蘇嬌 黃娜娜 于婷婷 孫英 唐與曉 陳述林

[摘要] 目的 分析2型糖尿病患者血清25-羥維生素D與視網(wǎng)膜并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。方法 選取2016年6月—2018年1月于該院內(nèi)分泌科病房診斷明確的2型糖尿病患者380例，分為單純糖尿病組（NDR）、非增殖期視網(wǎng)膜病變組（NPDR）和增殖期視網(wǎng)膜病變組（PDR），收集各組患者一般資料（性別、年齡、病程、身高、體重、BMI、血壓、腰臀比等），測量空腹血糖、血脂、腎功、胱抑素C、糖化血紅蛋白、C肽水平、24 h尿白蛋白、尿微量白蛋白、ACR及25-羥血清維生素D等指標(biāo)，通過SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 NDR、NPDR、PDR三組間血清25-羥維生素D水平不同，隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變程度的加重，維生素D水平逐漸降低，維生素D水平與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變程度呈負(fù)相關(guān)，排除年齡、性別等混雜因素的影響后得出，維生素D是2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)因素。結(jié)論 25-羥維生素D對(duì)2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變具有保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病視網(wǎng)膜病變;維生素D;2型糖尿病

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2019）03（a）-0015-04

[Abstract] Objective To analyze the relationship between serum 25-hydroxyvitamin D and recurrence complications in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods A total of 380 patients with type 2 diabetes diagnosed in the endocrinology ward of our hospital from June 2016 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into simple diabetes group（NDR）， non-proliferative retinopathy group （NPDR） and proliferative retinopathy group （PDR）. Collect general data （gender， age， duration， height， weight， BMI， blood pressure， waist-to-hip ratio， etc.） of each group， and measure fasting blood glucose， blood lipids， renal function， cystatin C， glycosylated hemoglobin， C-peptide level， 24 Urinary albumin， urinary albumin， ACR and 25-hydroxy serum vitamin D were statistically analyzed by SPSS 17.0 software. Results Serum 25-hydroxyvitamin D levels were different among NDR， NPDR and PDR groups. As the degree of diabetic retinopathy worsened， vitamin D levels gradually decreased， and vitamin D levels were negatively correlated with the degree of type 2 diabetic retinopathy. After the influence of confounding factors such as gender， vitamin D is a protective factor for type 2 diabetic retinopathy. Conclusion 25-hydroxyvitamin D has a protective effect on type 2 diabetic retinopathy.

[Key words]? Diabetic retinopathy; Vitamin D; Type 2 diabetes

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見也是最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，是當(dāng)今世界20～65歲人群致盲的主要原因[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)年齡、病程、血壓、血脂、血糖水平、使用胰島素以及降糖、降壓、調(diào)脂藥物的應(yīng)用是糖尿病眼部并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)因素[2]。然而大量臨床資料表明，在嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓等代謝指標(biāo)的前提下，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展并無明顯改善。

維生素D是人體內(nèi)調(diào)節(jié)鈣磷水平和骨代謝的關(guān)鍵激素，通過與維生素D受體結(jié)合后發(fā)揮作用。維生素D受體表達(dá)于包括胰腺在內(nèi)的全身各個(gè)組織，胰島β細(xì)胞表面有1-α羥化酶的表達(dá)，這一發(fā)現(xiàn)使維生素D與糖尿病之間的聯(lián)系得到了關(guān)注[3]。一項(xiàng)針對(duì)白種人的橫斷面研究顯示，維生素D缺乏與2型糖尿病獨(dú)立相關(guān)[4]。Song Y等人[5]通過對(duì)21項(xiàng)前瞻性研究資料進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)維生素D水平每升高10 ng/mL，2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低4%。而目前關(guān)于維生素D與糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥關(guān)系的臨床研究較少，該研究旨在通過對(duì)臨床資料的回顧性分析，研究25-羥維生素D與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系。報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院內(nèi)分泌科病房住院的2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)（2013標(biāo)準(zhǔn)）[6];年齡30～75歲;病程5～25年;肝腎功正常、無其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及糖尿病急性并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、肝腎功能不全及特殊類型糖尿病患者;各種感染、惡性腫瘤病史及其他內(nèi)分泌疾患者;妊娠、哺乳期婦女;患有消化系統(tǒng)疾病、各種皮膚病患者;近期補(bǔ)充外源性維生素D及鈣劑者;眼底檢查圖像模糊而不能確診者、合并白內(nèi)障、青光眼影響眼底觀察的其他眼部疾病。

1.2? 研究方法

1.2.1 一般資料的收集和生化指標(biāo)的測定? 測量所有患者血壓、體重、身高、腰圍、臀圍、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index， BMI）及腰臀比（waist to hip ratio， WHR）。所有患者禁食12 h，禁飲8 h，抽取空腹靜脈血，由該院檢驗(yàn)科采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖，免疫凝集法測定糖化血紅蛋白，面積比濁法測定血脂，發(fā)光免疫法測定C肽，以及肝功、腎功、電解質(zhì)、胱抑素C等，根據(jù)CKD-EPI公式[7]計(jì)算腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate， eGFR）。收集所有患者的晨尿及24 h尿液，測量尿微量白蛋白（microalbuminuria， Albu）、尿蛋白肌酐比（albumin-to-creatinine ratio， ACR）及24 h尿白蛋白定量。

1.2.2 25-羥維生素D的測定? 所有患者的血25-羥維生素D水平均采用免疫分層法測定，試劑盒購于廣州菲康生物技術(shù)有限公司。根據(jù)血清25-羥維生素D結(jié)果將患者分為兩組，維生素D正常組（25-（OH）D≥50 nmol/L）和維生素D缺乏組（25-（OH）D<50 nmol/L）[8]。

1.2.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變的檢查 由該院眼科醫(yī)師采用YZ-11D直接眼底鏡檢查眼底，對(duì)于眼底異常的患者進(jìn)一步行散瞳后熒光素眼底造影檢查，采用TopconTRC-50IX眼底血管造影儀及其內(nèi)圖像處理系統(tǒng)IMAGE net進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用2014年我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南[9]：①I期：僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變;②II期：可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲、和（或）棉絮斑;③III期：每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)≥20個(gè)出血點(diǎn)，或者至少2個(gè)象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常;④IV期：出血視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管;⑤V期：出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血;⑥VI期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管。根據(jù)眼底造影結(jié)果及上述標(biāo)準(zhǔn)分為單純糖尿病組（NDR），I-III期為非增殖期視網(wǎng)膜病變組（NPDR），IV-VI期為增殖期視網(wǎng)膜病變組（PDR）。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 各組分組情況

共收集符合納排標(biāo)準(zhǔn)患者380例，其中男女各190例，平均年齡（59.82±11.04）歲，平均病程（10.87±7.31）年。單純糖尿病組（NDR）178例，占46.8%，合并DR者202例，占53.2%，其中NPDR組142例，占37.4%，PDR組60例，占15.8%（表1）。維生素D缺乏組中NDR、NPDR、PDR分別占43%，36%，21%，維生素D正常組中NDR、NPDR、PDR分別占50%，38%，12%，（χ2=5.532，P=0.036， P<0.05）（表2）。

2.2? 各組間一般資料及生化指標(biāo)比較

各組間性別、年齡、血壓、BMI、WHR、糖化血紅蛋白、血脂、血鈣、甲狀旁腺激素、腎功、腎小球?yàn)V過率以及24 h尿蛋白之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與NDR組比，NPDR和PDR組的病程短，空腹血糖高，C肽水平低，25-羥維生素D水平低，尿微量白蛋白和尿蛋白肌酐比高（表3），NPDR組維生素D水平低于NDR組，PDR組低于NPDR組（P=0.019）。

2.3? 糖尿病視網(wǎng)膜病變影響因素

通過Spearman相關(guān)性分析得出，糖尿病視網(wǎng)膜病變程度與糖化血紅蛋白（r=0.103，P=0.05）呈正相關(guān)，與病程（r=-0.162，P=0.002）、C肽水平（r=-0.260，P=0.000）及25-羥維生素D（r=-0.131，P=0.011）與糖尿病視網(wǎng)膜程度呈負(fù)相關(guān)。而25-羥維生素D水平與血糖、血脂、C肽水平均無明顯相關(guān)關(guān)系。

2.4? Logistic回歸分析

以分期為因變量，其他指標(biāo)為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示排除了性別、年齡、BMI、病程、血壓、血糖等混雜因素的干擾，得出25-羥維生素D是糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)因素（表4）。

3? 討論

近年來，關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，DR的發(fā)病是由氧化應(yīng)激、自身免疫、慢性炎癥等多重因素共同參與的過程[10]。該研究發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖化血紅蛋白呈正相關(guān)，與胰島功能呈負(fù)相關(guān)，這與既往研究結(jié)果一致。該研究發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)，這與既往研究結(jié)果相反，可能與該研究納入的病程較短的患者大多未接受系統(tǒng)治療，其血糖控制不佳有關(guān)。同時(shí)該研究通過對(duì)380例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)維生素D與糖尿病視網(wǎng)膜病變呈負(fù)相關(guān)，在排除了性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖等混雜因素的影響后，我們發(fā)現(xiàn)維生素D為糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)因素。既往大量研究表明維生素D具有抑制機(jī)體炎癥及自身免疫反應(yīng)、促進(jìn)胰島素合成及分泌、抑制RAAS系統(tǒng)、減輕胰島素抵抗等多種作用[11-13]，還可以通過促進(jìn)一氧化氮的產(chǎn)生、抑制脂肪細(xì)胞的生成以及減少血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子的產(chǎn)生等發(fā)揮血管保護(hù)作用[14-15]。維生素D缺乏會(huì)破壞胰島素的合成和分泌，同時(shí)維生素D水平降低刺激甲狀旁腺激素水平升高，后者可以加重胰島素抵抗[16-17]。維生素D還可以通過抑制促炎細(xì)胞因子和代謝毒物的產(chǎn)生來減輕視網(wǎng)膜的局部炎癥狀態(tài)[18]。25-羥維生素D對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的保護(hù)作用可能與上述抗氧化、抑制免疫反應(yīng)、改善胰島功能等作用有關(guān)。建議2型糖尿病患者定期監(jiān)測25-羥維生素D水平。

4? 結(jié)論

不同DR組間血清25-羥維生素D水平不同，隨著DR病變的進(jìn)展，血清25-羥維生素水平降低，25-羥維生素D對(duì)DR具有保護(hù)作用，可能與維生素D抗氧化、抑制免疫、改善胰島素抵抗等作用有關(guān)。適當(dāng)補(bǔ)充維生素D可能對(duì)2型糖尿病患者眼底并發(fā)癥具有預(yù)防作用，但仍需大量前瞻性研究及病例對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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