71±4.95骨八方組9.31±3.7235.74±5.9017.40±5.0210.72±4.67t0.131 60.656 92.163 64.016 2P0.900.510.030.00

2.5 兩組患者感染情況比較

骨八方組30例患者，22例采用一期閉合創(chuàng)面，其中1例出現(xiàn)創(chuàng)面感染流膿，予細(xì)菌培養(yǎng)后延長抗生素使用時間，并行膠片引流，傷口清潔換藥后傷口愈合，其余8例均采用VSD負(fù)壓吸引后二期閉合創(chuàng)面，均未出現(xiàn)傷口感染。對照組中30例患者中20例一期閉合創(chuàng)面，其中6例出現(xiàn)傷口紅腫滲出膿性分泌物，予細(xì)菌培養(yǎng)后延長抗生素使用時間，并行膠片引流，傷口清潔換藥后傷口愈合，對照組中10例患者行VSD負(fù)壓吸引術(shù)，1例患者更換VSD時培養(yǎng)出金葡菌，予擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引術(shù)后植皮，傷口愈合，1例肌肉壞死，予3次清創(chuàng)VSD負(fù)壓吸引術(shù)后行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移植后傷口愈合。其中對照組中術(shù)后出現(xiàn)8例感染，而骨八方組中僅出現(xiàn)1例術(shù)后感染，骨八方組感染率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(26.7 % VS 3.3 %，χ2=4.7059，P=0.03<0.05)。

3 討論

開放性脛腓骨骨折由于軟組織條件較差，往往存在較高的感染風(fēng)險。大多數(shù)患者就診時除了有局部受損部位的腫痛、刺痛、青紫瘀血斑，常還伴隨著局部膚溫及體溫升高、口渴、尿赤、舌質(zhì)紅紫、紫暗或有瘀斑、苔黃、脈弦澀或弦數(shù)。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)辨證，常為瘀熱證。周仲瑛[2]認(rèn)為瘀熱證是由外感或內(nèi)傷等原因?qū)е碌臒崤c血結(jié)，從而形成血熱與血癖并重的臨床表現(xiàn)，治宜涼血與活血并用，故臨床治療多采用涼血化瘀法治療。本研究中所采用的骨八方由生地、梔子、赤芍、桃仁、木通、荊芥、三七、紅花、防風(fēng)、元胡、丹參組成，具有涼血化瘀、活血消腫、行氣止痛的功效，主要用于治療創(chuàng)傷早期瘀熱證。方中君藥丹參、生地涼血化瘀，臣以桃仁、紅花、三七、赤芍祛瘀消腫、通絡(luò)止痛，木香、元胡行氣止痛，梔子清熱涼血，導(dǎo)郁熱之邪從小便而出，防風(fēng)、荊芥辛散，使瘀血郁熱得從表解，共奏佐使之功。本研究采用骨八方?jīng)鲅龇ㄖ委燄鰺嵝兔勲韫情_放性骨折，骨八方組患者炎癥指標(biāo)TNF-α、IL-6、ESR在術(shù)后第7天明顯低于對照組，CRP在術(shù)后第3天和第7天均低于對照組，說明涼血祛瘀法對于脛腓骨開放性骨折炎癥反應(yīng)具有明顯抑制作用。趙崇智等[3]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用涼血化瘀法能明顯降低上肢骨折患者圍術(shù)期血清TNF-α和IL-6，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。林曉光等[4]采用涼血祛瘀法治療踝部骨折明顯促進(jìn)術(shù)后下肢腫脹消退，降低炎癥反應(yīng)。諸多研究均表明涼血祛瘀法可有效抑制骨折患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。

TNF-α、IL-6是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)重要炎癥因子，而CRP和ESR也是臨床用于反應(yīng)炎癥變化的重要指標(biāo)，通過這些指標(biāo)的變化，可反應(yīng)創(chuàng)傷患者術(shù)后感染和炎癥反應(yīng)的控制情況，評價創(chuàng)傷患者的預(yù)后，以便采取有效的治療方法[5]。TNF-α作為炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)的初始介質(zhì)，能使諸如IL-6、IL-1等炎癥因子形成級聯(lián)促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生[6-7]。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅花中的有效成分紅花黃色素，可產(chǎn)生抗炎作用。對炎癥因子的表達(dá)產(chǎn)生抑制作用，可使炎癥因子如IL6、TNF-α等水平下降[7]。丹參可促進(jìn)骨折愈合過程中的BMP-7、TGF-β及FGF生長因子的表達(dá)，從而促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞分化，并能抑制骨吸收和抑制破骨細(xì)胞分化，從而有利于骨折的愈合[8]。桃仁一方面具有抗凝血、抗血栓形成的作用，另一方面其可降低局部血管通透性，減輕炎性滲出[9]。三七中的有效成分三七總皂苷對急性炎癥引起的毛細(xì)血管通透性升高、炎性滲出和組織水腫以及炎癥后期肉芽組織增生均有抑制作用[10]。赤芍具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、降低血液黏度、抗血栓等作用[11-12]。本研究中，骨八方可明顯抑制開放性脛腓骨骨折患者術(shù)后炎癥因子諸如TNF-α、IL-6、CRP和ESR的表達(dá)，降低圍術(shù)期感染的發(fā)生率。

開放性脛腓骨骨折術(shù)后感染一直是臨床面臨的嚴(yán)峻問題，因感染影響患者的功能恢復(fù)。TNF-α、IL-6、CRP和ESR等炎癥因子的高表達(dá)常預(yù)示較高的感染率[12-14]。本研究中對照組在術(shù)后TNF-α、IL-6均高于骨八方組，骨八方組在術(shù)后第7天時，炎癥因子明顯低于對照組，且住院期間感染發(fā)生率亦明顯低于對照組，說明骨八方能有效降低圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，降低開放性脛腓骨骨折術(shù)后感染發(fā)生率。

綜上所述，針對GustiloⅢ型開放性脛腓骨骨折伴有瘀熱證表現(xiàn)的患者，采用脈沖沖洗配合術(shù)后服用骨八方能有效降低術(shù)后炎癥因子的表達(dá)及術(shù)后感染發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。