谷 欣，劉 敏，桑云華，龍宏杰

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院，廣東 惠州516000)

當(dāng)前腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)的臨床診斷，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。最有價(jià)值的輔助檢查是腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)的測(cè)定，其中膀胱內(nèi)壓測(cè)定被多數(shù)人接受，對(duì)臨床表現(xiàn)不明顯的早期ACS可依據(jù)腹腔內(nèi)高壓證(intra-abdominal hypertension，IAH)確診[1]。臨床表現(xiàn)較重的ACS，無條件測(cè)定或不經(jīng)測(cè)定膀胱內(nèi)壓亦可確診ACS，尤其在軟硬件條件較差的醫(yī)院，不應(yīng)因無膀胱內(nèi)壓數(shù)據(jù)而否定臨床診斷，避免耽誤病情[2,3]。本研究主要通過總結(jié)分析近15年來中醫(yī)藥對(duì)腹腔內(nèi)高壓證的臨床治療文獻(xiàn)，總結(jié)治療規(guī)律，為中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

以“中醫(yī)”“中藥”或“中醫(yī)藥”以及“腹腔內(nèi)高壓證”或“高壓證”作為檢索詞，從中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)中檢索文獻(xiàn)，檢索年限：2003年1月-2018年1月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①原文獻(xiàn)為臨床研究；②發(fā)表在“中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊”或該級(jí)別以上期刊的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)中研究對(duì)象必須是明確診斷為腹腔內(nèi)高壓證，并排除重要臟器器質(zhì)性病變、感染性疾病、代謝性疾病等患者；④研究有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；⑤治療組以中醫(yī)藥為主要治療手段。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①敘述性研究文獻(xiàn)、病例復(fù)習(xí)和回顧性研究；②無對(duì)照的病例觀察；③無對(duì)照的臨床病例分析；④評(píng)論、評(píng)述、綜述及專家經(jīng)驗(yàn)談、醫(yī)家自述等。重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Note Express文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行全文閱讀，做筆記、分析，將符合檢索詞標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)(含有“中醫(yī)”或“中藥”以及“中醫(yī)藥”和“腹腔內(nèi)高壓證”或“高壓證”的文獻(xiàn))導(dǎo)入Note Express文獻(xiàn)管理軟件。剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，分別對(duì)文獻(xiàn)中治療腹腔內(nèi)高壓證情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的文獻(xiàn)分析

通過文獻(xiàn)總結(jié)和分析，通腑飲治療腹腔內(nèi)高壓證使用頻次較高，其次是清胰湯、赤芍煎劑、桃核承氣湯、大承氣湯和清胰陷胸湯等。見表1、圖1。

表1 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的文獻(xiàn)分析

圖1 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的文獻(xiàn)占比

由以上分析可知，運(yùn)用各種承氣湯的文獻(xiàn)占51.82%，超過文獻(xiàn)的一半；其次是針刺治療，占24.63%；排在第三位的是吳茱萸外熱敷神闕穴，占12.75%；芒硝腹部外敷占4.28%；其他6.52%?？梢钥闯鑫墨I(xiàn)資料中采用承氣湯和針刺治療等中醫(yī)藥治療方法的文獻(xiàn)占大多數(shù)。

2.2 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的觀察指標(biāo)

通過文獻(xiàn)分析，觀察指標(biāo)主要有腹內(nèi)壓、CRP、PCT、APACHEⅡ等變化，血清淀粉酶、P-淀粉同工酶、血清CRP、腹內(nèi)壓(IAP)的變化，血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE評(píng)分等。見表2、圖2。

表2 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的觀察指標(biāo)

圖2 不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的觀察指標(biāo)

由以上分析可以看出，不同中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的觀察指標(biāo)依次是腹內(nèi)壓、APACHEⅡ評(píng)分、CRP和PCT等。

3 討論

正常情況下，人體腹腔內(nèi)壓力與大氣壓力相等或略高于大氣壓．任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況都會(huì)增加腹內(nèi)壓[4]。腹內(nèi)壓增高常發(fā)生于創(chuàng)傷后或腹部手術(shù)后，如腹腔感染、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、急性胰腺炎等[5]。腹內(nèi)壓升高達(dá)到一定程度后對(duì)人體器官功能產(chǎn)生不良影響，此時(shí)稱之為腹腔高壓證(IAH)。IAH持續(xù)一段時(shí)間可導(dǎo)致MODS，稱之為腹腔室隔綜合征(ACS)，在臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、通氣障礙、難治性高碳酸血癥、腎功能障礙等。中醫(yī)治療IAH歷史悠久，IAH屬中醫(yī)“痞滿”“腹痛”范疇，此病的發(fā)生發(fā)展與六腑相關(guān)，六腑屬陽，主要功能為“傳化”，水谷從口而入，則胃實(shí)腸虛，下至于腸，則腸實(shí)胃虛，即為實(shí)而不滿，瀉而不藏；人體腹腔以通為用、以降為順，氣機(jī)上逆則為病，故而影響六腑通降者皆是其病因[6,7]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)?！盵8,9]提出對(duì)于脘腹脹滿患者，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)、泄下攻積、通調(diào)六腑，使六腑功能恢復(fù)正常，氣血得以上行下達(dá)，脾胃運(yùn)化水谷條暢，血?dú)庑杏诿}中，津液得以有效循行，使正氣存于內(nèi)，內(nèi)邪不生。瀉下藥以大承氣湯為代表方劑，主治陽明腑實(shí)證，可通降陽明、峻下熱結(jié)[10]。通腑飲是大承氣湯的化裁方劑，其中大黃為君藥，以泄下為主，逐瘀解毒，清熱散結(jié)；芒硝軟堅(jiān)攻積，助君通暢六腑，清除瘀滯；枳實(shí)可治積滯內(nèi)停、痞滿脹痛；厚樸通降氣機(jī)，兩藥助君加強(qiáng)攻下療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，通腑飲可幫助患者理氣行血，具有良好的輔助作用[11]。方中木香理氣行氣，萊菔子消食降氣、化痰止咳，赤芍清熱涼血，桃仁活血祛瘀，丹皮清退虛熱，梔子清熱解毒，諸藥合用，藥性偏寒，可治陽明腑實(shí)之熱，有通里泄下、逐瘀解毒、理氣行氣之效，幫助六腑氣機(jī)通暢，水谷通降自如[12]。

SAP患者在度過急性炎癥反應(yīng)期后的死亡原因多與后期繼發(fā)性胰腺感染和壞死有關(guān)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有80%的死亡同嚴(yán)重的感染有關(guān)。CALDWELL、RICOTTA[9]證實(shí)，IAH可使腸系膜上動(dòng)脈、腸道黏膜、肝臟動(dòng)脈、肝臟的微循環(huán)和門靜脈的血流量均減少。中醫(yī)學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生ACS時(shí)IAP越高腸道的缺血越嚴(yán)重。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在IAP為20 mmHg時(shí)腸系膜和小腸黏膜出現(xiàn)缺血的表現(xiàn)，而在IAP為10 mmHg時(shí)肝動(dòng)脈和門靜脈的血流量就會(huì)發(fā)生減少。嚴(yán)重IAH可造成腸道缺血和不同范圍梗死，并且腸缺血本身可使腸道內(nèi)的細(xì)菌發(fā)生移位，可導(dǎo)致氧自由基等物質(zhì)的增加和釋放加重SAP病情。因此，有許多學(xué)者提出，針對(duì)SAP感染的綜合性預(yù)防和治療是提高SAP治療水平的關(guān)鍵。

臨床上使用氧合指數(shù)反映病人身體的氧合狀況，正常值為400～500 mmHg，如果動(dòng)脈氧氣分壓(arterial oxygen tension，PaO2)明顯下降，提高吸入氧濃度無助于進(jìn)一步提高動(dòng)脈氧氣分壓；氧合指數(shù)小于300 mmHg，表示肺呼吸功能障礙，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及低血氧，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)肺部死腔增加、每分鐘換氣量增加、呼吸功增加，腹腔內(nèi)高壓證后期的纖維增生，造成腹腔內(nèi)高壓證的臨床特征為低血氧、低肺順應(yīng)性及肺動(dòng)脈高壓。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，不論立姿或仰臥，背側(cè)肺血流的灌流比腹側(cè)肺血流高，其血流分布隨姿勢(shì)而改變，影響因素為重力及肺部解剖上的背、腹二側(cè)血管的不對(duì)稱，因此當(dāng)腹腔內(nèi)高壓證的病人在俯臥時(shí)，肺部將有較多的血液量流往通氣較佳的腹側(cè)肺泡，有助于提升血氧量。采取肺保護(hù)策略及俯臥12 h后，再采用高頻呼吸器仰臥12 h；比采用肺保護(hù)策略及俯臥12 h后，改用仰臥方式12 h有較高氧合，表明俯臥可改善氧合指數(shù)。另外，當(dāng)俯臥組采用仰臥再使用高頻呼吸器后仍可持續(xù)改善；在仰臥組無論使用肺保護(hù)策略或高頻呼吸器，皆無法改善氧合指數(shù)。本研究通過文獻(xiàn)總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，通腑飲治療腹腔內(nèi)高壓證使用頻次較高，其次還有清胰湯、赤芍煎劑、桃核承氣湯、大承氣湯和清胰陷胸湯等。因此，在臨床上中醫(yī)藥治療腹腔內(nèi)高壓證的主要辨證依據(jù)為“氣滯濕阻、邪氣瘀滯不散而致病”，治療應(yīng)以泄下攻積、理氣逐瘀為治則。