何北

[摘要] 目的 探討傳統(tǒng)切口大開胸與沿肋間并行小切口在連枷胸患者的鎳肽合金環(huán)抱器固定術中的臨床療效予以分析對比。方法 方便選取該院2012年3月—2017年3月該院26例傳統(tǒng)大開胸以鎳肽合金環(huán)抱器內固定術治療多根多處肋骨骨折和21例采用新式小切口（沿肋間并行雙小切口）以鎳肽合金環(huán)抱器內固定術治療多根多處肋骨骨折案例做為對比分析對象，對比兩組患者比較兩組患者下床時間、疼痛緩解程度、術后拔除引流管時間、患者滿意度及住院時間等指標。 結果 觀察組術后疼痛緩解（8.5±2.1）d、胸腔閉式引流管平均放置時間（4.8±1.6）d、平均下床時間（5.3±2.1）d及平均住院時間（10.5±1.8）d均低于對照組[（12.4±1.8）、（8.3±3.4）、（9.7±2.9）、（21.6±3.5）d]，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.855、4.339、5.823、13.175，P<0.05）；觀察組患者的總滿意度為95.24%，對照組患者的總滿意度為73.08%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.039，P<0.05）。 結論 沿肋間并行雙小切口在多根多處肋骨骨折內固定術中較傳統(tǒng)大開胸方式有諸多優(yōu)勢，更能為患者接受，可以適當推薦。

[關鍵詞] 并行小切口；多發(fā)性肋骨骨折；內固定；鎳肽合金抱全器

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（b）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of traditional incision large thoracotomy and small intercostal incision in the fixation of nickel-peptide alloy embracing fixator in patients with flail chest. Methods Convenient select from March 2012 to March 2017， 26 cases of traditional large open chest in our hospital were treated with nickel-peptide alloy embracing fixator for the treatment of multiple rib fractures and 21 cases with new small incisions （double small incisions were made in parallel along the intercostal space） was treated with nickel-peptide alloy embracing fixator for the treatment of multiple rib fractures. The comparison between the two groups was compared between the two groups， the time of getting out of bed， the degree of pain relief， the time of removal of the drainage tube， and the indicators such as patients' satisfaction and hospitalization time. Results The postoperative pain relief （8.5±2.1）d， the average thoracic closed drainage time （4.8±1.6）d， the average bedtime （5.3±2.1）d and the average hospitalization time （10.5±1.8）d were lower in the observation group than in the control group of [（12.4±1.8），（8.3±3.4），（9.7±2.9），（21.6±3.5）d]， the difference was statistically significant（t=6.855， 4.339， 5.823， 13.175， P<0.05）； the total satisfaction of the observation group was 95.24%， the control group patients' overall satisfaction was 73.08%， and the difference was statistically significant（χ2=4.039， P<0.05）. Conclusion The double-small incision along the intercostal space has many advantages over the traditional large thoracotomy in the multiple internal rib fracture fixation. It is more acceptable for patients and can be recommended.

[Key words] Parallel small incision； Multiple rib fracture； Internal fixation； Nickel peptide alloy

多根多處肋骨骨折常常會引起連枷胸、胸壁塌陷、反常呼吸，臨床治療上以手術內固定治療為主，具有操作簡單、對患者創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快速等優(yōu)勢[1-2] ，該文通過對2012年3月—2017年3月該院收治的47例胸部創(chuàng)傷多根多處肋骨骨折及連枷胸的患者，采取微創(chuàng)小切口肋骨內固定術治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院該院收治的多根多處連枷胸手術患行納入研究對象。對照組以傳統(tǒng)大開胸切口，用鎳肽合金環(huán)抱器內固定術治療，共有26例；觀察組采用新式小切口（沿肋間并行雙小切口），同樣以鎳肽合金環(huán)抱器內固定術治療多根多處肋骨骨折，共有21例。對照組中，男15例，女11例，年齡24～66歲，平均（33.1±6.9）歲。平均選擇手術時間：外傷后（1.4±3.3）d；其中墜落傷6例，擠壓傷4例，車禍15例。合并顱腦損傷4例，胸腰椎損傷5例，合并其它部位骨折8例，全組患者均為多發(fā)性肋骨骨折；觀察組男13例，女8例，年齡25～64歲，平均（31.5±7.3）歲。平均選擇手術時間：外傷后（1.5±3.1）d；其中墜落傷5例，擠壓傷3例，車禍13例。合并顱腦損傷4例，胸腰椎損傷5例，合并其它部位骨折8例，全組患者均為多發(fā)性肋骨骨折。年齡，性別無差異，具有可比性。見表1。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者與親屬都對該研究知情，并簽署了知情同意書；②此次試驗研究通過了醫(yī)院中倫理委員會的核實及批準；③全部患者都與多根多處肋骨骨折診斷規(guī)定相符。

1.2.2 排除標準 ①排除患有嚴重心臟、肝腎、肺部等關鍵臟器功能障礙者；②排除患有嚴重精神疾病者；③排除無法耐受手術者；④排除存在藥物過敏史者；⑤排除妊娠期與哺乳期女性；⑥排除中途退出此次試驗研究者；⑦排除患有嚴重傳染疾病者。

1.3 方法

根據胸片及胸部CT平掃+肋骨CT三維重建影像資料術前病情評估，明確骨折部位并行體表標記，切口設計，術中取前外側或后外側切口，骨折體表就近切口，多切口設計，尋找到骨折斷端，應用電刀及骨膜剝離器等器械緊貼骨折肋骨上下緣切開肋間肌，盡量不損傷胸膜，游離骨折兩斷端約2 cm，斷端解剖對位，測量肋骨的橫徑及曲度，選用不同型號的鎳肽記憶合金環(huán)抱器，先在冰鹽水中撐開環(huán)抱器，固定于已復位對合的肋骨兩斷端，迅速以熱鹽水紗布外敷，使抱合器齒輪收縮達到固定目的，固定一根肋骨平均用時4～10 min。常規(guī)放置術側胸腔閉式引流管。

1.4 觀察指標

比較兩組患者下床時間、疼痛緩解程度、術后拔除引流管時間、患者滿意度及住院時間。手術后疼痛Prince-Henry評分法[3]：4分：靜息靜態(tài)下，有劇烈疼痛，難以忍受；3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較經，可忍受；2分：深度呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛；1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生；0分：咳嗽時無疼痛。拔管指征：患者無呼吸困難或氣促，臨床觀察胸腔引流瓶內無氣體逸出，24 h引流量小于50 mL，且顏色變淺，胸部X線或CT顯示肺復張良好，無漏氣表現(xiàn)?；颊邼M意度：運用醫(yī)院自主制定的滿意度調查表，分數(shù)總共100分，十分滿意：總分90～100分，較為滿意：總分65～89分，不滿意：總分0～64分；總滿意度：十分滿意率與較為滿意率相加。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析。計量資料采用（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后臨床資料比較

兩組均無死亡病例，觀察組病例術后疼痛不同程度減輕，2例因為合并廣泛胸肋關節(jié)骨折，及1例合并胸椎肋骨關節(jié)骨折固定困難改鋼絲固定，全組術后無呼吸機支持病例，術后無應用胸帶及其它外固定材料，觀察組術后疼痛緩解（8.5±2.1）d、胸腔閉式引流管平均放置時間（4.8±1.6）d、平均下床時間（5.3±2.1）d及平均住院時間（10.5±1.8）d均低于對照組[（12.4±1.8）、（8.3±3.4）、（9.7±2.9）、21.6±3.5）d]，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.855、4.339、5.823、13.175，P﹤0.05），見表2。

2.2 兩組患者總滿意度比較

觀察組患者的總滿意度為95.24%，對照組患者的總滿意度為73.08%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.039，P﹤0.05），見表3。

3 討論

多年的臨床研究證明，對多發(fā)性肋骨骨折者不進行肋骨固定可致呼吸窘迫癥狀，病死率明顯升高[4]。多發(fā)肋骨骨折治療模式有多種，各治療模式均有相應的不足。巾鉗外牽引固定是早期的治療模式，現(xiàn)臨床基本沒有應用；外壓式操作簡單，短期急救效果明顯，但其損失了胸腔容量，骨折端畸形愈合，胸廓變形縮小，導致肺功能儲備減低，特別在老年肺功能不足的患者，可導致愈后降低患者的生活質量。呼吸機控制性機械通氣內固定法效果較滿意，但其臨床有應用指征，長期應用并發(fā)癥多[5-7]，鎳肽形態(tài)記憶合金屬于低鋼度固定器，其彈性模量與人骨相近極大降低了應力的遮擋作用，骨皮質得到保護，從而促進骨折愈合，近來在肋骨骨折的應用得到推廣。

朱慶豐等人[1]應微創(chuàng)小切口肋骨內固定術治療多根多處肋骨骨折，結果42例患者均無死亡，患者住院時間為12～39 d，平均（12.3±6.5）d，術后隨訪骨折均愈合，無肋間神經壓迫癥狀，同該研究結果較為類似。該院從09年開始應用鎳肽合金環(huán)抱合器固定肋骨骨折效果滿意，體會如下：①病例選擇對象為肋骨錯位嚴重的多根多處肋骨骨折，胸廓畸形，胸骨軟化，連枷胸致反常呼吸，或患者難以耐受劇烈胸痛的患者。②不論是否有進胸探查，均行術側胸腔閉式引流術。因為創(chuàng)傷，多根肋骨骨折致胸膜的破壞，手術的操作影響，以及肋骨釘?shù)男g后刺激因素，術后會導致患者產生胸腔積液，故術后須常規(guī)放置胸腔引流。③手術時機選擇：以受傷后3～5 d最佳。胸部多根肋骨骨折患者可合并多臟器復合傷，或肺部重度挫傷，在胸創(chuàng)傷3 d內一方面可以完善檢查注意復合傷的病情排查及綜合救治。防治胸外傷在這一時段可能發(fā)生的急性肺水腫甚至ARDS，如果準備不充分，匆忙手術可增加死亡率。受傷超過一周以上，患者胸壁組織水腫，胸壁炎性增厚，粘連，錯位的肋骨較難復位，此時手術困難加大，而且術中剝離時損傷大，出血增多，極易導致胸膜破損，除非具備緊急開胸指征可以在急診開胸手術后同期行肋骨固定術，否則用鎳肽合金抱合器行肋骨內固定術不應列為急診開胸指征，而應列為限期手術指征，這樣相對更安全。④固定原則；并非所有的骨折端都要固定，固定的首要目的是恢復胸廓的穩(wěn)定度，第二是減輕錯位的骨折端對肋間神經及骨膜和肌肉的刺激產生的胸痛。肋骨固定手術以4～8肋為主，一方面是因為1～3肋位置較高，受制于切口暴露，其手術困難，也正因為有了肩胛骨，胸肌群的保護1～3肋往往骨折錯位不明顯，對位良好的1～3肋骨折可以不處理。另一方面4～8肋因為解剖等關系，此部位的骨折多好發(fā)，而且錯位明顯，多造成胸壁軟化，而且4～8肋是參于胸壁呼吸運動的主要部分，這部分是手術轎形的重點，對于錯位不明顯，并不影響胸廓穩(wěn)定的骨折可以不處理。⑤切口選擇，除非術前有明確開胸探查指征，選常規(guī)前后外側開胸大切口，否則以小切口（4 cm左右），分散的多切口設計，切口就近原則可以最大限度減少對胸肌的破壞，減少不必要的創(chuàng)傷。⑥關于肋骨斷端的分離原則，以電刀緊貼肋骨緣分離斷肋間肌，不破壞胸膜及肋骨骨膜，盡量不用骨膜剝離器分離，因其剝離面大，常導致胸膜破損并損傷肋間血管造成術中出血，影響術野并增加手術時間。⑦肋間神經烙斷術的應用：對于創(chuàng)傷嚴重，剝離面大，對疼痛耐受度低的患者可考慮行選擇性肋間神經烙斷，可減少術后疼痛的發(fā)生。

該術式不足之處：①費用較昂貴。②對胸肋關節(jié)骨折固定效果差。

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（收稿日期：2018-12-19）