張兵 周清云 黃繼城

[摘要] 目的 探究動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)在乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變的診斷價(jià)值。 方法 方便選取2016年7月—2018年1月60例乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變患者為研究對(duì)象，根據(jù)病變性質(zhì)分為良性病變組和惡性病變組，統(tǒng)計(jì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI征象及擴(kuò)散加權(quán)成像參數(shù)，比較兩組第一分鐘強(qiáng)化率、EER、Tmax水平及“環(huán)形強(qiáng)化”多點(diǎn)ADC值。以病理結(jié)果為因變量，建立Logisitc回歸模型構(gòu)建新的聯(lián)合參數(shù)并評(píng)價(jià)其診斷效能。結(jié)果 兩組整體形態(tài)（χ2=5.242，P=0.026）、整體邊緣（χ2=7.341，P=0.008）、周圍有無(wú)供血血管（χ2=4.214，P=0.003）、強(qiáng)化環(huán)環(huán)壁形態(tài)（χ2=8.961，P=0.004）、病變側(cè)乳腺血管增多增粗（χ2=6.148，P=0.006）、壁結(jié)節(jié)（χ2=12.413，P=0.000）、TIC曲線（χ2=4.620，P=0.037）及DWI擴(kuò)散受限分布位置（χ2=4.326，P=0.040）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；良性病變組第一分鐘強(qiáng)化率、EER、Tmax水平分別為（51.48±15.27）%、（84.68±52.64）%、（129.07±60.36）s，“環(huán)形強(qiáng)化”多點(diǎn)ADC值環(huán)內(nèi)、環(huán)周、環(huán)壁值分別為（1.08±0.31）×10-3mm2/s、（1.22±0.30）×10-3mm2/s、（1.39±0.35）×10-3mm2/s，與惡性病變組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；DCE-MRI+DWI模型診斷準(zhǔn)確度均高于DCE-MRI和DWI模型，其敏感性、特異性和符合率分別為94.12%、79.41%和85.29%。結(jié)論 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)能明顯提高乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變的定性診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像；乳腺；環(huán)形強(qiáng)化

[中圖分類號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（b）-0176-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance combined with diffusion-weighted imaging in the treatment of ring-shaped lesions in the breast. Methods 60 patients with breast ring-shaped lesions from July 2016 to January 2018 were convenient selected enrolled. According to the nature of the lesions， they were divided into benign lesion group and malignant lesion group. Statistical dynamic enhanced MRI signs and diffusion-weighted imaging parameters were compared. One-minute enhancement rate， EER， Tmax level and "ring enhancement" multi-point ADC value. Using the pathological results as the dependent variable， a Logisitc regression model was established to construct new joint parameters and evaluate its diagnostic efficacy. Results The overall morphology of the two groups （χ2=5.242， P=0.026）， the overall margin （χ2=7.314， P=0.008）， the presence or absence of blood supply vessels （χ2=4.214， P=0.003）， and the shape of the reinforced ring wall （χ2= 8.961， P=0.004）， vascular enlargement and thickening of the lesion side （χ2=6.148， P=0.006）， wall nodules（χ2=12.413， P=0.000）， TIC curve （χ2=4.620， P=0.037） and DWI of diffusion-limited distribution position （χ2=4.326， P=0.040） was statistically significant （P<0.05）. The first minute enhancement rate， EER and Tmax levels of benign lesion group were （51.48±15.27）%， （84.68±52.64）%， （129.07±60.36） s， “ring-enhanced” multi-point ADC value in the ring， cycle， and ring wall values are （1.08±0.31）×10-3mm2/s， （1.22±0.30）×10 -3mm2/s， （1.39±0.35）×10-3mm2/s， the difference was statistically significant compared with the malignant lesion group （P<0.05）； the diagnostic accuracy of the DCE-MRI+DWI model was higher than DCE-MRI and the sensitivity， specificity and coincidence rate of the DWI model were 94.12%， 79.41% and 85.29%， respectively. Conclusion Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance combined with diffusion-weighted imaging can significantly improve the qualitative diagnostic value of mammary ring-shaped lesions.

[Key words] Magnetic resonance imaging； Diffusion-weighted imaging； Breast； Ring enhancement

乳腺疾病是女性常見(jiàn)病，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)且趨于年輕化，早期診斷治療對(duì)患者的預(yù)后尤為重要。隨著乳腺磁共振成像技術(shù)的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)外對(duì)乳腺病變的MRI診斷價(jià)值已有較多報(bào)道[1]。但乳腺病變的影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，特別是乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變，為臨床診斷治療造成阻礙。該研究選取2016年7月—2018年1月60例乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變患者為研究對(duì)象，通過(guò)分析動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)在乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變的應(yīng)用效果，為疾病的臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變患者為研究對(duì)象，共73個(gè)病灶。病理檢查結(jié)果為惡性病變34例，共40個(gè)病灶，良性病變26例，共33個(gè)病灶；惡性病變包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、導(dǎo)管內(nèi)癌，良性病變包括細(xì)胞性乳腺炎、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、非特異性肉芽腫性乳腺炎?；颊吣挲g31～75歲，平均年齡（48.41±3.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)R掃描序列規(guī)范；②MR檢查前未進(jìn)行治療；③有完整的手術(shù)或病理結(jié)果。該研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核同意，患者及家屬均簽署知情協(xié)議書(shū)。

1.2 MRI檢查

采用西門(mén)子MAGNETOM Avanto1.5T磁共振掃描儀和乳腺專用相控陣線圈，檢查時(shí)患者取仰臥位，雙側(cè)乳腺自然下垂于線圈內(nèi)。掃描時(shí)患者身體保持不動(dòng)，掃描范圍為雙側(cè)乳腺組織、相應(yīng)水平胸廓前部及腋窩。所有患者行MEI平掃和增強(qiáng)掃描。軸位快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)（TIRM）序列，TR4000 ms，TE70 ms，TI230 ms；DWI序列采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值為0～850 s/mm2；乳腺DCE-MRI采用軸位三維擾相快速梯度回波序列，TR4.5 ms，TE1.6 ms。DCE-MRI設(shè)定6組掃描序列，平掃結(jié)束后第二個(gè)序列開(kāi)始時(shí)經(jīng)肘靜脈以2 mL/s的流率注入GD-DTPA對(duì)比劑15 mL，注射完畢后用等量等速生理鹽水沖管，20 s后連續(xù)掃描5期。

1.3 圖像分析通過(guò)syngo MR Workplace

工作站進(jìn)行圖像后處理。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的圖像上，選取3個(gè)不同位置（病灶“強(qiáng)化環(huán)”的環(huán)內(nèi)、環(huán)壁及環(huán)周區(qū)域）病灶興趣區(qū)（ROI）（面積>0.2 mm2），盡量避開(kāi)壞死及囊變區(qū)，測(cè)量3次取平均值，生成ADC圖和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）。由3名具有5年以上乳腺影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片，有分歧時(shí)以2人一致的結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)形態(tài)學(xué)征象包括整體形態(tài)、整體邊緣、周圍供血血管、壁結(jié)節(jié)等情況。半定量參數(shù)早期強(qiáng)化率（EER）=[增強(qiáng)第2期信號(hào)強(qiáng)度（SIpost）-未增強(qiáng)病灶信號(hào)強(qiáng)度（SIpre）]/SIpre×100%。Tmax為峰值達(dá)峰時(shí)間，即TIC曲線最高點(diǎn)對(duì)應(yīng)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。兩組計(jì)量資料（x±s）比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺“環(huán)形強(qiáng)化”良、惡性組的MRI參數(shù)比較

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：良性病變組多圓形/橢圓形，邊緣清楚，周圍無(wú)供血血管，多為薄壁圓環(huán)、DWI擴(kuò)散受限分布位置多為中央，而惡性病變組多見(jiàn)不規(guī)則狀。邊緣不清楚。周圍存在供血血管，DWI多分布在邊緣。良惡性組MRI各表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 良惡性病變第一分鐘強(qiáng)化率、半定量參數(shù)及多點(diǎn)ADC值比較

結(jié)果顯示兩組第一分鐘強(qiáng)化率、EER、Tmax水平及“環(huán)形強(qiáng)化”多點(diǎn)ADC值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 多參數(shù)聯(lián)合診斷惡性乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變性質(zhì)的效能

DCE-MRI+DWI模型診斷準(zhǔn)確度均高于DCE-MRI和DWI模型，其敏感性、特異性和符合率分別為94.12%、79.41%和85.29%。見(jiàn)表3。

3 討論

乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變形態(tài)學(xué)表現(xiàn)各異，大部分研究認(rèn)為乳腺腫塊邊緣環(huán)形強(qiáng)化高度可診斷為惡性病變，但近年來(lái)研究顯示少數(shù)良性病變也可出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，因此乳腺疾病臨床診斷和治療中存在誤診漏診的情況[2-3]。隨著MRI技術(shù)的普及，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像已逐漸成為乳腺M(fèi)RI檢查的常規(guī)掃描系列，具有影像清晰、無(wú)輻射的特點(diǎn)，能對(duì)病灶的大小范圍、位置等情況作出準(zhǔn)確的診斷[4]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)在乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變的研究較少，該研究旨在探究動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)在乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變的診斷價(jià)值。

既往研究認(rèn)為乳腺DCE-MRI病變整體形態(tài)學(xué)特征對(duì)良、惡性病變?cè)\斷具有重要意義[5]。該研究結(jié)果顯示良性病變組多圓形/橢圓形，邊緣清楚，周圍無(wú)供血血管，多為薄壁圓環(huán)、DWI擴(kuò)散受限分布位置多為中央，而惡性病變組多見(jiàn)不規(guī)則狀，邊緣不清楚，周圍存在供血血管，DWI多分布在邊緣，與相關(guān)研究基本一致[6]。原因主要為良性病變組病理學(xué)基礎(chǔ)多為膿腫壁、炎性囊腫壁及擴(kuò)張導(dǎo)管壁伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，掃描后多表現(xiàn)為薄壁圓環(huán)并呈規(guī)則分布。而惡性病變組病理學(xué)基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞，受腫瘤增殖速度不一的影響，多表現(xiàn)為凹凸不平、厚薄不均且不規(guī)則的強(qiáng)化環(huán)[7]。

乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變的發(fā)病原因可能是腫瘤中心部分微血管密度和通透性均低于邊緣部分，且腫瘤中心形成瘢痕，存在與邊緣纖維化程度差異。或腫瘤中心部分受液化壞死的影響細(xì)胞成分減少，膠原基質(zhì)升高，使中心區(qū)灌注下降[8-9]。擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)可利用ADC值量化分析組織的結(jié)構(gòu)及細(xì)胞密度，其作為能觀察活體水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的功能成像方法，對(duì)乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變的診斷具有重要意義。與惡性病變組織的中央?yún)^(qū)相比，邊緣環(huán)形強(qiáng)化區(qū)細(xì)胞較密集，惡性腫瘤細(xì)胞體積較大，細(xì)胞外間隙小，故ADC值與良性病變組相比較低[10]。該研究中對(duì)患者病理切片研究結(jié)果顯示部分病灶可見(jiàn)纖維組織明顯增生，乳腺導(dǎo)管囊狀擴(kuò)張且導(dǎo)管內(nèi)存在大量分泌物，與相關(guān)研究一致，證實(shí)了筆者對(duì)乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變?cè)虻耐茰y(cè)。而惡性病變組ADC值低于良性組，表明ADC值是惡性乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變的危險(xiǎn)因素。

乳腺DCE-MRI可通過(guò)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線對(duì)腫瘤血管生成情況進(jìn)行分析從而辨別良、惡性腫瘤。一般情況下惡性腫瘤的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線多呈Ⅱ、Ⅲ型，其血管數(shù)量和通透性也明顯增加[11]。在該研究中兩組TIC曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但良性病變組呈Ⅱ型曲線患者為14例，惡性病變組為10例，僅靠判讀TIC曲線存在主觀性。而EER、Tmax主要反應(yīng)的是注射對(duì)比劑后病變區(qū)的滲透速度、微血管密度和血管通透性情況，惡性病變組腫瘤增殖迅速，血管通透性和滲透速度明顯高于良性病變組，因此EER、Tmax指標(biāo)可作為診斷乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變的的指標(biāo)。

雖然DCE-MRI和DWI技術(shù)均能有效診斷乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變，但在臨床診斷中往往出現(xiàn)病變形態(tài)學(xué)征象不符、曲線類型重疊，從而降低診斷的診斷的準(zhǔn)確性。俞敏秋等[12]研究中對(duì)84例乳腺癌患者分別行DCE-MRI技術(shù)和DWI技術(shù)診斷，DCE-MRI敏感性和特異性為86.31%、69.25%，DWI技術(shù)敏感性和特異性為81.46%和66.53%。該研究將DCE-MRI和DWI技術(shù)相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)敏感性和特異性（94.12%，79.41%）均高于DCE-MRI和DWI技術(shù)單一診斷，且診斷性也高于單一診斷方式，具有較高診斷效能。

綜上所述，不同診斷技術(shù)均能有效診斷乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變，而DCE-MRI聯(lián)合DWI征象可明顯提高乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變的診斷準(zhǔn)確性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李瑞敏，顧雅佳，彭衛(wèi)軍，等.定量動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效的應(yīng)用研究[J].中國(guó)癌癥雜志，2016，26（7）：623-628.

[2] 朱蓉蓉，丁婕，黃寧，等.定量動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振在乳腺腫塊樣腺病中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2016（2）：208-211.

[3] 張?chǎng)?，閔智乾，雷曉燕，等.MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MIP技術(shù)在乳腺疾病良惡性鑒別中的應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2018，34（1）：35-38.

[4] 郭軼，何成，魏淼，等.乳腺癌組織的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振參數(shù)與癌細(xì)胞增殖及侵襲的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（11）：1530-1533.

[5] 陽(yáng)君，蘇丹柯，趙欣，等.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)對(duì)乳腺環(huán)形強(qiáng)化病變的診斷應(yīng)用價(jià)值研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2016，35（10）：1490-1494.

[6] 張秋妹，苗重昌.磁共振擴(kuò)散加權(quán)與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用與新進(jìn)展[J].磁共振成像，2017，8（7）：551-555.

[7] 孟欣，任瑞美.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振與乳腺癌分子亞型血管生成的相關(guān)性研究[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（12）：806-811，815.

[8] 陳萍，田紅岸，何金，等.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像及磁共振質(zhì)子波譜分析聯(lián)合診斷在乳腺良惡性腫瘤診斷中的價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（23）：126-128.

[9] 鄭海瀾，嚴(yán)志漢，林潔，等.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像在112例乳腺腫瘤患者診療中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2017，45（6）：33-36.

[10] 靳雅楠，張焱，程敬亮，等.DCE-MRI 及 DWI 在鑒別乳腺良、惡性病變中的價(jià)值[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，51（4）：530-533.

[11] 馬寅鋒，呂伯東，黃曉軍，等.磁共振功能成像診斷中央?yún)^(qū)前列腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值探討[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（7）：482-484.

[12] 俞敏秋，李俊晨.對(duì)比增強(qiáng)能譜成像與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像診斷乳腺癌的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2017，32（11）：74-77.

（收稿日期：2018-10-20）