張軍

[摘要] 目的 探究微創(chuàng)手術(shù)對膽結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 方便選取2015年7月—2018年9月該院收治的膽結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者100例，根據(jù)治療方案的不同分為研究組（50例）及對照組（50例）。對照組予以傳統(tǒng)手術(shù)治療，研究組則行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。比較兩組術(shù)中情況、免疫球蛋白、T淋巴細胞亞群及術(shù)后并發(fā)癥等指標的差異。 結(jié)果 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間數(shù)值（35.59±6.48）min，（61.28±11.19）mL，（5.38±1.80）d皆明顯低于對照組（61.87±7.25）min，（98.50±10.42）mL，（11.29±4.34）d（P<0.05）；研究組術(shù)后出血、切口感染、皮下氣腫、膈下膿腫發(fā)生率（8.00%，0.00%，8.00%，0.00%）均低于對照組（24.00%，12.00%，26.00%，10.00%）（P<0.05）；研究組術(shù)后7 d的血清CD3+水平（60.41±3.48）較對照組升高（52.35±3.51）（P<0.05），而兩組血清CD4+、CD8+及其余時刻CD3+水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組術(shù)后1 d及術(shù)后7 d的血清IgG水平（10.80±1.23）、（12.80±1.73）g/L較對照組明顯升高（9.74±1.31）、（11.52±1.55）g/L（P<0.05），而兩組血清IgM、IgA及術(shù)前IgG水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者免疫功能影響較小，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，療效確切。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)手術(shù)；免疫功能；術(shù)后并發(fā)癥；膽結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（a）-0051-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of minimally invasive surgery on immune function and postoperative complications in patients with gallstone complicated with acute cholecystitis. Methods A total of 100 patients with gallstones complicated with acute cholecystitis admitted to our hospital from July 2015 to September 2018 were convenient enrolled. According to the treatment plan， they were divided into study group （50 cases） and control group （50 cases）. The control group was treated with conventional surgery， and the study group underwent laparoscopic cholecystectomy. The differences in intraoperative conditions， immunoglobulins， T lymphocyte subsets， and postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss and hospitalization time（35.59±6.48）min，（61.28±11.19）mL，（5.38±1.80）d were significantly lower in the study group than in the control group （61.87±7.25）min，（98.50±10.42）mL，（11.29±4.34）d（P<0.05）. The incidence of postoperative bleeding， wound infection， subcutaneous emphysema， subgingival abscess and biliary fistula in the study group （8.00%， 0.00%， 8.00%， 0.00%） were lower than those in the control group （24.00%， 12.00%， 26.00%， 12.00%） （P<0.05）； serum CD3+ level （60.41±3.48）% was higher in the study group than in the control group （52.35±3.51）%（P<0.05）， while serum CD4+， CD8+ and others in the study group. There was no significant difference between the groups（P>0.05）. The serum IgG levels （10.80±1.23）g/L，（12.80±1.73）g/L were significantly higher in the study group than in the control group （9.74±1.31）g/L，（11.52±1.55）g/L（P<0.05）， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy has little effect on the immune function of patients with gallstones complicated with acute cholecystitis， which can effectively reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Minimally invasive surgery； Immune function； Postoperative complications； Gallstones complicated with acute cholecystitis

膽囊結(jié)石是指膽汁內(nèi)某種或幾種成分析出在膽囊凝結(jié)成結(jié)石的一種疾病[1]，由于結(jié)石阻塞膽囊管，導致膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細菌感染可引起急性結(jié)石性膽囊炎。臨床研究表明，該病多表現(xiàn)為右上腹絞痛、隱痛、黃疸及Murphy征陽性等，若有膽囊穿孔或急性化膿性膽管炎者，可出現(xiàn)脈搏加快，呼吸加快，血壓下降等感染性休克征象，甚而出現(xiàn)生命危險。近年來，隨著中國公民飲食習慣的改變，膽結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。傳統(tǒng)治療膽結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎使用開放式膽囊切除術(shù)，手術(shù)切口大、患者預后差，而近幾年新式腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸普及，無需開腹，僅在患者腹部作三個切口即可完成手術(shù)，其具有機體傷害小、出血少、患者預后好、安全有效等優(yōu)點[3]。該研究對比腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式對該院2015年7月—2018年9月收治的急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響，探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床價值，以期為臨床工作提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者140例，納入標準[4]：①符合膽結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎臨床癥狀，且經(jīng)超聲檢查確診；②符合膽囊切除術(shù)手術(shù)指征；③患者及家屬了解并同意該研究的實施并自愿簽署知情同意書。排除標準：①具有精神障礙疾病，無法自理者；②合并肝、腎、肺等臟官嚴重功能障礙；③合并嚴重心血管、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)疾病。根據(jù)治療方案的不同分為研究組（50例）及對照組（50例）。對照組：男27例、女23例；年齡58～82歲，平均年齡為（54.47±10.02）歲；病程2～14d，平均病程（5.48±3.01）d。研究組：男24例、女26例；年齡60～81歲，平均年齡為（53.87±10.43）歲；病程2～15d，平均病程（5.38±3.59）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可繼續(xù)進行該研究的比較分析。

1.2 方法

兩組均予以氣管插管下全身麻醉，仰臥位。研究組采用三孔法，于患者臍下右側(cè)做一切口建立氣腹，將腹壓保持在0.9 kPa，同時置入10 mm Trocar作為觀察孔；于臍下偏左做一切口，置入1 cm，10 mm Trocar作為副操作孔；于劍突下偏右做一切口，置入0.5 cm，5 mm Trocar作為主操作孔。術(shù)者經(jīng)副操作孔鉗夾膽囊壺腹，經(jīng)主操作孔分離膽囊結(jié)石，后游離患者膽囊管，離斷并結(jié)扎膽囊動脈，完成膽囊切除，縫合切口游離端及臍下切口，對于劍突下切口僅予對合，不予其他處理。對照組于患者右上腹經(jīng)腹直肌作一10 cm長的切口，開腹后，視腹腔內(nèi)具體情況進行術(shù)式?jīng)Q定，分離患者膽囊并切除，取凈結(jié)石，置入引流管后縫合切口。

1.3 觀察指標

①比較兩組術(shù)中出血時間、手術(shù)時間及住院時間；②比較兩組手術(shù)前后血清CD3+、CD4+、CD8+水平；③比較兩組手術(shù)前后血清IgG、IgM、IgA水平；④比較兩組術(shù)后出血、切口感染、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間數(shù)值皆明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組T淋巴細胞亞群水平比較

研究組術(shù)后7 d的血清CD3+水平較對照組升高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組血清CD4+、CD8+及其余時刻CD3+水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組免疫球蛋白水平比較

研究組術(shù)后1 d及術(shù)后7 d的血清IgG水平較對照組明顯升高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組血清IgM、IgA及術(shù)前IgG水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后出血、切口感染、皮下氣腫、膈下膿腫及膽瘺的發(fā)生率均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

膽結(jié)石又稱膽石癥，是指膽道系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石的疾病，按照結(jié)石發(fā)病部位分為膽囊結(jié)石，結(jié)石嵌頓于膽道系統(tǒng)后，膽汁排流不暢、膽汁壓力升高可損傷膽道黏膜，極易繼發(fā)細菌感染導致急性膽囊炎[5]。若感染僅為膽囊黏膜的卡他性炎癥，則患者僅有右上腹絞痛、黃疸及Murphy征陽性等局部癥狀；若感染嚴重，膽囊產(chǎn)生化膿性改變或壞疽，則極易發(fā)生膽囊穿孔，或可繼發(fā)膽囊性腹膜炎、膽瘺、急性胰腺炎等，此時患者可有感染性休克或?qū)l(fā)癥癥狀[6-7]。對于對膽結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者，最有效的治療方法是外科膽囊切除術(shù)，既往使用的開放式膽囊切除術(shù)隨著微創(chuàng)技術(shù)的應用已逐漸被腹腔鏡膽囊切除術(shù)所代替，雖較開放式膽囊切除術(shù)而言，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者預后好、術(shù)者操作方便等有點，但其對于患者免疫功能及術(shù)后并發(fā)癥影響暫不明確，故該研究就該問題展開探究，以期為相關(guān)臨床工作提供理論依據(jù)。

該研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間數(shù)值皆明顯低于對照組（P<0.05），是由于在腹腔直視下，術(shù)者操作效率更高，且腹腔鏡手術(shù)使用電凝刀止血使得出血量更少，對機體傷害更小，患者更易恢復。兩組手術(shù)前后T淋巴細胞亞群水平對比，研究組術(shù)后7d的血清CD3+水平較對照組升高（P<0.05），而兩組血清CD4+、CD8+及其余時刻CD3+水平比較，組間無顯著差異（P>0.05）。該組數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡手術(shù)對患者免疫調(diào)節(jié)功能有一定影響，但總體而言，影響不大。通過對比兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平，可以看出，研究組術(shù)后1 d及術(shù)后7 d的血清IgG水平較對照組明顯升高（P<0.05），而兩組血清IgM、IgA及術(shù)前IgG水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這與聞天學等[8]研究相似，其結(jié)果顯示，開腹膽囊切除術(shù)組治療后的IgG數(shù)值（0.90±0.13）g/L較術(shù)前（1.15±0.20）g/L明顯降低，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)組手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計學意義（1.14±0.19）g/L vs （1.13±0.17）g/L，均低于對照組。當機體處于創(chuàng)傷狀態(tài)時，蛋白質(zhì)合成能力下降而消耗增多，導致血清免疫球蛋白水平下降，故免疫球蛋白水平可反應機體免疫功能抑制程度。該研究表示，腹腔鏡手術(shù)對免疫功能影響較對照組小，可能是因為其傷口小、對周圍組織損傷小、出血量少，故對機體打擊小，免疫抑制程度較低。該研究通過比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)研究組患者術(shù)后出血、切口感染、皮下氣腫、膈下膿腫及膽瘺的發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。主要因為腹腔鏡手術(shù)電凝止血效果較好、創(chuàng)面較小、對機體免疫抑制程度較低故術(shù)后出血量少、感染率較低，總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開放式膽囊切除術(shù)低。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)較開放式膽囊切除術(shù)，對膽結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者免疫功能影響較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果確切，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-01-09）