陳思蕾，王光偉，趙萬成，楊清

子宮肉瘤（uterine sarcoma，US）是一種罕見的間充質(zhì)來源的惡性腫瘤，早期缺乏特異性臨床癥狀及體征，無法早期發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致干預(yù)治療延遲，接受手術(shù)的患者術(shù)后往往對放化療耐藥且復(fù)發(fā)率高，總體預(yù)后較差。

1 流行病學(xué)

子宮肉瘤占女性生殖器惡性腫瘤的1%，占子宮惡性腫瘤的3%～8%[1]，全球每年發(fā)病率為1.55/10萬～1.95/10萬[2]。子宮肉瘤的發(fā)病年齡尚無統(tǒng)一定論，Zhao等[3]對48例子宮肉瘤病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)患者的平均年齡為（47.13±9.48）歲，其中27例（56.25%）患者年齡介于40～49歲之間，年齡大于50歲的患者只有14例（29.17%）。Abeler等[4]對挪威419例子宮肉瘤病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）平均年齡為50.7歲，平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）為56.5歲，腺肉瘤（adenosarcoma，AS）為65.7歲。

2 分類

2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）將子宮肉瘤分類為LMS、ESS和雜類間葉性腫瘤。ESS可進(jìn)一步分為低度ESS、高度ESS和未分化子宮肉瘤（undifferentiated endometrial sarcoma，UES）。從組織來源上看，LMS可能來源于子宮肌層；ESS和UES可能來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)；AS則兩者兼而有之。

3 臨床表現(xiàn)

子宮肉瘤的癥狀和體征與子宮平滑肌瘤相似，部分患者無癥狀，常見臨床表現(xiàn)包括異常陰道出血（56%）、可觸及的盆腔腫塊（54%）以及盆腔疼痛（22%），罕見的臨床表現(xiàn)包括腫瘤破裂造成的腹腔積血，以及子宮外擴(kuò)散轉(zhuǎn)移引起的癥狀[5]。過去曾認(rèn)為子宮平滑肌瘤的“迅速增長”是可疑子宮肉瘤的臨床表現(xiàn)，然而后續(xù)研究表明子宮平滑肌瘤與子宮肉瘤都具有快速生長的傾向[6]，對子宮肉瘤的診斷無明顯提示意義。Cho等[7]回顧性分析了31例子宮肉瘤患者的臨床資料后提出，術(shù)前中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）＞2.1、腫瘤直徑＞8.0 cm和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤20 kg/m2可用于區(qū)分子宮平滑肌瘤與子宮肉瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管如此，術(shù)前僅依靠臨床表現(xiàn)區(qū)分良性子宮腫瘤與子宮肉瘤仍然是非常困難的。

4 術(shù)前檢查

4.1 血清CA125與血清乳酸脫氫酶（LDH） 有多項(xiàng)研究表明血清LDH和CA125水平的升高是術(shù)前診斷有提示意義的生物學(xué)標(biāo)記物[8-10]。Juang等[8]發(fā)現(xiàn)LMS術(shù)前血清CA125水平明顯高于子宮平滑肌瘤，且絕經(jīng)前婦女血清CA125水平較高，絕經(jīng)前婦女的臨界值為162 U/mL，絕經(jīng)后婦女的臨界值為75 U/mL。但也有研究認(rèn)為術(shù)前血清CA125水平在子宮平滑肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷中沒有意義[3]。造成以上差異的原因仍不明確，可能與研究納入的樣本量、患者的子宮肉瘤分期、國家與種族的差異有關(guān)，仍需大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.2 超聲與彩色多普勒顯像 盡管超聲是婦科疾病的首選影像學(xué)檢查方法，但是由于子宮肉瘤在超聲檢查中無特異性影像學(xué)表現(xiàn)，且易誤診為子宮平滑肌瘤或子宮腺肌病，多項(xiàng)研究表明普通經(jīng)陰道超聲在子宮肉瘤的診斷中敏感度及特異度均較低[11]，鑒別意義不大。

彩色多普勒顯像提示子宮肉瘤的血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）較低[12-13]。Kurjak等[13]報(bào)道以RI=0.4作為界值，診斷子宮肉瘤的敏感度為90.91%，特異度可達(dá)99.82%。而Aviram等[12]的研究中子宮平滑肌瘤組（98例）和LMS組（6例）的RI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4.3 分段診刮與子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查（endometrial）對于以異常陰道出血為主訴的患者可進(jìn)一步行分段診刮或子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查[14]。當(dāng)子宮肉瘤突入宮腔時(shí)，分段診刮或子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。然而當(dāng)腫瘤局限于子宮肌層時(shí)，則不能通過上述方法進(jìn)行鑒別，這是子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查的局限性，也是該檢查敏感度不高的主要原因。

4.4 磁共振成像（MRI） MRI的T1加權(quán)像上的腫瘤內(nèi)高信號和（或）T2加權(quán)像上的異質(zhì)信號是子宮肉瘤的可疑征象[15]。Lakhman等[16]提出與LMS明顯相關(guān)的4個(gè)MRI定性特點(diǎn)分別是結(jié)節(jié)狀邊緣、出血、T2低信號和中心未強(qiáng)化區(qū)，當(dāng)病灶具備≥3個(gè)特點(diǎn)時(shí)可區(qū)分LMS與不典型平滑肌瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是由于良性子宮肌瘤中也存在不同類型的退變及多種細(xì)胞組織亞型，在T2加權(quán)像上也可顯示出混雜信號[17-18]。因此，單一序列的MRI在子宮肉瘤的術(shù)前診斷中仍不能起到滿意的作用。惡性病變在彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）上表現(xiàn)為組織對比度良好的高信號區(qū)域，并可通過表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）進(jìn)行定量測量[19-20]。Valdes-Devesa等[20]發(fā)現(xiàn)LMS的平均ADC值與正常子宮肌層和變性子宮肌瘤相比存在顯著差異，且不存在重疊，然而Namimoto等[17]發(fā)現(xiàn)LMS與平滑肌瘤之間的ADC值存在較大重疊，但可通過在T2加權(quán)像上評估腫瘤－子宮肌層對比度進(jìn)行鑒別。Thomassin-Naggara等[21]通過多變量分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)合T2信號強(qiáng)度分析、高b1000強(qiáng)度圖像和ADC值，MRI對良性、交界性或惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)92.4%。由此可見，DWI有助于區(qū)分LMS與子宮肌瘤，當(dāng)在T2加權(quán)像上存在高信號子宮肌層病變時(shí)，建議應(yīng)用DWI進(jìn)一步診斷，見表1。

4.5 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT） 目前18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDGPET）多用于復(fù)發(fā)性子宮肉瘤的早期診斷[22]，在子宮肉瘤術(shù)前診斷中的研究很少。有研究報(bào)道FDG-PET成像的腫瘤內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV）對鑒別LMS與子宮平滑肌瘤具有診斷意義[23]。另一項(xiàng)比較PET、MRI和超聲檢查的小型研究顯示，5例患者中PET診斷的敏感度為100%，MRI和超聲的敏感度分別為80%和40%[24]。PET在子宮肉瘤中的診斷價(jià)值仍需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.6 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率較高，但是由于增加了瘤細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，且存在感染、盆腔內(nèi)出血等并發(fā)癥，所以并未獲得臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，不作為常規(guī)術(shù)前檢測手段。

表1 子宮肉瘤、子宮平滑肌瘤與子宮內(nèi)膜癌的MRI特征[19]

5 子宮肉瘤的術(shù)前預(yù)測

Nagai等[25]回顧性分析了63例可疑子宮肉瘤患者（15例肉瘤，48例良性腫瘤）的術(shù)前臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果，建立了術(shù)前肉瘤評分（preoperative sarcoma score，PRESS）系統(tǒng)。對臨床資料進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示患者的年齡、血清LDH值、MRI和子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是子宮肉瘤的顯著預(yù)測因子，而多因素分析則顯示年齡、血清LDH值和子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為顯著預(yù)測因子。2015年，Nagai等[26]又提出了修正后的PRESS評分系統(tǒng) （revised preoperative sarcoma score，rPRESS）。rPRESS系統(tǒng)中保留年齡、血清LDH值以及子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查，剔除了MRI，根據(jù)進(jìn)一步Logistic回歸分析的結(jié)果，在分值分配上也有調(diào)整，總分為10分。見表2。通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析，Nagai等[26]提出rPRESS的最佳臨界值為4分，當(dāng)rPRESS分?jǐn)?shù)≥2分時(shí)應(yīng)考慮行手術(shù)治療以獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷，當(dāng)rPRESS分?jǐn)?shù)≥4分時(shí)則提示子宮肉瘤，預(yù)測準(zhǔn)確度較高，有助于臨床醫(yī)生在術(shù)前甄別可疑的子宮肉瘤，避免微創(chuàng)手術(shù)可能造成的盆腹腔播散、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)。見表2。

Bi等[27]回顧性分析了60例子宮肉瘤患者和88例不典型子宮平滑肌瘤患者的臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)后提出了不同于rPRESS的預(yù)測方法，認(rèn)為①不規(guī)則陰道出血（3分），②腫瘤主體位于宮腔內(nèi)（3分），③腫瘤邊界模糊（4分），④平均ADC值＜1.272×10-3mm2/s（5分）是子宮肉瘤的顯著預(yù)測因子，當(dāng)總分≥7分時(shí)，總預(yù)測準(zhǔn)確率為95.7%，陽性與陰性預(yù)測值分別為97.0%和95.1%。

表2 rPRESS[26]

以上列舉的預(yù)測系統(tǒng)雖然各有側(cè)重，但均對子宮肉瘤的術(shù)前診斷具有重要參考意義。由于以上評分系統(tǒng)中均未納入血清CA125值及彩色多普勒超聲RI值等具有參考意義的術(shù)前檢查結(jié)果，且影像科醫(yī)生的主觀判斷對MRI影像的判讀結(jié)果影響較大，未來仍需在大樣本數(shù)據(jù)中驗(yàn)證以上預(yù)測方法的有效性，并進(jìn)一步建立更為全面的預(yù)測方法與術(shù)前評分系統(tǒng)。

6 結(jié)語

子宮肉瘤的預(yù)后差，手術(shù)切除是治療子宮肉瘤的主要方法，術(shù)后輔助放化療或激素治療對預(yù)后無明顯改善[28-30]。確診時(shí)的腫瘤分期是最為明確的預(yù)后因素[31]，因此術(shù)前對子宮肉瘤的診斷和分期具有重大的臨床意義。目前對子宮肉瘤尚無特異的術(shù)前診斷方法，但通過多種診斷方法相結(jié)合可提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。期待影像學(xué)檢查手段有所突破，研究出新的特異性診斷方法，建立更為全面的術(shù)前診斷體系。