張恩花

首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院呼吸科，北京 101500

急性嗜酸粒細胞性肺炎（acute eosinophilic pneumonia，AEP）是1989年首先由Alien等[1-2]提出并命名的。臨床上以進展迅速、癥狀重,易誤診為感染性疾病，但早期診斷，規(guī)范治療后預后良好為特征受到臨床醫(yī)師的重視。自本病首次報道后，歐美及日本相繼有報道，但國內報道甚少?，F(xiàn)將本院發(fā)現(xiàn)的1例報道如下，并進行文獻復習總結。

1 臨床資料

患者于入院10d前無明顯誘因出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳大量白黏痰，伴不能平臥，發(fā)熱，體溫最高39℃，無胸痛、心悸，無盜汗、咯血，無尿少。9d前就診當?shù)刂嗅t(yī)院，查血常規(guī)：WBC：12×109/L，N：71.1%，CRP 88mg/L，胸片提示雙側片絮狀模糊陰影（見圖1），8d前行胸部CT（見圖2）示雙肺模糊陰影進展，雙側胸腔積液，患者病情急重，于7d前轉北京某上級醫(yī)院急診就診。就診期間復查血常規(guī)：WBC：8.78×109/L，N：57%，檢查EB病毒核酸檢測（+）、嗜肺軍團菌核酸檢測（+），肺炎衣原體核酸檢測（-）、肺炎支原體核酸檢測（-）、巨細胞病毒核酸檢測（-）、人肺孢子菌核酸檢測（-），床邊胸片提示雙肺片絮狀陰影（見圖3）考慮重癥肺炎，予以頭孢西?。?.0g/次，q8h靜點）抗感染效果不佳，后改用亞胺培南（0.5g/次，q6h靜點）聯(lián)合阿奇霉素（0.5g/次，每日1次靜點），聯(lián)合更昔洛韋（0.25g/次，q12h靜點）抗感染治療?；颊唧w溫逐漸下降，但仍有咳嗽、咳痰，不能平臥，但喘息癥狀較前稍緩解，低熱，體溫降至38℃以下，治療有效，患者家屬表示回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療于后轉到我院急診，查血常規(guī)：WBC：9.16×109/L，N：56.8%，予以莫西沙星抗感染、化痰等對癥治療，為求進一步診治于2015年4月15日收入院。既往病史2012年診斷心肌梗死，平素規(guī)律口服冠心病2級預防用藥等治療。否認高血壓、糖尿病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史。1992年因十二指腸潰瘍出血、穿孔行胃部分切除術。入院查體，T：37.2℃；P：78次/分；R：22次 /分；BP：113/73mm Hg神清，精神弱，端坐位，輕度喘息貌，消瘦體型，口唇發(fā)紺，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，右側明顯。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度水腫。入院前2015年4月 14日，鈉：134mmol/L，鉀：3.38mmol/L，白蛋白：24.6g/L；2015年4月15日心電圖：竇性心律，大致正常；血氣分析，PH：7.51；PCO2：38mm Hg；PO2：47mm Hg；SO287%（未吸氧）；入院時血常規(guī)，WBC：9.16×109/L；N：56.8%，EO：25.4%；完善胸CT檢查2015年4月16日（見圖4）雙肺胸膜下為主滲出陰影，外周明顯，反暈征；痰培養(yǎng)提示正常菌群，痰菌絲孢子陰性，便未見寄生蟲卵，抗核抗體全套陰性，ANCA陰性補體C3↓（0.83g/L），C4（0.07g/L），IgG 19.61g/L，過敏原總 IgE 497.6KU/L，PCT 0.74ng/mL，BNP 431.3pg/mL，血沉 32mm/h，六胺銀染色未找到肺孢子菌包囊，痰抗酸染色陰性。入院后診斷重癥肺炎，繼續(xù)亞胺培南（0.5g/次，q6h靜點）、阿奇霉素（0.5g/次，每日1次靜點）抗感染，效果欠佳，仍有發(fā)熱，體溫在38℃左右。入院后發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中EO：25.4%，明顯升高，復習院前血常規(guī)結果，提示2015年4月7日及2015年4月11日血常規(guī)中EO%分別為12.7%及23.9%。EO%逐漸上升趨勢?；颊呒凹覍倬芙^支氣管鏡灌洗檢查。2015年4月16日外送上級醫(yī)院痰嗜酸粒細胞計數(shù)巨噬細胞31%，淋巴細胞2%，中性粒細胞21%，痰嗜酸粒細胞計數(shù)46%?？紤]急性嗜酸粒細胞性肺炎，予以甲潑尼龍80mg，每日1次，連用3d，體溫于靜點甲潑尼龍第二天降至正常，2015年4月18日復查血常規(guī)EO%14.2%，改為40mg，每日一次，連用3d，2015年4月20日復查血常規(guī)EO%降至正常為1.2%（血常規(guī)對比表1），2015年4月21日及2015年4月24日復查胸片（見圖5）雙肺炎癥較前吸收，繼續(xù)40mg，每日一次，連用7d。2015年4月27日復查胸CT（見圖6）雙側肺部磨玻璃影較前吸收，復查2015年4月29日痰嗜酸粒細胞計數(shù)巨噬細胞57%，淋巴細胞為0，中性粒細胞為41%，痰嗜酸粒細胞計數(shù)為2%?；颊吒臑榭诜姿釢娔崴升埰?，40mg，每日1次，于2015年5月3日出院。（見圖7）2015年6月16日復查胸CT雙肺磨玻璃樣病變基本吸收，囑患者每1周減5mg。隨訪2年復查胸CT（見圖8）患者無復發(fā)，隨訪3年患者無復發(fā)。

圖1 2015-4-7雙下肺模糊陰影

圖2 2015-4-8胸CT：雙肺磨玻璃影，雙側胸腔積液

圖3 2015-4-9床邊胸片：雙肺模糊陰影較前加重

圖4 2015-4-16胸CT：雙側肺部胸膜下為主滲出陰影

圖5 2015-4-21胸片及2015-4-24胸片雙肺炎性病變較前吸收

圖6 2015-4-27胸CT：雙肺滲出影較前吸收

圖7 2015-6-16胸CT:雙肺陰影較前進一步吸收

圖8 2017-6-17胸CT雙肺病變未復發(fā)

表1 患者血常規(guī)變化

表2 患者血氣分析變化

2 文獻復習

急性嗜酸粒細胞性肺炎是一種少見的嗜酸粒細胞性肺疾病。外周血嗜酸粒細胞遲發(fā)性增高是急性嗜酸粒細胞性肺炎的主要特征之一。由于臨床對其認識不足，容易漏診和誤診。急性嗜酸粒細胞性肺炎是嗜酸粒細胞性肺炎中的一種，發(fā)病率為1/1 00 000[3]，文獻報道，患者平均年齡29～30歲[4-6]，但各年齡段均可發(fā)病。性別差異不明顯。病因未明，多發(fā)生于健康人。無哮喘病史，治療后不復發(fā)。有部分個案報道，與某些藥物[7-8]或吸入因素[6，9，10]有關。而香煙煙霧暴露可能與 AEP 的發(fā)生直接相關[11]。AEP一般呈急性發(fā)病，往往引起急性呼吸衰竭，臨床上易被誤診為重癥細菌性肺炎[12]或急性呼吸窘迫綜合征[13]。Allen在1989年提出病程不超過1周。但在Philit等[4]報道的22例AEP患者分析中發(fā)現(xiàn)，患者癥狀7～30d。有學者認為 AEP 診斷標準中的癥狀持續(xù)時間可包括1個月[14-15]。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、噴嗽、呼吸急促，呼吸困難，可迅速進展為危及生命的呼吸衰竭[16]?；颊叨嘤邪l(fā)熱，平均38℃。2/3的患者有胸膜炎樣胸痛，半數(shù)患者肌痛。體格檢查中通?？梢姾粑贝?，80%的患者肺部聽診可聞及爆裂音[17]，所有患者均有低氧血癥。多數(shù)患者癥狀明顯時外周血嗜酸粒細胞正常或降低，但在病后5～30d，可分別出現(xiàn)。病程早期胸片可見網(wǎng)格影、Kerley's B 線和少量胸腔積液，隨之影像學表現(xiàn)為網(wǎng)格影和肺泡浸潤影。胸部CT可表現(xiàn)為彌漫性間質浸潤影、片狀肺泡浸潤影或彌漫性磨玻璃影[18]，外周明顯。文獻報道約50%的患者出現(xiàn)胸腔積液，并在1個月內恢復正常[4-5]。AEP患者的BALF中，嗜酸粒細胞比例明顯升高，文獻報道占25%～63.9%[19-20]。BALF中嗜酸粒細胞大于25%為診斷AEP的可靠依據(jù)。

3 討論

本例患者老年，急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，進行性呼吸困難；血氣分析示I型呼吸衰竭；胸部CT可見雙肺多發(fā)斑片影、外周明顯，反暈征，雙側胸腔積液；經(jīng)多種抗感染治療無效。但該例患者拒絕行支氣管鏡檢查，最后通過痰嗜酸粒細胞計數(shù)來初步診斷，本例患者口服激素治療后，癥狀及影像學表現(xiàn)明顯好轉，隨訪36個月，患者無復發(fā)。符合急性嗜酸粒細胞性肺炎的特點，與文獻報道用BALF嗜酸粒細胞性計數(shù)及肺活檢來診斷不太一致。而良好的治療轉歸是AEP的又一特征，與大多數(shù)文獻一致。該患者起病雖急，但病因隱匿，無吸煙史、無用藥史及其他吸入因素，故給臨床診斷帶來困難，而且易誤診。文獻報道AEP雙側病變較多，該例患者雖為雙側肺部受累，雙側胸腔積液，但患者低蛋白血癥、BNP高，進一步增加了臨床診斷的困難，增加誤診率。臨床工作中，應加強對臨床表現(xiàn)不典型的 AEP 的診斷及鑒別診斷意識。雖文獻報道BALF為診斷主要手段，經(jīng)病理確診的AEP病例并不多見，胸水[21]，及痰中嗜酸粒細胞計數(shù)來診斷也少見。當行支氣管鏡檢查困難或無法行此項檢查時，痰嗜酸粒細胞計數(shù)不失為一種有效的診斷手段。而早期明確診斷，早治療，提高治愈率。

本例患者年齡70歲，較大多數(shù)文獻報道年齡偏大，至今全球報道的病例總結中，AEP在各年齡段均有發(fā)病[4-6，21]，但臨床數(shù)據(jù)多來自于高發(fā)年齡段，即青年人，而老年患者的臨床特征總結甚少。對于發(fā)熱、雙肺病變，除了感染性疾病外，需除外其他疾患可能，對外周血嗜酸粒細胞增高患者，需高度重視，監(jiān)測嗜酸粒細胞變化，盡早做支氣管鏡肺泡灌洗嗜酸粒細胞計數(shù)檢查，盡早發(fā)現(xiàn)此病可能。當患者年齡大，無法行支氣管鏡灌洗檢查時，痰嗜酸粒細胞計數(shù)檢查也是一種診斷急性嗜酸性粒細胞性肺炎的診斷手段，當患者抗感染治療效果差時需重新考慮診斷，完善相關檢查，盡早發(fā)現(xiàn)此病可能。急性嗜酸粒細胞性肺炎是一種少見病，糖皮質激素治療有效，治愈后無復發(fā)，預后良好。