楊 靜,趙黎明,謝 陳,鐘建勇,郭貞芳
缺血性腦卒中是大腦局部血液循環(huán)障礙而致的腦細(xì)胞缺血缺氧后導(dǎo)致腦組織局灶性壞死的一種疾病[1],其致殘率、病死率高。數(shù)字減影血管造影、CT、超聲為缺血性腦卒中的常用診斷方法,其能較詳盡地顯示患者腦部的形態(tài)學(xué)信息,但是存在較高的假陽性率與假陰性率[2]。三維對比增強(qiáng)MR血管成像(3D-CE-MRA)可利用增強(qiáng)造影技術(shù)提高診斷效果,但其增強(qiáng)造影可能對患者有一定損傷。三維時(shí)間飛躍法MR血管成像(3D-TOF-MRA)可采用多種方式進(jìn)行圖像后處理,反映血流的方式和速度等信息,對血管管腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述,二者已廣泛用于缺血性腦卒中的診斷。有研究發(fā)現(xiàn)[3-4],中腦導(dǎo)水管不流暢是缺血性腦卒中發(fā)病的重要因素,大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)血管中最易發(fā)生狹窄與閉塞的部位,對二者進(jìn)行早期診斷、及時(shí)干預(yù)是改善缺血性卒中患者預(yù)后的關(guān)鍵。而目前二者對缺血性腦卒中患者中腦導(dǎo)水管流暢性和大腦中動(dòng)脈狹窄的診斷對比研究較少,因此,筆者進(jìn)行了相應(yīng)的研究,以為缺血性腦卒中患者選擇合適的診斷方法提供依據(jù)。
1.1 病例資料 選擇2016年5月~2018年9月筆者診治的缺血性腦卒中患者172例,納入標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)第四屆全國腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病時(shí)間<1 w;為單側(cè)新發(fā)疾??;既往無缺血性腦卒中病史;無檢查禁忌;臨床檢查資料完整;已行3D-TOFMRA與3D-CE-MRA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):無法有效配合檢查者;妊娠、哺乳期婦女;檢查圖像存在嚴(yán)重偽影,影響閱片;顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形者;存在嚴(yán)重心肺功能障礙或其他臟器功能障礙等。其中男 100 例,女 72 例;年齡 27~68(56.20±3.01)歲;合并疾?。焊哐?4例,冠心病3例,糖尿病19例,高血壓 49 例;平均體重指數(shù)(22.48±1.29)kg/m2;平均病程(4.52±1.27)d。
1.2 MRI檢查方法 使用西門子1.5T MRI系統(tǒng),標(biāo)準(zhǔn)8通道頭線圈,梯度切換率為120 T/(m·s),最大梯度場為33 mT/m。以眥耳線為掃描基線,檢查時(shí)要求患者仰臥、頭部兩側(cè)對稱,掃描時(shí)保持體位不動(dòng)。
3D-TOF-MRA:序列為3D擾向梯度回波序列,橫軸位采集容積包括頸內(nèi)動(dòng)脈的末端、大腦前、中、后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈,容積采集以Willis環(huán)為中心。參數(shù)設(shè)置:層厚 2 mm,采集層數(shù) 224,矩陣 256×320,翻轉(zhuǎn)角 20°,采集視野 220×190,重復(fù)時(shí)間 20 ms,回波時(shí)間3.59 ms。
3D-CE-MRA:序列為3D擾向梯度回波序列,冠狀位采集以Willis環(huán)為中心,采集容積包括顱外血管。利用高壓注射器通過肘靜脈將釓噴酸葡胺注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司:國藥準(zhǔn)字H10860001)注入患者體內(nèi),劑量為0.1 mmol/kg,注射速率4.0 ml/s。造影劑注射完畢后,以同樣的速率注射生理鹽水20 ml。參數(shù)設(shè)置:層厚1.2 mm,采集層數(shù)128,矩陣212×320,翻轉(zhuǎn)角 20°,采集視野 240×120,重復(fù)時(shí)間3.03 ms,回波時(shí)間 1.1 ms。
1.3 觀察指標(biāo) 掃描結(jié)束后,傳輸原始數(shù)據(jù)至西門子后處理工作站,由兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像科診斷醫(yī)師采用雙盲法觀察圖像,通過三維旋轉(zhuǎn)、放大至全屏進(jìn)行分析評(píng)價(jià),意見不一致時(shí)協(xié)商決定。(1)中腦導(dǎo)水管的流暢性:根據(jù)中腦導(dǎo)水管圖像進(jìn)行分級(jí),5級(jí):不流暢;4級(jí):可能不流暢;3級(jí):不一定;2級(jí):可能流暢;1級(jí):流暢;(2)大腦中動(dòng)脈狹窄程度:閉塞:遠(yuǎn)端血管無顯影;重度狹窄:局部血管信號(hào)缺失,遠(yuǎn)端血管顯影不完整;中度狹窄:狹窄程度>50%,遠(yuǎn)端血管完全顯影;輕度狹窄:表示狹窄<50%,遠(yuǎn)端血管完全顯影;正常無狹窄。(3)大腦中動(dòng)脈M1(蝶骨段)、M2(島葉段)、M3(島蓋段)段血管成像效果:血管顯影淺輪廓不清為差;血管信號(hào)較強(qiáng),輪廓基本清晰且有少量偽影,但不影響診斷結(jié)果為良;血管信號(hào)強(qiáng)度好,輪廓清晰且無偽影為優(yōu)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.00統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示,采用秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。
2.1 中腦導(dǎo)水管的流暢性 3D-TOF-MRA與3DCE-MRA對患者中腦導(dǎo)水管流暢性評(píng)定效果比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1),多數(shù)為可能不流暢與可能流暢。
2.2 大腦中動(dòng)脈狹窄程度 在172例中,3D-CEMRA診斷大腦中動(dòng)脈閉塞22例,重度狹窄18例,中度狹窄20例,輕度狹窄26例,無狹窄86例;3DTOF-MRA診斷大腦中動(dòng)脈閉塞28例,重度狹窄22例,中度狹窄20例,輕度狹窄25例,無狹窄77例,兩組比較無顯著差異(P>0.05,表2)。
2.3 大腦中動(dòng)脈M1、M2、M3段血管成像效果兩種方法對大腦中動(dòng)脈M1段成像效果比較無顯著差異(P>0.05),但 3D-CE-MRA對 M2段、M3段血管成像優(yōu)者比例明顯高于3D-TOF-MRA(P<0.05,表 3)。
表1 兩種方法對中腦導(dǎo)水管流暢性診斷結(jié)果比較(n=172)
表2 兩種方法對大腦中動(dòng)脈狹窄程度診斷結(jié)果比較(n=172)
缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特征,約占腦血管病發(fā)病率的50%左右[5]。MRI具有多參數(shù)成像、無輻射、無創(chuàng)等特點(diǎn),在顯示動(dòng)脈血管方面具有優(yōu)勢。不過正常中腦導(dǎo)水管的直徑不超過3 mm,使得常規(guī)MRI檢查難以進(jìn)行直觀顯示[6]。3D-TOF-MRA與3D-CE-MRA均可用于缺血性卒中的診斷[7],但目前兩種方法對缺血性腦卒中患者中腦導(dǎo)水管流暢性和大腦中動(dòng)脈狹窄的比較研究較少。
本研究顯示,3D-TOF-MRA與3D-CE-MRA對中腦導(dǎo)水管流暢性評(píng)定效果比較無顯著差異(P>0.05),多數(shù)為可能不流暢與可能流暢,表明二者對中腦導(dǎo)水管流暢性的診斷效果相當(dāng)。在172例中,3D-TOF-MRA對大腦中動(dòng)脈診斷為閉塞者28例,重度狹窄者22例,中度狹窄者20例,輕度狹窄者25例,無狹窄者77例,與3D-CE-MRA診斷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩種方法對缺血性腦卒中患者大腦中動(dòng)脈血管狹窄程度的診斷效果也相當(dāng)。
大腦中動(dòng)脈血管可分為M1、M2、M3段,本研究結(jié)果表明(表3),兩種方法對大腦中動(dòng)脈M1段顯示無顯著差異,但3D-CE-MRA檢查對M2段、M3段血管成像優(yōu)者比例明顯高于3D-TOF-MRA檢查,表明 3D-CE-MRA對 M2、M3段血管成像效果優(yōu)于3D-TOF-MRA??赡苁怯捎贛2段起始于大腦中動(dòng)脈的膝部,終止于島葉環(huán)狀溝,中間經(jīng)過島閾,且可圍繞島葉表面,此段血管分支豐富,是大腦中動(dòng)脈分支最多的一個(gè)動(dòng)脈段;而M3段位于大腦中動(dòng)脈的島蓋段,其起始于島葉的環(huán)狀溝,終止于大腦外側(cè)的裂頂端,此段血管充滿了數(shù)量繁多的分支,以上兩段血管均分支較多[8],而3D-TOF-MRA在大腦中動(dòng)脈分支處的信號(hào)均較弱,使得其對大腦中動(dòng)脈M2段及M3段的血管成像效果較3D-CE-MRA差。
表3 兩種方法對大腦中動(dòng)脈成像效果比較(例)
綜上所述,3D-TOF-MRA與3D-CE-MRA均可用于缺血性卒中患者中腦導(dǎo)水管流暢性及大腦中動(dòng)脈狹窄程度的診斷,但3D-CE-MRA對大腦中動(dòng)脈M2及M3段的血管成像效果優(yōu)于3D-TOF-MRA。