主動(dòng)脈夾層是臨床最常見(jiàn)致命性主動(dòng)脈疾病之一，流行病學(xué)報(bào)道顯示，世界范圍內(nèi)年發(fā)病率為3/10萬(wàn)。以往學(xué)者研究認(rèn)為，對(duì)于非復(fù)雜性急性B型主動(dòng)脈夾層推薦行藥物保守治療，而對(duì)于合并主動(dòng)脈破裂或多臟器缺血病人則應(yīng)早期手術(shù)治療[1-2]。近年來(lái)體外開(kāi)窗腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular repair，TEVAR)已成為復(fù)雜性急性B型主動(dòng)脈夾層臨床一線(xiàn)治療方案，但其用于非復(fù)雜性急性B型主動(dòng)脈夾層病人能否獲得更佳臨床收益尚存在一定爭(zhēng)議。非復(fù)雜性急性B型主動(dòng)脈夾層病人行腔內(nèi)治療在動(dòng)脈重塑效果方面優(yōu)于藥物保守治療，這為其手術(shù)治療奠定了理論基礎(chǔ)，但國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)比較研究[3-4]。本研究以我院2013年3月—2015年3月收治的復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層和非復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層病人作為研究對(duì)象，均行TEVAR，比較兩組30 d死亡率、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、二次干預(yù)率、動(dòng)脈擴(kuò)張率、假腔消失率，手術(shù)前后最大動(dòng)脈直徑水平及隨訪(fǎng)生存率等，探討TEVAR治療不同類(lèi)型急性B型主動(dòng)脈夾層臨床療效及安全性差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年3月—2015年3月收治的復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層病人37例，設(shè)為復(fù)雜組，將同期非復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層病人48例，設(shè)為非復(fù)雜組。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1兩組臨床資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查等確診急性B型主動(dòng)脈夾層[5]；②發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<2周；③左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口距第1破裂口距離>1.5 cm；④行TEVAR術(shù)治療；⑤病人及家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①行弓上分支動(dòng)脈重建術(shù)；②左鎖骨下動(dòng)脈術(shù)中全部覆蓋；③單純腹主動(dòng)脈夾層；④主動(dòng)脈穿透性潰瘍；⑤結(jié)締組織病及外傷性主動(dòng)脈夾層；⑤凝血功能障礙；⑥妊娠哺乳期女性；⑦臨床資料不全。

1.2 治療方法 入選病人均行全身麻醉及氣管插管，常規(guī)股動(dòng)脈切開(kāi)后置入5 F豬尾導(dǎo)管，造影確認(rèn)送入真腔后再置入加硬導(dǎo)絲；沿導(dǎo)絲將覆膜支架送至降主動(dòng)脈弓下裂口處，再行造影確認(rèn)破口位置，計(jì)算主動(dòng)脈弓直徑，對(duì)于破口近端距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端較近者應(yīng)行椎動(dòng)脈造影，對(duì)于右側(cè)椎動(dòng)脈具有優(yōu)勢(shì)或均衡者應(yīng)盡量一期封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口；覆膜支架直徑選擇需較接近近端破裂口處主動(dòng)脈增加10%左右，人工血管長(zhǎng)度需覆蓋破裂口及附近肋間動(dòng)脈分支(5個(gè)左右)。待覆膜支架達(dá)到主動(dòng)脈錨定區(qū)后，維持收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和心率≤90次/min，釋放支架進(jìn)行破裂口封堵，確認(rèn)破口封閉及無(wú)內(nèi)漏后完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄30 d死亡例數(shù)，計(jì)算百分比；②記錄圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括住院期間(主動(dòng)脈破裂和腎功能不全)和出院隨訪(fǎng)(Ia內(nèi)漏、支架遠(yuǎn)端再發(fā)夾層及逆行性A型夾層)兩部分，計(jì)算百分比；③記錄二次干預(yù)、動(dòng)脈擴(kuò)張及假腔消失例數(shù)，計(jì)算百分比；其中將最大動(dòng)脈直徑水平較術(shù)前增加超過(guò)5 mm判定為動(dòng)脈擴(kuò)張；假腔最大直徑低于2 mm，且CT血管造影(CTA)檢查假腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑顯影判定為假腔消失；④最大動(dòng)脈直徑，分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月對(duì)腹腔干動(dòng)脈起始下緣水平面最大動(dòng)脈直徑長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算平均值；⑤記錄隨訪(fǎng)12個(gè)月生存率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組30 d死亡率比較 復(fù)雜組和非復(fù)雜組30 d死亡率分別為5.41%、2.08%；兩組30 d死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：P均>0.05

2.3 兩組二次干預(yù)率、動(dòng)脈擴(kuò)張率及假腔消失率比較 兩組二次干預(yù)率、動(dòng)脈擴(kuò)張率及假腔消失率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3兩組二次干預(yù)率、動(dòng)脈擴(kuò)張率及假腔消失率比較 例(%)

注：P均>0.05

2.4 兩組手術(shù)前后最大動(dòng)脈直徑比較 復(fù)雜組術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月最大動(dòng)脈直徑均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；且復(fù)雜組術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)最大動(dòng)脈直徑均顯著高于非復(fù)雜組(P<0.05)；非復(fù)雜組手術(shù)前后最大動(dòng)脈直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4兩組手術(shù)前后最大動(dòng)脈直徑比較(±s) mm

與本組術(shù)前比較，1)P<0.05；與非復(fù)雜組同時(shí)間比較，2)P<0.05

2.5 兩組隨訪(fǎng)生存率比較 復(fù)雜組和非復(fù)雜組隨訪(fǎng)生存率分別為91.89%、97.92%；兩組隨訪(fǎng)生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

TEVAR是一種新型微創(chuàng)血管外科技術(shù)，其主要通過(guò)封堵血管主要破裂口，增加真腔供血量及控制假腔血流量而達(dá)到治療的目的[5]。對(duì)于復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層病人，采用TEVAR治療應(yīng)以避免動(dòng)脈破裂，提高臟器灌注水平作為關(guān)鍵原則[6-7]。國(guó)外專(zhuān)家診療共識(shí)認(rèn)為，TEVAR應(yīng)用可有效改善復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層癥狀體征，對(duì)于降低死亡率具有重要意義[8]。本研究中，行TEVAR治療復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層病人均可獲得癥狀明顯緩解，30 d內(nèi)死亡率為5.41%，隨訪(fǎng)生存率達(dá)91.89%，與以往報(bào)道[9-10]基本一致。也有學(xué)者研究認(rèn)為，與開(kāi)放手術(shù)相比，TEVAR盡管可獲得良好早期療效，但中遠(yuǎn)期生存率基本一致，故對(duì)該手術(shù)穩(wěn)定性提出疑問(wèn)[11-12]；但以上報(bào)道為非隨機(jī)對(duì)照研究，故TEVAR手術(shù)療效評(píng)估還需進(jìn)一步更大規(guī)模和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)確證。

非復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層病人臨床癥狀較輕，故行TEVAR治療應(yīng)將實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈重塑作為首要目的[13]。而行TEVAR治療非復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層病人總體生存率與復(fù)雜型相比并無(wú)增加，這為手術(shù)治療提供了理論基礎(chǔ)[14-15]。受手術(shù)器械和操作技術(shù)制約，TEVAR實(shí)施過(guò)程中僅對(duì)第一破裂口進(jìn)行封堵，而血流可經(jīng)遠(yuǎn)端破口進(jìn)入假腔，導(dǎo)致難以消失或血栓化，部分病人甚至出現(xiàn)動(dòng)脈擴(kuò)張[16-17]。國(guó)外學(xué)者研究顯示，主動(dòng)脈夾層病人支架覆蓋部位動(dòng)脈重塑效果更佳，故術(shù)中應(yīng)積極處理遠(yuǎn)端破口，無(wú)法及時(shí)處理者亦應(yīng)給予嚴(yán)密隨訪(fǎng)及彈簧圈栓塞干預(yù)[18-19]；同時(shí)治療過(guò)程中還需保證支架近端錨定長(zhǎng)度足夠，并在遠(yuǎn)端給予限制型裸支架應(yīng)用，以有效降低Ia內(nèi)漏、支架遠(yuǎn)端再發(fā)夾層風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于促進(jìn)動(dòng)脈重塑具有重要意義[20-21]。

已有研究證實(shí)，假腔消失或血栓形成后急性B型主動(dòng)脈夾層病人遠(yuǎn)期生存率顯著提高[22-23]。但本研究結(jié)果顯示，兩組病人動(dòng)脈擴(kuò)張率及假腔消失率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示相較于復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層，TEVAR術(shù)治療非復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層在動(dòng)脈擴(kuò)張和假腔消失方面未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)；但A組術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月最大動(dòng)脈直徑均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；且復(fù)雜組術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)最大動(dòng)脈直徑均顯著高于非復(fù)雜型組(P<0.05)，證實(shí)非復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層病人接受TEVAR術(shù)后動(dòng)脈直徑水平明顯增加；而動(dòng)脈直徑變化較動(dòng)脈擴(kuò)張或假腔消失在評(píng)價(jià)動(dòng)脈重塑效果方面更為敏感[24-25]。但本研究入選樣本量較小，Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤發(fā)生亦可能是導(dǎo)致在動(dòng)脈擴(kuò)張和假腔消失方面兩者無(wú)明顯差異的重要原因。

綜上所述，TEVAR治療不同類(lèi)型急性B型主動(dòng)脈夾層在圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和隨訪(fǎng)生存率方面較為接近，但其用于非復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層病人治療更有助于促進(jìn)動(dòng)脈管腔重塑。但這一結(jié)果仍需進(jìn)一步中遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)證實(shí)，此外為保證TEVAR治療臨床收益最佳，應(yīng)在主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療過(guò)程中遠(yuǎn)端破口進(jìn)行積極處理，降低支架遠(yuǎn)端再發(fā)夾層發(fā)生概率，這對(duì)于延長(zhǎng)病人生存時(shí)間和改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。