孫云萍

[摘要]目的 分析“二孩”政策后分娩方式及剖宮產(chǎn)指征的變化。方法 回顧性分析2014年1月1日～2017年12月31日在沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院住院分娩的55 274例產(chǎn)婦的臨床資料，以2016年1月1日為時(shí)間截點(diǎn)，將納入研究的產(chǎn)婦分為“二孩”政策前組（n=24 647）及“二孩”政策后組（n=30 627），比較兩組分娩方式及剖宮產(chǎn)指征的變化。結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 “二孩”政策前后兩組的剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與“二孩”政策前組比較，“二孩”政策后組的經(jīng)產(chǎn)婦比例明顯增加，且經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?！岸ⅰ闭吆蠼M中以瘢痕子宮、胎兒窘迫和妊娠期高血壓疾病為剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比上升明顯，以頭盆不稱(chēng)、社會(huì)因素、產(chǎn)程異常、羊水過(guò)少及產(chǎn)前出血為剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比明顯下降，與“二孩”政策前組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 “二孩”政策后瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)者明顯增多是剖宮產(chǎn)率不降的主要原因，減少以社會(huì)因素為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)數(shù)量、提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）成功率、應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)率；剖宮產(chǎn)指征；瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩；社會(huì)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（a）-0150-05

[Abstract] Objective To analyze the changes in delivery modes and indications for cesarean section after the "two-child" policy. Methods The clinical data of 55 274 maternal women hospitalized in our hospital from January 1， 2014 to December 31， 2017 were retrospectively analyzed. With a cut-off point on January 1， 2016， the maternal women were divided into the before-two-child-policy group （n=24 647） and the after-two-child-policy group （n=30 627）， and the changes in the delivery modes and cesarean section indications were compared between the two groups. The results were statistically analyzed using the χ2 test. Results There was no significant difference in cesarean section rate， vaginal delivery rate and forceps-assisted delivery rate between the two groups before and after the "two-child" policy （P>0.05）. Compared with the before-two-child-policy group， the proportion of multiparous women in the after-two-child-policy group increased significantly， and the cesarean section rate also increased significantly， with statistically significant differences （P<0.05）. The composition ratio of cesarean section indications including scar uterus， fetal distress， and gestational hypertension evidently increased after the two-child policy， and the composition ratio of indications including cephalopelvic disproportion， social factors， abnormal labor stage， oligohydramnios and antepartum hemorrhage significantly decreased after the "two-child" policy， compared with the before-two-child-policy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion After the "two-child" policy， the increase of cesarean section in scar uterus is the main reason for the non-decreasing cesarean section rate. Reducing the number of cesarean sections indicated by social factors， improving the success rate of vaginal birth after cesarean （VBAC）， and applying new labor stage standards will further reduce the cesarean section rate.

[Key words] Caesarean section rate； Indication of cesarean section； Scar uterus； Vaginal birth after cesarean； Social factors

實(shí)行了三十多年的獨(dú)生子女政策很好地控制了中國(guó)的人口總數(shù)，但近年來(lái)出現(xiàn)了低生育水平、人口老齡化等問(wèn)題[1]，為了鼓勵(lì)生育，2016年1月1日我國(guó)全面實(shí)施“二孩”政策。新的政策出臺(tái)后除了整體分娩量增加給產(chǎn)科及相關(guān)科室?guī)?lái)巨大的壓力外[2]，中國(guó)的高剖宮產(chǎn)率所帶來(lái)的瘢痕子宮再次妊娠及分娩相關(guān)問(wèn)題日趨突出[3]。本研究通過(guò)研究“二孩”政策開(kāi)放前后分娩方式、經(jīng)產(chǎn)婦比例、主要剖宮產(chǎn)指征的變化，旨在為產(chǎn)科及相關(guān)科室應(yīng)對(duì)生育高峰和瘢痕子宮再次分娩等問(wèn)題有更好的對(duì)策。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

調(diào)取2014年1月1日～2017年12月31日在沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠≥28周、住院分娩、新生兒為活胎，以上條件均滿(mǎn)足者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周<28周，院外分娩，死胎或死產(chǎn)者。最終55 274例產(chǎn)婦納入該研究，根據(jù)“二孩”政策全面實(shí)施時(shí)間2016年1月1日，將納入對(duì)象分為“二孩”政策前組（n=24 647）及“二孩”政策后組（n=30 627），兩組孕婦的年齡、孕周、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2研究?jī)?nèi)容

回顧性分析“二孩”政策前后分娩方式、經(jīng)產(chǎn)婦比例及主要剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比的變化，若同時(shí)有多個(gè)剖宮產(chǎn)指征，按第一指征分析統(tǒng)計(jì)。

1.3剖宮產(chǎn)指征分類(lèi)

①瘢痕子宮：既往有1次及以上剖宮產(chǎn)史，或有子宮肌瘤、腺肌瘤剔除史，該研究只統(tǒng)計(jì)有剖宮產(chǎn)史例數(shù)；②頭盆不稱(chēng)：包括相對(duì)頭盆不稱(chēng)和絕對(duì)頭盆不稱(chēng)，分娩前評(píng)估經(jīng)陰道分娩困難或孕婦因此拒絕試產(chǎn)者；③臀位和橫位；④雙胎及多胎妊娠；⑤社會(huì)因素：無(wú)相對(duì)或絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，只因孕婦要求剖宮產(chǎn)；⑥高齡初產(chǎn)：初次分娩且分娩時(shí)年齡滿(mǎn)35周歲及以上；⑦妊娠期高血壓疾?。喊愿哐獕翰l(fā)子癇前期、妊娠期高血壓、子癇前期和子癇；⑧產(chǎn)前出血：包括前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、前置血管出血；⑨胎兒窘迫；⑩產(chǎn)程異常：產(chǎn)程進(jìn)展異常無(wú)法經(jīng)陰道分娩者；？輥？輯？訛珍貴兒：人工助孕、有不良孕產(chǎn)史者；？輥？輰?zhuān)坑炑蛩^(guò)少：產(chǎn)前超聲提示最大羊水深度≤2 cm或羊水指數(shù)≤5 cm；？輥？輱？訛其他：如引產(chǎn)失敗、過(guò)期妊娠、產(chǎn)前發(fā)熱及妊娠合并內(nèi)外科疾病等本研究未做具體分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1“二孩”政策前后分娩方式的變化

“二孩”政策后組的陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率與“二孩”政策前組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2“二孩”政策前后經(jīng)產(chǎn)婦比例的變化

與“二孩”政策前組比較，“二孩”政策后組的經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加，經(jīng)產(chǎn)婦占比也明顯上升（χ2=349.229， P=0.000）?！岸ⅰ闭吆蠼M的經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯高于“二孩”政策前組（χ2=9.310，P=0.002），而兩組的初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3“二孩”政策前后剖宮產(chǎn)指征的變化

“二孩”政策前組中剖宮產(chǎn)指征排名前5位的分別為頭盆不稱(chēng)、社會(huì)因素、瘢痕子宮、橫位和臀位、產(chǎn)程異常，“二孩”政策后組中的剖宮產(chǎn)指征排名前5位的分別為瘢痕子宮、社會(huì)因素、頭盆不稱(chēng)、臀位和橫位、胎兒窘迫?！岸ⅰ闭吆蠼M中以頭盆不稱(chēng)、社會(huì)因素、產(chǎn)程異常、產(chǎn)前出血及羊水過(guò)少為指征的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比明顯低于“二孩”政策前組（χ2=170.236、5.790、3.981、19.194、43.00，P=0.000、0.016、0.046、0.000、0.000），而以瘢痕子宮、胎兒窘迫及妊娠期高血壓疾病為剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比明顯高于“二孩”政策前組（χ2=220.265、38.839、21.083，P=0.000、0.000、0.000），兩組的其余剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

近20年來(lái)，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率急劇上升[4]，2014年一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示我國(guó)剖宮產(chǎn)率為54.472%，其中東北地區(qū)剖宮產(chǎn)率更是高達(dá)71.588%[5]。如何降低剖宮產(chǎn)率一直是國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)關(guān)注的熱點(diǎn)[6]，也是擺在母嬰保健機(jī)構(gòu)面前的難題?！岸ⅰ闭吆?，經(jīng)產(chǎn)婦尤其是瘢痕子宮再次妊娠人數(shù)明顯增加[7]，且經(jīng)產(chǎn)婦較初產(chǎn)婦年齡增大，與年齡相關(guān)的妊娠期合并癥、并發(fā)癥亦與之增加[8]，這樣的背景下如何降低剖宮產(chǎn)率顯得更為棘手。由此，本研究經(jīng)過(guò)研究分析“二孩”政策后分娩方式及主要剖宮產(chǎn)指征的變化，旨在為降低剖宮產(chǎn)率尋找新的方向和思路。

3.1分娩方式變化

本研究結(jié)果顯示，“二孩”政策后分娩總數(shù)明顯增加，但分娩方式變化不大，剖宮產(chǎn)率沒(méi)有如其他研究結(jié)果一樣有明顯下降[9-10]。分析原因可能有以下幾個(gè)方面：最主要的是本研究中以瘢痕子宮、妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫為手術(shù)指征的構(gòu)成比明顯增加，其次以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)比例雖然明顯下降，但仍持續(xù)在較高水平；再者，“二孩”政策后初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率總體降幅不大，以臀位和橫位為剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比居高不下。

3.2經(jīng)產(chǎn)婦比例及分娩方式的變化

“二孩”政策出臺(tái)后經(jīng)產(chǎn)婦增加明顯，由政策前的15.01%上升至政策后的21.21%。但是該研究統(tǒng)計(jì)的是政策剛實(shí)施的前2年，部分人還在猶豫是否要生二胎，還有部分人有生二胎的愿望但沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，隨著政策實(shí)施時(shí)間的增加，經(jīng)產(chǎn)婦所占比例還會(huì)發(fā)生變化。從分娩方式來(lái)看，經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率在“二孩”政策后明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示越來(lái)越多有剖宮產(chǎn)史者選擇再次生育，并在分娩方式上再次選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。

3.3剖宮產(chǎn)指征的變化

①瘢痕子宮：本研究結(jié)果顯示，“二孩”政策實(shí)施后以瘢痕子宮為指征的構(gòu)成比明顯升高。分析其原因在于全面“二孩”政策實(shí)施后越來(lái)越多的家庭萌生了生育二胎的想法，但中國(guó)的剖宮產(chǎn)率多年居高不下[5]，擔(dān)心分娩過(guò)程中母兒發(fā)生子宮破裂、胎死宮內(nèi)等不良結(jié)局，所以選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）的人群少之又少，患者認(rèn)為“一次剖，次次剖”。所以除了降低初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率外，還應(yīng)大力開(kāi)展TOLAC，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的安全性和成功率[11]，只有這樣才能全面降低以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)率。②社會(huì)因素：“二孩”政策后，我院為降低以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)率做了很多工作，比如定期舉辦“孕婦學(xué)?！迸嘤?xùn)、規(guī)范產(chǎn)前檢查、實(shí)行無(wú)痛分娩等，效果顯著。但以社會(huì)因素為剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比仍保持在高水平，其原因來(lái)自多方面，如受封建迷信影響選擇良辰吉日、懼怕分娩疼痛、擔(dān)心分娩過(guò)程中胎兒發(fā)生不良結(jié)局、過(guò)分相信剖宮產(chǎn)技術(shù)而低估了剖宮產(chǎn)手術(shù)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。若想進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率，減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)數(shù)量仍是著手點(diǎn)之一。為此，我院正在開(kāi)展孕婦分娩體驗(yàn)小課堂，請(qǐng)來(lái)經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士講解示范分娩的基本過(guò)程，讓孕婦更真實(shí)地走進(jìn)自然分娩；剖宮產(chǎn)術(shù)前三級(jí)醫(yī)師病情告知，了解產(chǎn)婦選擇無(wú)指征剖宮產(chǎn)的原因并對(duì)因充分溝通，相信這些舉措將會(huì)在一定程度上減少以社會(huì)因素為剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比[12]。③頭盆不稱(chēng)：頭盆不稱(chēng)包括絕對(duì)頭盆不稱(chēng)和相對(duì)頭盆不稱(chēng)，其中絕對(duì)頭盆不稱(chēng)者只占很小的比例，大部分患者只是相對(duì)頭盆不稱(chēng)需要試產(chǎn)。但目前患者對(duì)產(chǎn)鉗助產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)接受度差，認(rèn)為這是“遭了二遍罪，不如直接剖宮產(chǎn)”，甚至有人因此將醫(yī)院告上法庭。在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛高發(fā)的大背景下，尤其產(chǎn)科還是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，為了保證母兒預(yù)后，醫(yī)務(wù)人員無(wú)奈適當(dāng)放寬了一些相對(duì)剖宮產(chǎn)指征?！岸ⅰ闭邔?shí)施后，有生二胎想法的人群日益增多，并且隨著醫(yī)患雙方對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥尤其是遠(yuǎn)期并發(fā)癥的深刻認(rèn)識(shí)，促使該部分人群在生育第一胎時(shí)更能接受試產(chǎn)，明顯降低了以頭盆不稱(chēng)為剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比。④臀位和橫位：本研究結(jié)果顯示“二孩”政策前后以臀位和橫位為剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成比均位于前五位。因臀位分娩并發(fā)癥明顯高于頭位[13]，所以臨床上臀位活胎的分娩方式基本上被剖宮產(chǎn)術(shù)所取代。但越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)指出臀位或橫位產(chǎn)婦可于孕晚期行外倒轉(zhuǎn)術(shù)再陰道試產(chǎn)，甚至臨產(chǎn)前的產(chǎn)婦亦可試行外倒轉(zhuǎn)術(shù)[14]，如果這個(gè)技術(shù)被推廣和掌握，那么以臀位和橫位為指征的剖宮產(chǎn)率也會(huì)有相應(yīng)下降，這將對(duì)降低整體剖宮產(chǎn)率有巨大貢獻(xiàn)。⑤產(chǎn)程異常：因產(chǎn)程異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征有潛伏期延長(zhǎng)、活躍期停滯、胎頭下降停滯、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)而無(wú)法產(chǎn)鉗助產(chǎn)或患方拒絕產(chǎn)鉗助產(chǎn)者。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)程異常的診斷條件更為苛刻[15]，旨在給產(chǎn)婦更充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì)，且國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床研究結(jié)果顯示啟用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后剖宮產(chǎn)尤其是初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率會(huì)明顯降低，但并不增加母兒不良結(jié)局的發(fā)生率[16-18]，該結(jié)果同樣適用于瘢痕子宮孕婦再次陰道分娩[19]。我院陰道分娩目前新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)均在使用，對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)程做個(gè)體化管理，在保證醫(yī)療安全的前提下，明顯降低了以產(chǎn)程異常為指征的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比，所以進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)師技能培訓(xùn)、執(zhí)行新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率可以著手的方向之一。⑥胎兒窘迫和妊娠期高血壓疾病：本研究結(jié)果顯示“二孩”政策后以胎兒窘迫和妊娠期高血壓疾病為手術(shù)指征的構(gòu)成比明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，考慮與妊娠及分娩年齡延后，發(fā)生妊娠期合并癥者增多，而妊娠期合并癥增加了胎兒窘迫和母體并發(fā)癥概率[20]，故兩者剖宮產(chǎn)率構(gòu)成比增加明顯。⑦羊水過(guò)少和產(chǎn)前出血：羊水過(guò)少和產(chǎn)前出血的可能機(jī)制有多種，但與妊娠期合并癥有密切聯(lián)系，加強(qiáng)孕期產(chǎn)檢和健康宣教，尤其是規(guī)范孕期合并癥的監(jiān)測(cè)和管理，這均是日后為降低剖宮產(chǎn)率繼續(xù)攻關(guān)的方向。

當(dāng)然本研究存在一定的局限性，主要有：①本研究選取對(duì)象只是在我院分娩的≥28周孕婦資料，我院為三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院，其剖宮產(chǎn)構(gòu)成與三級(jí)綜合醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院均會(huì)有差異，且我院地處本地區(qū)發(fā)達(dá)區(qū)域，在農(nóng)村和三四線城市其剖宮產(chǎn)指征也會(huì)有不同，故該研究結(jié)果不能說(shuō)明我省或全國(guó)范圍內(nèi)“二孩”政策后分娩方式和剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比變化情況。②除本研究所列剖宮產(chǎn)指征外，仍有>10%的剖宮產(chǎn)指征未做具體分析，故為降低剖宮產(chǎn)率我們的著眼點(diǎn)遠(yuǎn)不止文中所列舉的幾個(gè)方面。

“二孩”政策全面實(shí)施后分娩量的急劇增加及瘢痕子宮再次妊娠相關(guān)問(wèn)題所帶來(lái)的分娩難度也在增加，雖然為了降低剖宮產(chǎn)率我們做了很多努力，也在某些方面取得了明顯成效，但整體剖宮產(chǎn)率沒(méi)有得到有效控制。為了進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率，我們還有很多工作要做：加強(qiáng)孕期宣教、規(guī)范孕期管理，減少以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)數(shù)、提高VBAC成功率、應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)將是未來(lái)著手的方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Li Q，Deng D.New medical risks affecting obstetrics after implementation of the two-child policy in China[J].Front Med，2017，11（4）：570-575.

[2]Gu C，Zhu X，Ding Y，et al.A qualitative study of nulliparous women′s decision making on mode of delivery under China′s two-child policy[J].Midwifery，2018，62（6）：6-13.

[3]Al-Zirqi I，Daltveit AK，Vangen S.Infant outcome after complete uterine rupture[J].Am J Obstet Gynecol，2018，219（1）：109.

[4]Menacker F，Hamilton BE.Recent trends in cesarean delivery in the United States[J].Nchs Data Brief，2010，（35）：1-8.

[5]侯磊，李光輝，鄒麗穎，等.全國(guó)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10）：728-735.

[6]Liu X，Lynch CD，Cheng WW，et al.Lowering the high rate of cesarean delivery in China：an experience from Shanghai[J].BJOG，2016，123（10）：1620-1628.

[7]楊麗，周莉，范玲.執(zhí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后剖宮產(chǎn)率及指征的變化[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（9）：700-704.

[8]Zhang HX，Zhao YY，Wang YQ.Analysis of the characteristics of pregnancy and delivery before and after implementation of the two-child policy[J].Chin Med，2018，131（1）：37-42.

[9]肖喜榮，李碧，顧蔚蓉，等.二孩政策背景下剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，21（1）：39-45.

[10]Wang E，Hesketh T.Large reductions in cesarean delivery rates in China：a qualitative study on delivery decision-making in the era of the two-child policy[J].Bmc Pregnancy Childb，2017，17（1）：405.

[11]Salman L，Hiersch L，Shmueli A，et al.Complicated primary cesarean delivery increases the risk for uterine rupture at subsequent trail of labor after cesarean[J].Arch Gynecol Obstet，2018，298（2）：273-277.

[12]Arrieta A.Health reform and cesarean sections in the private sector：the experience of Peru[J].Health Policy Plann，2011，99：124-130.

[13]劉興會(huì)，漆洪波.難產(chǎn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：230-238.

[14]Son M，Roy A，Grobman WA，et al.Association between attempted external cephalic version and perinatal morbidity and mortality[J].Am J Obstet Gynecol，2018，132（2）：365-370.

[15]時(shí)春艷，李博雅.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專(zhuān)家共識(shí)（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（7）：486-486.

[16]Caughey AB，Cahill AG，Guise JM，et al.Safe prevention of the primary cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol，2014， 210（3）：179-193.

[17]楊芳訊，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)指征及妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2017，25（2）：101-103.

[18]錢(qián)夏柳，詹澤森，覃惠鳳.以新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)的產(chǎn)程處理對(duì)分娩結(jié)局的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（15）：1845-1848.

[19]陳雅頌，袁力，鐘沅月.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)瘢痕子宮孕婦再次陰道分娩結(jié)局的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（22）：3473-3474.

[20]Gbel A，Stuhrmann LY，Harder S，et al.The association between maternal-fetal bonding and prenatal anxiety： An explanatory analysis and systematic review[J].J Affect Disorders，2018，239（2）：313-327.

（收稿日期：2018-09-05 本文編輯：祁海文）