黃巧明

廣東省雷州市人民醫(yī)院，廣東雷州 524200

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種異位妊娠，可分為外生型與內(nèi)生型。內(nèi)生型隨著妊娠進(jìn)展，孕囊向子宮下段的峽部或?qū)m腔發(fā)展，可能發(fā)展為正常妊娠，但陰道出血或妊娠失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高；外生型較為兇險(xiǎn)，孕囊由子宮下段切口瘢痕向外侵入生長(zhǎng)，因而一旦確診應(yīng)及時(shí)予終止妊娠[1-3]。目前臨床上關(guān)于外生型子宮切口瘢痕妊娠的治療尚未形成規(guī)范。本研究中通過(guò)對(duì)我院接收的外生型子宮切口瘢痕妊娠患者資料進(jìn)行總結(jié)分析，探討外生型子宮切口瘢痕妊娠治療的理想術(shù)式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例我院接收的外生型子宮切口瘢痕妊娠患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)顯示宮頸管內(nèi)及宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，妊娠囊明顯凸向膀胱或腹腔，位于子宮峽部前壁手術(shù)瘢痕處；（2）婦檢可觸及子宮前壁下段膨大變軟增粗；（3）術(shù)中瘢痕妊娠部位肌層菲薄，膨隆外凸明顯，表面血管有或無(wú)怒張；（4）患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除存在手術(shù)禁忌證者、難免流產(chǎn)、宮頸妊娠或不全流產(chǎn)者。就診時(shí)間為2014年5月～2018年5月，按隨機(jī)分組法分為對(duì)照組（n=30）與觀察組（n=30）。觀察組年齡24～36歲，平均（32.3±4.5）歲，病灶大?。?.8±1.1）cm，孕次 2～ 5次，平均（3.4±0.2）次，剖宮產(chǎn)1～3次，平均（1.8±0.2）次，停經(jīng)時(shí)間（53.5±6.3）d，距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間（4.5±0.5）年；對(duì)

表1 兩組住院費(fèi)用及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x ± s）

表2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（x ± s）

照組年齡23～35歲，平均（32.5±3.8）歲，病灶大?。?.9±0.8）cm，孕次 1～ 5次，平均（3.2±0.1）次，剖宮產(chǎn)1～3次，平均（1.7±0.3）次，停經(jīng)時(shí)間（53.6±5.3）d，距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間（4.3±0.4）年。兩組瘢痕妊娠患者在年齡、孕次等一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組方法：患者取膀胱截石位，留置尿管，取4個(gè)穿刺孔，位于臍輪上及兩側(cè)腹，將腹腔鏡置入，鏡下探查盆腹腔，對(duì)周?chē)尺B進(jìn)行分離，使子宮下段暴露，將稀釋垂體后葉素（上海第一生化藥業(yè)有限公司，H31022259，規(guī)格：2mL：6單位）6U注射于子宮下段及膀胱宮頸間隙間隙處，在腹腔鏡下將膀胱子宮腹膜反折打開(kāi)，下推膀胱后，將瘢痕妊娠處切開(kāi)，將妊娠組織清除后予以吸出，并對(duì)瘢痕切口及憩室進(jìn)行修剪，之后進(jìn)行膀胱子宮腹膜反折及子宮漿肌層連續(xù)縫合，縫合時(shí)使用1號(hào)薇喬線，查看無(wú)活動(dòng)性出血進(jìn)行盆腔沖洗，術(shù)畢。觀察組方法：患者取頭低足高膀胱截石位，留置尿管，暴露陰道前穹窿，向下?tīng)坷瓕m頸前唇，注射稀釋垂體后葉素6U（上海第一生化藥業(yè)有限公司，H31022259，規(guī)格：2mL：6單位），部位在膀胱宮頸與陰道穹窿間隙處。切開(kāi)陰道前穹窿，分離膀胱宮頸間隙，使妊娠包塊暴露，將瘢痕病灶橫梭形切開(kāi)，將機(jī)化凝血塊及妊娠組織清除，對(duì)切口及憩室進(jìn)行修整，0號(hào)薇喬線連續(xù)鎖邊縫合切口，再對(duì)陰道前穹窿進(jìn)行縫合。術(shù)后兩組均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1～3d內(nèi)復(fù)查血β-HCG，留置尿管24～48h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，血β-HCG降至正常時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估術(shù)后疼痛程度，以0～10分進(jìn)行評(píng)價(jià)，10分為劇烈疼痛，0分為無(wú)痛[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院費(fèi)用及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用及術(shù)中出血量均較對(duì)照組明顯要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間及疼痛評(píng)分均對(duì)照組明顯要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%、10.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指剖宮產(chǎn)瘢痕部位形成一個(gè)妊娠包塊，并向膀胱與腹腔凸出，其發(fā)病機(jī)制可能與受精卵發(fā)育遲緩或運(yùn)行過(guò)快、子宮瘢痕處宮腔內(nèi)膜面愈合不良、子宮內(nèi)膜纖毛亢進(jìn)有關(guān)，患者于病程早期初可表現(xiàn)為腹部疼痛及無(wú)規(guī)則陰道內(nèi)出血。單純的MTX藥物治療，患者β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間長(zhǎng)，且易出現(xiàn)化療的副作用，治療中有發(fā)生漿膜破裂及大規(guī)模出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。而清宮術(shù)處理則易發(fā)生大出血及子宮穿孔等。而介入治療是處理剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的有效手段，但其易發(fā)生各種并發(fā)癥，且要求條件較高，一般不作為首選。目前臨床上對(duì)于外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要采取局部病灶清除術(shù)，效果良好。腹腔鏡下病灶切除是常見(jiàn)的手術(shù)方式，目前大量證據(jù)支持其為一種安全有效的治療方式[6-8]。但其對(duì)醫(yī)院器械設(shè)備、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)均有較高要求，且治療費(fèi)用較高，因而使其應(yīng)用受到一定的限制。

2009年，陰道手術(shù)首次用于CSP患者的治療取得滿意療效后，該術(shù)式受到臨床的廣泛關(guān)注[9]。陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)利用人體天然通道進(jìn)行手術(shù)，避免腹部的瘢痕切口，符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求，減輕機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而有利于術(shù)中機(jī)體的恢復(fù)；同時(shí)術(shù)中肉眼直視下進(jìn)行手術(shù)，能較快找到病灶，徹底將妊娠組織清除，還能切除瘢痕組織，術(shù)中止血充分，能有效減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間；在直視下縫合，能有效避免膀胱與子宮下段間的粘連；治療費(fèi)用低廉，患者痛苦小、恢復(fù)快、患者樂(lè)意接受；避免腹部的瘢痕切口，滿足廣大女性的審美要求，體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷；同時(shí)進(jìn)行子宮修補(bǔ)術(shù)，減少再次切口妊娠的風(fēng)險(xiǎn)；此外，簡(jiǎn)單易行，易于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展[10-12]。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)顯著要少（P＜0.05），提示，陰式剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，分析原因在于患者的盆腔在經(jīng)過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)后常有不同程度的粘連，加大手術(shù)操作難度，不利于組織的分離，同時(shí)術(shù)前氣腹、手術(shù)醫(yī)師能否熟練操作、手術(shù)切口的建立均會(huì)影響術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間；而陰式手術(shù)避開(kāi)膀胱與子宮下段粘連，利用人體天然通道直達(dá)病灶部位，具有微創(chuàng)性，從而使手術(shù)難度降低，縮短手術(shù)時(shí)間；在直視下手術(shù)，避免妊娠物殘留，對(duì)怒張的血管，先縫扎后再手術(shù)，能減少手術(shù)出血量。同時(shí)，本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組住院費(fèi)用較對(duì)照組明顯要低（P＜0.05），提示陰式手術(shù)費(fèi)用相對(duì)低廉，患者更易接受。此外，相比于對(duì)照組，觀察組疼痛度及術(shù)后康復(fù)時(shí)間指標(biāo)，如肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間均明顯要低（P＜0.05），提示陰式手術(shù)有利于術(shù)后康復(fù)，原因可能為該術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小有關(guān)。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較無(wú)明顯差異，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[13-15]，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，可見(jiàn)兩種術(shù)式安全性均較高。

綜上所述，外生型子宮切口瘢痕妊娠采取經(jīng)陰道下段病灶切除術(shù)治療，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，費(fèi)用低廉，能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有推廣價(jià)值。