馬靜波 李淑華

河南省洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心（471000）

據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示［1］，我國(guó)每年有1300萬(wàn)例次的人工流產(chǎn)術(shù)，由于部分女性避孕意識(shí)薄弱，使其中部分發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)。積極推廣長(zhǎng)效、安全、有效的避孕方法，對(duì)降低非意愿妊娠及流產(chǎn)后再妊娠具有重大意義。放置宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植是目前我國(guó)臨床常用的兩種可逆性長(zhǎng)效避孕方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)［2］。為了解兩種方法用于人工流產(chǎn)后的避孕效果及對(duì)月經(jīng)模式影響，本文進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院2015年1月—2017年1月接診的人工流產(chǎn)術(shù)女性作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)時(shí)間≤10周；流產(chǎn)術(shù)后自愿采取長(zhǎng)效避孕措施；無(wú)手術(shù)禁忌證；自愿參與研究，并配合術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜異位癥者；伴有子宮肌瘤者；存在不明原因陰道出血者；合并嚴(yán)重肝腎疾病、生殖系統(tǒng)感染者；伴有腫瘤者；存在血栓性疾病者。

1.2 方法

根據(jù)研究對(duì)象意愿選擇避孕方式。兩組女性均在行人工流產(chǎn)術(shù)后放置。埋植劑組：流產(chǎn)術(shù)后1～5d或月經(jīng)干凈后實(shí)施。選用皮下埋植劑（荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)），內(nèi)含68mg依托孕烯。選擇上臂為埋植點(diǎn)，消毒后浸潤(rùn)麻醉，常規(guī)方法埋植后，通過(guò)觸摸埋植部位確定植入是否成功。節(jié)育器組：流產(chǎn)術(shù)后即刻放置。選用TCu-200含銅宮內(nèi)節(jié)育器，根據(jù)婦女子宮腔大小選擇節(jié)育器型號(hào)并輕輕送入宮腔宮底部。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組婦女隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組妊娠情況。②觀察兩組女性避孕前及避孕后1年的痛經(jīng)情況、月經(jīng)模式變化情況，包括不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)（6個(gè)月無(wú)出血）、經(jīng)期延長(zhǎng)（至少有1次出血時(shí)間＞8d）、月經(jīng)頻發(fā)（月經(jīng)周期＜24d）、月經(jīng)稀發(fā)（月經(jīng)周期＞38d）、經(jīng)量減少（經(jīng)量較之前減少＞50%）、經(jīng)量增加（經(jīng)量較之前增加＞50%）。痛經(jīng)程度采用VAS評(píng)分法，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。輕度痛經(jīng)無(wú)需特殊處理，中重度痛經(jīng)應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物或肌注哌替啶、鹽酸曲馬多止痛。③觀察兩組隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括白帶增多、宮頸粘連、月經(jīng)模式改變、非經(jīng)期疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料（%）比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（珚x±s）比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)術(shù)中出血量比較無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 隨訪情況

兩組隨訪期間妊娠率、脫出率、因癥取出率比較均無(wú)差異（P＞0.05）；但埋植劑組的續(xù)用率高于節(jié)育器組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組基線資料比較（珚x±s）

表2 兩組隨訪情況比較［例（%）］

2.3 不良反應(yīng)

埋植劑組放置后白帶增多、非經(jīng)期疼痛發(fā)生率均低于節(jié)育器組（P＜0.05），但體重增加、痤瘡發(fā)生率與節(jié)育器組無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 痛經(jīng)程度

兩組避孕前痛經(jīng)發(fā)生及痛經(jīng)程度比較未見(jiàn)差異（P＞0.05）；與避孕前相比，埋植劑組避孕后的痛經(jīng)總發(fā)生率明顯降低，節(jié)育器組痛經(jīng)總發(fā)生率明顯升高，組間比較存在差異；兩組痛經(jīng)程度比較存在差異，節(jié)育器組中重度痛經(jīng)者占比高于埋植劑組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 月經(jīng)模式改變

埋植劑組避孕后的不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)量減少發(fā)生率均高于節(jié)育器組（P＜0.05），閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量增加發(fā)生率與節(jié)育器組比較未見(jiàn)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表3 兩組避孕后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

表4 兩組婦女避孕前后痛經(jīng)情況比較［例（%）］

表5 兩組婦女避孕后月經(jīng)模式改變情況［例（%）］

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)女性在不采取任何避孕措施的情況下，流產(chǎn)后首次月經(jīng)前再妊娠率可達(dá)到20%以上［3］。流產(chǎn)術(shù)后常用的高效避孕方式，主要包括口服短效避孕藥、放置宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植劑等。放置宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植劑為長(zhǎng)效避孕手段，國(guó)際流產(chǎn)后服務(wù)聯(lián)盟提出的PAC（流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)）中推薦將長(zhǎng)效、可逆性避孕方法作為降低非意愿妊娠率的主要方法［4］。

放置宮內(nèi)節(jié)育器都是我國(guó)育齡婦女最常使用的長(zhǎng)效避孕手段。但在使用過(guò)程中易引起白帶增多、感染、疼痛、節(jié)育器異位、過(guò)敏等不良反應(yīng)。近年來(lái)，皮下埋植避孕劑被認(rèn)為是一種安全可靠、具可逆性的長(zhǎng)效避孕方法，目前臨床常用的主要有左炔諾孕酮2根型埋植劑、依托孕烯單根型埋植劑，均具有較好的避孕效果［5］，植取方便。依托孕烯能夠干擾下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能抑制排卵，還能增加宮頸黏液分泌，改變黏液性質(zhì)，阻礙精子進(jìn)入，且改變子宮內(nèi)膜環(huán)境，破壞孕卵著床環(huán)境。在多種途徑的共同作用下發(fā)揮良好的避孕作用［6］。

本次研究結(jié)果顯示，皮下埋植劑組與宮內(nèi)節(jié)育器組比較，放置后隨訪期間的妊娠率、脫出率、因癥取出率基本一致，但續(xù)用率更高。說(shuō)明兩種避孕方法均能獲得較好的長(zhǎng)效避孕效果，但皮下埋植劑的續(xù)用率更高。這可能是因?yàn)榉胖脤m內(nèi)節(jié)育器容易發(fā)生多種不良反應(yīng)，部分女性因?yàn)闊o(wú)法耐受不良反應(yīng)而放棄。皮下埋置組避孕后的月經(jīng)模式改變、白帶增多、非經(jīng)期疼痛發(fā)生率均低于宮內(nèi)節(jié)育器組，與國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7］結(jié)論相似。說(shuō)明皮下埋植劑有較高的安全性，育齡女性耐受性更好。有研究顯示，持續(xù)應(yīng)用依托孕烯可能引起月經(jīng)出血模式變化，是皮下埋植避孕的主要副作用，也是女性終止使用的主要原因。本次皮下埋置組避孕后，有50%女性出現(xiàn)了月經(jīng)模式改變。不規(guī)則陰道流血、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)量減少發(fā)生率高于宮內(nèi)節(jié)育器組，說(shuō)明皮下埋植避孕對(duì)月經(jīng)模式的影響更大。通常來(lái)說(shuō)，依托孕烯單根皮下埋植劑引起的月經(jīng)模式改變對(duì)女性機(jī)體健康無(wú)嚴(yán)重影響，且隨著埋植時(shí)間的延長(zhǎng)，月經(jīng)模式變化會(huì)逐漸緩解，僅有少數(shù)女性可能因經(jīng)量增加過(guò)多或出血期過(guò)長(zhǎng)而需要應(yīng)用藥物治療。

在痛經(jīng)方面，皮下埋植劑組避孕后的痛經(jīng)發(fā)生率低于宮內(nèi)節(jié)育器組，中重度痛經(jīng)者占比更低，說(shuō)明相皮下埋植劑更有助于緩解痛經(jīng)癥狀。這可能因?yàn)槠は侣裰矂┑闹饕煞衷屑に?，能有效抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，降低血液中血管加壓素、縮宮素、前列腺素的水平，抑制子宮異?；顒?dòng)，從而減輕痛經(jīng)程度。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道［8］，痛經(jīng)者皮下埋植后痛經(jīng)消失及減弱率可達(dá)到85%，應(yīng)用皮下埋植劑后發(fā)生痛經(jīng)者僅有4%。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為，皮下埋植劑對(duì)功能失調(diào)性子宮出血、子宮腺肌病患者有較好的治療效果，患者的臨床癥狀可在短期得到有效緩解，但其長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步考證。體重增加、痤瘡、類早孕反應(yīng)是依托孕烯埋植劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)，本次研究出現(xiàn)體重增加、痤瘡發(fā)生率較低，癥狀較輕微，未做特殊處理。

綜上所述，相比放置宮內(nèi)節(jié)育器，皮下埋植依托孕烯用于人工流產(chǎn)術(shù)后的避孕效果更好，不良反更少，并且能夠有效緩解痛經(jīng)；雖然皮下埋植對(duì)月經(jīng)模式的影響更明顯，但可隨著埋植時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸緩解。綜合對(duì)比，皮下埋植依托孕烯的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為顯著。