馮麗珍，劉巖，李婭，宋學(xué)茹，白曉紅

促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑1999年上市，作為抑制早發(fā)黃體生成激素（LH）峰的藥物，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于體外受精（IVF）臨床技術(shù)[1]。GnRH拮抗劑方案適用于各類人群，沒有GnRH激動劑的一過性升高（flare-up）效應(yīng)，也無需降調(diào)節(jié)過程，治療周期短，促性腺激素（Gn）用量少[2]，使用靈活方便，被廣泛應(yīng)用于臨床，但因其對子宮內(nèi)膜的影響至今尚不明確，可能影響到新鮮周期移植的妊娠率，因此有學(xué)者提出了全胚冷凍策略[3]。然而，是否所有患者均適用于全胚冷凍尚無明確結(jié)論。本研究回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（我院）生殖中心的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析比較不同卵巢反應(yīng)患者新鮮周期與全胚冷凍后第一次凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）的妊娠結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 回顧性分析2016年5月—2018年9月于我院生殖中心行體外受精/胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）治療的不孕患者的相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻雙方有IVF/ICSI指征的患者；②促排卵方案為GnRH拮抗劑方案，新鮮周期移植或全胚冷凍后首次行FET的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心腦血管疾病，免疫性疾病等；②取消周期或無可移植胚胎者；③拮抗劑方案采用靈活方案的患者；④患者信息資料不全者。最終納入251個周期。根據(jù)獲卵數(shù)不同分為3組，A組33個周期（獲卵數(shù)≤3個），B組157個周期（獲卵數(shù)4～15個），C組47個周期（獲卵數(shù)＞15個）[4-5]，繼續(xù)將各組分為新鮮周期移植組（A1組18個周期、B1組99個周期、C1組15個周期）與全胚冷凍后第一次FET組（A2組15個周期、B2組58個周期、C2組46個周期），進行亞組分析。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案 GnRH拮抗劑方案。月經(jīng)第2～3天啟動Gn 150～300 IU/d，4～5 d后根據(jù)B型超聲（B超）結(jié)果及激素值調(diào)整Gn用量，5 d后常規(guī)添加思則凱（注射用醋酸西曲瑞克，0.25 mg）或加尼瑞克（醋酸加尼瑞克注射液，0.25 mg）0.25 mg/d，直至卵泡直徑≥17～18 mm、卵泡數(shù)≥3個或出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡時，根據(jù)內(nèi)分泌情況及時予以艾澤（注射用重組人絨毛膜促性腺激素，rhCG）或者hCG扳機，34～36 h后取卵。

1.2.2 受精及移植方法 取卵后常規(guī)處理精液，進行IVF或ICSI受精，受精后18 h觀察，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)兩個原核（2PN）提示受精。胚胎質(zhì)量評價參照標(biāo)準(zhǔn)體系[6]，根據(jù)胚胎質(zhì)量及數(shù)量情況A1、B1及C1組經(jīng)B超引導(dǎo)下移植D2或D3天胚胎。A2、B2及C2均行全胚冷凍，轉(zhuǎn)經(jīng)1～2個周期后根據(jù)激素及內(nèi)膜情況選擇自然或人工周期，確定移植日期行FET。

1.2.3 胚胎質(zhì)量評分法 根據(jù)Wetzels等[7]和Gardner等[8]提出的D3天胚胎質(zhì)量評分及囊胚形態(tài)學(xué)評分方法，結(jié)合本中心的評分規(guī)則量化移植的胚胎個數(shù)及質(zhì)量，具體規(guī)則如下：根據(jù)胚胎質(zhì)量評分規(guī)則，將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，分別賦予4、3、2分，之后用量化后的胚胎級別乘以細胞數(shù)和胚胎數(shù)，移植胚胎質(zhì)量總和是最終的胚胎質(zhì)量評分，移植胚胎為4C2I（C為細胞，I為胚胎質(zhì)量級別，代表最終移植的為2個4細胞Ⅰ級胚胎）即評分為4×4×2=32。囊胚評分：根據(jù)3～6期囊胚發(fā)育評分×4，對細胞內(nèi)細胞群和滋養(yǎng)層細胞的數(shù)量進行分級，并給出分值：A級4分，B級3分，C級2分，最終取發(fā)育評分與細胞評分總和為囊胚質(zhì)量評分，移植囊胚為3AA（即3級AA級囊胚，內(nèi)細胞群及滋養(yǎng)層細胞均評為A級）即最終移植的胚胎質(zhì)量評分為3×4＋4＋4=20分。

1.2.4 妊娠判斷 移植后14 d血hCG＞50 mIU/mL為生化妊娠，移植后28 d B超檢查見胎囊為臨床妊娠，妊娠不足28周、胎兒體質(zhì)量不足1 000 g而終止妊娠者為流產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。定性資料用百分率（%）表示，組間比較用卡方檢驗；定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般情況及促排卵情況比較 A1/A2組患者、B1/B2組患者、C1/C2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)促卵泡生成素/促黃體生成素（bFSH/bLH）、不孕類型、Gn總量、使用Gn時間、受精方式及受精率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。C2組患者獲卵數(shù)比C1組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.963，P=0.000），A1/A2組患者、B1/B2組患者的獲卵數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 3組患者移植妊娠結(jié)局情況比較 A1/A2患者移植妊娠結(jié)局各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。B2組患者臨床妊娠率比B1組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.502，P=0.019）。C2組移植胚胎數(shù)和移植胚胎質(zhì)量評分比C1組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但胚胎種植率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

3 討論

目前GnRH拮抗劑方案在輔助生殖技術(shù)中使用越來越廣泛。有研究中指出，對卵巢正常反應(yīng)患者來說，GnRH拮抗劑方案組促排時間及Gn用量均較GnRH激動劑長方案組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而種植率和臨床妊娠率2組患者基本相似[2]。針對卵巢低反應(yīng)患者的兩篇Meta分析均顯示，GnRH拮抗劑方案組與GnRH激動劑長方案組的臨床妊娠率和周期取消率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9-10]。針對卵巢高反應(yīng)患者的研究也發(fā)現(xiàn)，GnRH拮抗劑和低劑量hCG雙重扳機可避免過多黃素化效應(yīng)，較單獨hCG扳機，在不降低臨床妊娠率及活產(chǎn)率的前提下，發(fā)生重度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的風(fēng)險降低[11-13]。

表1 3組一般情況及促排卵情況比較

表2 3組患者移植妊娠結(jié)局情況比較

本研究主要通過不同卵巢反應(yīng)患者的亞組分析，比較新鮮周期與FET患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果表明僅卵巢正常反應(yīng)（獲卵數(shù)4～15個）患者組臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2007年Al-Inany等[14]Meta分析提出GnRH拮抗劑方案的胚胎種植率低于GnRH激動劑長方案，認(rèn)為拮抗劑可能影響子宮內(nèi)膜容受性，從而降低胚胎種植率。胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是影響IVF-ET成功率的兩大決定性因素，為了最大程度地降低GnRH拮抗劑方案對子宮內(nèi)膜的影響，Blockeel等[3]提出的全胚冷凍策略，不僅可預(yù)防OHSS，同時也可解決子宮內(nèi)膜不同步帶來的問題。本研究卵巢低反應(yīng)患者的新鮮周期組與FET組的各項數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且卵巢低反應(yīng)者的年齡偏大，在不降低臨床妊娠率的情況下，考慮患者治療周期及費用的問題，建議卵巢低反應(yīng)者優(yōu)先考慮新鮮移植。卵巢反應(yīng)正常者中FET組臨床妊娠率高于新鮮周期移植組，其余各項指標(biāo)2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。周月希等[15]近期研究發(fā)現(xiàn)，年齡、胚胎類型及移植優(yōu)胚數(shù)是影響FET周期妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素，研究表明FET周期中良好的子宮內(nèi)膜容受性可能對提高患者的臨床妊娠率有一定作用。本研究的卵巢高反應(yīng)患者，F(xiàn)ET組獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)和移植胚胎質(zhì)量評分高于新鮮移植組，但臨床妊娠率、胚胎種植率均無明顯升高，流產(chǎn)率也與新鮮移植組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明FET組在移植胚胎的數(shù)量和質(zhì)量較新鮮周期組明顯提高的情況下，臨床妊娠情況并無改善。但在獲卵數(shù)多于15個的情況下，為避免卵巢過度刺激，仍建議患者優(yōu)先考慮全胚冷凍后行FET。王濤等[16]近期研究中同樣提示GnRH拮抗劑方案全胚冷凍后，F(xiàn)ET較新鮮移植能獲得更好的結(jié)局。

本研究中卵巢低反應(yīng)患者和高反應(yīng)患者量偏少，結(jié)論可能存在偏倚，且本研究屬于回顧性分析，可能存在不可避免的偏倚，為最大程度避免偏倚仍需大樣本的前瞻性研究去驗證結(jié)論。