周雪源，聞姬，孔偉，方舟，李艷

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是婦科常見病，也是不孕癥的常見病因。目前EMs引發(fā)不孕的主要機(jī)制尚未明確，而體外受精-胚胎移植（IVFET）成為此類患者助孕的主要措施[1]，其中凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）因其較高的胚胎種植率備受關(guān)注。FET周期中，胚胎質(zhì)量已定，提高成功率的關(guān)鍵因素就是提高子宮內(nèi)膜容受性。而子宮內(nèi)膜容受性降低致使胚胎植入障礙是EMs導(dǎo)致不孕的主要原因之一，因此在FET周期中選擇適合EMs患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案至關(guān)重要。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa） 是目前公認(rèn)的治療EMs最有效的藥物，其在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用也非常廣泛。本文分析了山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科2016—2018年行FET的EMs患者，應(yīng)用長效GnRHa降調(diào)節(jié)后行人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的臨床結(jié)局，以期獲得更合理的FET方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月—2018年1月于本院生殖醫(yī)學(xué)科行FET治療的EMs合并不孕癥的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜40歲；經(jīng)腹腔鏡或剖腹手術(shù)，根據(jù)美國生育協(xié)會(huì)（AFS）修正標(biāo)準(zhǔn)分期確診為EMsⅡ、Ⅲ期；未避孕未孕1年以上；對(duì)本研究知情同意，并簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)移植3次（4個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎）以上；超聲檢查顯示子宮肌層回聲明顯增粗增強(qiáng)或手術(shù)確診為子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）的患者；合并子宮肌瘤、多囊卵巢綜合征、生殖道畸形、輸卵管積水、雙方或一方染色體異常等其他不孕原因的患者；有子宮肌瘤挖除術(shù)或剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮患者；決定接受FET前3個(gè)月內(nèi)接受任何GnRHa制劑治療的患者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的FET患者320例（每例1周期）按內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為2組：長效GnRHa降調(diào)節(jié)后人工周期組（A組，160例）；單純?nèi)斯ぶ芷诮M（B組，160例）。

1.2 方法

1.2.1 臨床分組和胚胎移植 將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。A組：于月經(jīng)周期第2～3天皮下注射3.75 mg GnRHa（達(dá)必佳，F(xiàn)erring，德國），注射后第28天查血激素水平，如果雌二醇（E2）＜183.5 pmol/L，卵泡刺激素（FSH）＜5 IU/L，黃體生成激素（LH）＜5 IU/L，卵泡直徑＜10 mm，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm，達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，給予補(bǔ)佳樂（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，德國）2 mg，3次/d口服，7～10 d后行陰道B超檢查監(jiān)測子宮內(nèi)膜情況，結(jié)合性激素水平適時(shí)調(diào)整劑量。待子宮內(nèi)膜8 mm以上，肌內(nèi)注射黃體酮（浙江仙琚藥業(yè)）60 mg+口服地屈孕酮10 mg，2次/d（達(dá)芙通，雅培）進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。3 d后選擇D3卵裂期胚胎進(jìn)行復(fù)蘇移植。若服用補(bǔ)佳樂超過20 d，內(nèi)膜厚度仍＜8 mm，或內(nèi)膜形態(tài)仍為C型，則停止用藥，取消移植。B組：從月經(jīng)周期第2～3天開始直接給予補(bǔ)佳樂準(zhǔn)備內(nèi)膜，2 mg，2次/d口服，轉(zhuǎn)化方法同A組，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3天選擇D3卵裂期胚胎進(jìn)行復(fù)蘇移植。隨機(jī)由具有5年以上移植經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行胚胎移植術(shù)。

1.2.2 妊娠結(jié)局判斷 移植后第14天抽血檢查血清βhCG≥10 IU/L，確立生化妊娠。移植后第4～5周超聲下見妊娠囊確立臨床妊娠。發(fā)生于12周以內(nèi)的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 患者年齡、不孕時(shí)間、不孕類型、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)性激素水平等一般資料；臨床指標(biāo)及結(jié)局（黃體酮轉(zhuǎn)化日血清CA125、性激素水平、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜分型、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率）。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/移植例數(shù)×100%；胚胎著床率=著床胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)分娩例數(shù)/移植例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料的比較 本研究共脫落12例，其中有3例患者未按醫(yī)囑服用藥物，有長時(shí)間漏服的情況；5例治療過程中持續(xù)高熱或嚴(yán)重腹瀉；4例剩余冷凍胚胎解凍失敗取消移植。最終入組308例，其中A組156例，B組152例，2組患者的年齡、不孕時(shí)間、不孕類型、BMI、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)孕酮（P）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組臨床指標(biāo)的比較 2組患者黃體酮轉(zhuǎn)化日CA125、P比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而A組的黃體酮轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、A型子宮內(nèi)膜比例均高于B組，E2低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組妊娠結(jié)局的比較 A組6例和B組9例患者因內(nèi)膜差取消移植。2組患者移植胚胎數(shù)和早期流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組臨床妊娠率、胚胎著床率和活產(chǎn)率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

近年“在位內(nèi)膜決定論”受到了臨床廣泛的重視，即EMs患者的在位內(nèi)膜與正常內(nèi)膜不同是EMs發(fā)生的根源[2]。不僅在形態(tài)結(jié)構(gòu)上發(fā)生了改變，EMs患者在位內(nèi)膜在基因?qū)用媾c分子生物學(xué)層面亦發(fā)生了多種改變[3]。這些改變降低了子宮內(nèi)膜容受性，必然影響EMs患者FET的成功率。血清CA125水平對(duì)于EMs患者評(píng)價(jià)病情具有重要意義，EMs患者血清CA125水平顯著升高。研究表明，GnRHa能夠降低EMs患者血清CA125水平[4]，對(duì)EMs的治療作用得到了共識(shí)。本研究結(jié)果顯示：長效GnRHa降調(diào)節(jié)后人工周期組黃體酮轉(zhuǎn)化日CA125水平、P水平與單純?nèi)斯ぶ芷诮M比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與王君等[4]的研究結(jié)果相反，但應(yīng)用長效GnRHa降調(diào)節(jié)后，CA125有降低的趨勢，提示長效GnRHa降調(diào)節(jié)后人工周期更加適合行FET的EMs患者，但可能由于樣本量小，或應(yīng)用長效GnRHa時(shí)間短，導(dǎo)致差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待于進(jìn)一步研究。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者臨床指標(biāo)的比較

表3 2組患者妊娠結(jié)局的比較

應(yīng)用長效GnRHa降調(diào)節(jié)后黃體酮轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、A型子宮內(nèi)膜比例均高于單純?nèi)斯ぶ芷诮M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示長效GnRHa可能改善EMs患者的子宮內(nèi)膜容受性。長效GnRHa降調(diào)節(jié)后人工周期組黃體酮轉(zhuǎn)化日E2水平低于單純?nèi)斯ぶ芷诮M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與長效GnRHa降低機(jī)體甾體激素水平有關(guān)。研究表明，正常子宮內(nèi)膜雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）在增殖期的表達(dá)高于分泌期，而EMs患者在位內(nèi)膜喪失了正常周期性變化的特點(diǎn)，ER在增殖期與分泌期的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這類內(nèi)膜對(duì)雌激素的反應(yīng)與正常內(nèi)膜不同[5]。而GnRHa可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜ER的表達(dá)，使子宮內(nèi)膜對(duì)外源性雌激素刺激的反應(yīng)增強(qiáng)。因此長效GnRHa降調(diào)節(jié)后人工周期組黃體酮轉(zhuǎn)化日E2水平下降，但子宮內(nèi)膜厚度、A型子宮內(nèi)膜比例增加。

長效GnRHa降調(diào)節(jié)后人工周期組臨床妊娠率、胚胎種植率及活產(chǎn)率均高于單純?nèi)斯ぶ芷诮M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與朱晗璐等[6]的研究結(jié)果一致，GnRHa降調(diào)節(jié)后早期流產(chǎn)率也有降低的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示長效GnRHa可改善EMs患者子宮內(nèi)膜容受性，有益于FET的妊娠結(jié)局。GnRHa可以改善EMs妊娠結(jié)局，具體機(jī)制如下：①GnRHa可以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸），使子宮內(nèi)膜局部雌激素水平降低，同時(shí)抑制異位內(nèi)膜分泌血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），抑制子宮內(nèi)膜不規(guī)則生長。②GnRHa可提高整合素αvβ3的表達(dá)，從而促進(jìn)胚胎黏附；抑制HPO軸，上調(diào)PR，提高孕激素的敏感性；增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，改善子宮內(nèi)膜容受性。③減少炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素2（IL-2）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等的分泌，抑制局部炎性反應(yīng)，并可減少自身抗體的產(chǎn)生，改善盆腔內(nèi)環(huán)境?？傊?，長效GnRHa可有效治療EMs，其用于輔助生殖技術(shù)可提高子宮內(nèi)膜容受性，改善生殖內(nèi)環(huán)境，利于胚胎的種植[7-9]。

綜上，EMs患者對(duì)雌激素的反應(yīng)性降低，子宮內(nèi)膜容受性下降，不利于胚胎著床發(fā)育，使FET的成功率下降。而長效GnRHa降調(diào)節(jié)后人工周期方案可以提高EMs患者子宮內(nèi)膜容受性，顯著提高臨床妊娠率、胚胎種植率及活產(chǎn)率，早期流產(chǎn)率也有所下降。今后對(duì)長效GnRHa降調(diào)節(jié)提高EMs患者子宮內(nèi)膜容受性、改善FET妊娠結(jié)局的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。