周京元 索南昂秀

[摘要] 目的 分析使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術治療急性閉合性跟腱斷裂的臨床效果，比較其與改良Kessler縫合術治療效果。 方法 從2010年4月～2014年4月在青海省人民醫(yī)院骨科四病區(qū)接受診治的急性閉合性跟腱斷裂患者中選取50例作為研究對象，依據(jù)治療方法不同將患者分為試驗組和對照組，每組25例。試驗組使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術進行治療；而對照組則使用改良Kessler縫合術進行治療，觀察兩組患者治療后的臨床癥狀，比較兩組治療后臨床效果。 結果 治療后，對照組總有效率為68.00%，明顯低于試驗組（92.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；兩組患者治療1、5、10個月后的跟腱活動狀況評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；且試驗組治療1、5、10個月后的跟腱活動狀況評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術輔助治療該疾病的臨床效果較好，患者術中出血量較少，患者術后恢復情況較好，該治療方法較改良Kessler縫合術安全。

[關鍵詞] 腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術；改良Kessler縫合術；急性閉合性跟腱斷裂；臨床效果

[中圖分類號] R686 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0066-04

Comparison of the effect of gastrocnemius tendon flap turnover reinforcement and modified Kessler suture in the treatment of acute closed Achilles tendon rupture

ZHOU Jingyuan SUO NAN Ang xiu

The Fourth Ward Department of Orthopedics， Qinghai Provincial People′s Hospital， Qinghai Province， Xi′ning 810007， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of gastrocnemius tendon flap turnover and reinforcement in the treatment of acute closed achilles tendon rupture， and to compare its effect with modified Kessler suture. Methods From April 2010 to April 2014， 50 patients with acute closed achilles tendon rupture who were treated in the Fourth Ward Department of Orthopedics， Qinghai Provincial People′s Hospital were selected as the research objects. Patients were divided into experimental group and control group according to different treatment methods， with 25 cases in each group. In the experimental group， the gastrocnemius tendon flap was used for treatment. The control group was treated with modified Kessler suture. The clinical symptoms of the two groups after treatment were observed and the clinical effects of the two groups was compared after treatment. Results After treatment， the total effective rate of the control group was 68.00%， which was significantly lower than that of the experimental group （92.00%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of achilles tendon activity in the two groups after 1， 5 and 10 months of treatment were higher than that before treatment， and the difference were statistically significant （P < 0.05）. In addition， the scores of achilles tendon activity in the experimental group after 1， 5 and 10 months of treatment were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of gastrocnemius tendon flap turnover reinforcement has a better clinical effect in the adjuvant treatment of this disease， with less intraoperative blood loss and better recovery after surgery. This treatment method is safer than the modified Kessler suture.

[Key words] Flap transfer and reinforcement of gastrocnemius muscle； Improved Kessler suture； Acute closed rupture of Achilles tendon； Clinical effect

足部跟腱是非常重要的肌腱，該肌群能夠承受較大的張力，除了特殊疾病以及意外事故，平時該足部跟腱是非常堅韌[1]。跟腱的主要功能就是使踝關節(jié)進行伸曲活動，并協(xié)助其他肌群使人進行一些日?；顒?，如走路、騎車等。一般情況下，閉合性跟腱斷裂較為常見，尤其春、秋季高發(fā)，主要臨床表現(xiàn)為患者常有足部跟腱處拍打感，不能進行起跳以及走路等，患者常伴有行動不便以及間歇性跛行，斷裂處呈凹陷型，并出現(xiàn)大塊淤紫，擠壓小腿肌肉時會出現(xiàn)劇烈疼痛，嚴重影響患者正常生活[2-3]。使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術治療疾病，可有效減輕患者臨床癥狀，為更好地探討兩種治療方法使用后對治療該疾病產(chǎn)生的臨床效果，本研究選取青海省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科四病區(qū)50例患者，對其分析后現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2010年4月～2014年4月在我院骨科四病區(qū)接受診治的急性閉合性跟腱斷裂患者中選取50例作為研究對象，并依據(jù)治療方法不同將患者分為試驗組和對照組，每組25例。試驗組男13例，女12例；年齡31～77歲，平均（50.44±5.11）歲；病程0.4～70.0 h，平均（12.04±1.03） h；對照組男14例，女11例；年齡32～76歲，平均（51.33±4.22）歲；病程0.4～68.0 h，平均（12.23±1.12）h。納入標準：①治療前行X線檢查證實無骨折脫位，經(jīng)MRI檢查均證實跟腱斷裂；②所有患者必須自愿參加本研究，并根據(jù)相關規(guī)定簽訂協(xié)議；③在觀察期間，患者嚴格按照規(guī)定進行治療，不使用其他輔助療法進行治療。排除標準：①患者有其他嚴重疾?。虎诟墙Y節(jié)處撕脫、肌肉肌腱結合部斷裂及開放性斷裂患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者都采取去枕仰臥位，并同時進行手術麻醉。試驗組使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術進行治療：患者手術切口選擇在跟腱內(nèi)側進行，切口長度是11～14 cm，緩慢切開患者皮膚，用手術刀剝離皮下脂肪組織，使斷腱部位暴露于操作者面前，主刀醫(yī)生將兩處斷端進行重疊縫合，并將不平整斷端進行修剪，縫合完畢后將腱瓣翻轉(zhuǎn)，進行加固縫合，最后將覆蓋在肌腱表面的組織進行縫合、皮下組織以及患者皮膚表面進行精密縫合。對照組使用改良Kessler縫合術進行治療，患者的手術切口也選擇在跟腱內(nèi)側，切開表面皮膚，不進行精細剝離，將斷裂肌腱洗凈并修剪不平整處，最后將斷裂肌腱重疊縫合，縫合的線結埋藏于跟腱斷端處，最后縫合肌腱表面，并關閉切口部位。觀察兩組患者手術結束后的恢復情況。

1.3 療效判定標準

手術效果評價：采用Amer-Lindholm評分標準[4]，優(yōu)：患者無不適，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減少不>1 cm，背伸或跖屈角度減少不>5°；良：有輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿周徑減少不>3 cm，背伸角度減少5°～l0°；差；患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減少>3 cm，背伸角度減少>l0°，跖屈角度減少>15°。總有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

跟腱活動情況評價：嚴密觀察試驗組患者和對照組患者在治療1、5、10個月后與治療前跟腱活動狀況，采用AOFAS踝后足療效評價標準[5]，包括疼痛，功能和自主活動、支撐情況，最大步行距離，地面步行，異常步態(tài)，前后活動，后足活動，踝-后足穩(wěn)定性，足部對線等9個項目，滿分100分，90分以上為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，50以下為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床效果比較

治療后，試驗組患者總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后跟腱活動狀況比較

兩組患者治療1、5、10個月后的跟腱活動狀況評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；且試驗組治療1、5、10個月后的跟腱活動狀況評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

跟腱是人體中最強大的肌腱，在人體也是比較容易撕裂的一種肌腱[6]。跟腱的營養(yǎng)血管來自脛后及腓骨動脈，患者的年齡越大，跟腱內(nèi)的血管數(shù)量就會越少[7]。跟腱的主要血液供應主要來自于其肌腱系膜，前方系膜是血液供應最豐富的位置[8]。跟腱損傷的主要發(fā)生的部位在跟骨止點上方2～6 cm處，其血液供應也比較差[9]。急性閉合性跟腱斷裂主要是因為人們劇烈運動時不注意掌握一定活動限度，長時間拉伸肌腱，使跟腱以及肌腱承受一定的負荷，最終由于運動時動作不當，導致跟腱斷裂[10-11]。跟腱斷裂后足部后方出現(xiàn)較為明顯的踝關節(jié)活動異常，關節(jié)錯位，起跳功能受限，患者疼痛難忍，局部皮膚出現(xiàn)腫脹、瘀紫，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此需要及時治療[12]。臨床確診一般使用X線及MRI進行檢查，如果患者足跟處有較為明顯的拍打感，應盡快去醫(yī)院進行治療，診斷疾病是否為閉合性跟腱斷裂，一旦確診，應立即進行手術治療，同時臨床上保守治療方法也較常見，但是若患者病情危急，跟腱斷裂程度較大時，應及時采取手術治療，因為保守治療不能確切把握好跟腱閉合的程度[13-14]。

臨床上對于急性閉合性跟腱斷裂的手術方式較多，患者跟腱斷端處表面不平整，若單單將斷端剪切平整后進行手術縫合，不僅會使原來的跟腱變短、出現(xiàn)較為嚴重的功能障礙，而且這種縫合方法也使斷端處張力過大，縫合處易再次出現(xiàn)斷裂[15]。本研究使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術治療該病，不僅手術操作相對簡便，術后創(chuàng)傷較小，同時也使跟腱處擁有功能良好的腱瓣，該腱瓣起著非常重要的銜接作用，可有效緩解斷端縫合的張力，加強傷口愈合；此種手術方法對肌腱以及肌肉的損傷較小，保留了大量血管網(wǎng)，從而確保該肌群的血液供應，近而使肌腱保持一定的活力，加強跟腱的恢復功能，也不會產(chǎn)生瘢痕[16]。臨床上進行該手術時需要注意以下幾點：①跟腱腱瓣翻轉(zhuǎn)后要將不平整面向外，依據(jù)臨床經(jīng)驗認為此種做法容易造成組織黏連，所以手術切割腱瓣時要注意切割的厚度，本研究中切割的厚度在2 cm[17]；②手術操作時應該盡量將不平整面修剪平整，以減輕術后的并發(fā)癥[18]；③手術結束后，密切觀察患者的生命體征以及病情狀況，根據(jù)患者恢復情況，及早進行康復訓練，在術后良好的康復訓練對于預后效果也是至關重要的[19]。相對于腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術來說，改良Kessler縫合術雖然將創(chuàng)面修剪平整，加強創(chuàng)口愈合，但是因為縫合傷口的張力不能持久維持，患者進行康復訓練時容易再次出現(xiàn)縫合處肌腱裂開，再次進行手術后，患者易出現(xiàn)嚴重黏連癥狀，嚴重影響患者的恢復的進程[20]。因此，使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術治療急性閉合性跟腱斷裂的臨床效果較好，可有效提高跟腱活動狀況評分，進而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，使用腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固術治療疾病的臨床效果較好，可有效避免跟腱再次斷裂、傷口發(fā)生感染等并發(fā)癥，手術過程中患者出血量較少，操作較為簡便，術后康復訓練情況較好，并且此方法較為安全可靠，并能及早進行功能鍛煉和重返社會生活，在臨床上可以廣泛使用。

[參考文獻]

[1] 王相如，衣英豪，曹克奎，等.跖肌腱加強修補術治療急性閉合性跟腱斷裂[J].山東醫(yī)藥，2018，58（15）：85-87.

[2] 余炯杰，顏丹，李甲，等.急性閉合性跟腱斷裂手術治療進展[J].實用骨科雜志，2017，23（9）：820-823.

[3] 張春，劉世清，趙奇，等.改良Bosworth法聯(lián)合Pulvertaft縫合治療新鮮閉合性撕裂型跟腱斷裂[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（5）：385，389.

[4] McCormack R，Bovard J. Early functional rehabilitation or cast immobilisation for the postoperative management of acute Achilles tendon rupture A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials [J]. Br J Sports Med，2015，49（20）：1329-1335.

[5] 陳柯屹，張夢苑，楊廣忠，等.微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開治療急性閉合性跟腱斷裂療效的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21（24）：2449-2454.

[6] 張琛玉，徐林，姜曉銳，等.逆行腓腸肌肌腱瓣加強修復急性閉合性跟腱斷裂[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（3）：270-271.

[7] 楊柏，馬巖，王廷江，等.分層Krackow縫合治療軍事訓練致急性跟腱斷裂16例療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2015， 43（2）：214-215.

[8] Vieira CP，De Oliveira LP，Da Re Guerra F，et al. Green tea and glycine modulate the activity of metalloproteinases and collagen in the tendinitis of the myotendinous junction of the achilles tendon [J]. Anat Rec（Hoboken），2016， 299（7）：918-928.

[9] 賈樂生，夏凡，楊爽，等.小切口改良Bunnell縫合法治療新鮮閉合跟腱斷裂30例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017， 25（3）：51-52，55.

[10] 丁海祥，孫強，蘇云，等.改良跟腱內(nèi)側弧形切口治療閉合性陳舊性跟腱斷裂的臨床療效[J].實用骨科雜志，2018，24（4）：377，379.

[11] MacMahon A，Deland JT，Do H，et al. MRI evaluation of achilles tendon rotation and sural nerve anatomy：implications fo rpercutaneous and limited-open achilles tendon repair [J]. Foot Ankle Int，2016，37（6）：636-643.

[12] 徐培章，韓新明，陳宇華，等.S形切口改良雙Kessler縫合法治療新鮮跟腱斷裂[J].局解手術學雜志，2017，26（1）：52-54.

[13] 田玉龍，張成，徐金武，等.帶線錨釘聯(lián)合卵圓鉗治療急性閉合性跟腱斷裂[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2017， 23（4）：424，426.

[14] 田建，許亞軍，陳政，等.有限小切口下簡易Krackow縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂的療效觀察[J].中國修復重建外科雜志，2017，31（11）：1322-1325.

[15] Ecker TM，Bremer AK，Krause FG，et al. Prospective use of a standardized nonoperative early weightbearing protocol for achilles tendon rupture：17 years of experience [J]. Am J Sports Med，2016，44（4）：1004-1010.

[16] 鄧波，胡元斌，王靜成，等.幾丁糖聯(lián)合帶線錨釘Kessler縫合法治療急性跟腱斷裂[J].臨床骨科雜志，2016，19（6）：740，742.

[17] 祁潔，段亮，李偉偉，等.帶線錨釘半Kessler縫合法修復自發(fā)性跟腱斷裂[J].中國修復重建外科雜志，2016， 30（2）：165-168.

[18] Kadakia AR，Dekker RG，Ho BS. Acute achilles tendon ruptures：an update on treatment [J]. Am Acad Orthop Surg，2017，25（1）：23-31.

[19] 許波，王輝，譚國慶，等.腱束編織縫合結合Bunnell法治療閉合性跟腱斷裂[J].中國矯形外科雜志，2017，25（18）：1707-1710.

[20] 王季，蔡錦方，李宗玉，等.帶腓腸腱膜的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復KuwadeⅣ型跟腱缺損[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（31）：6072-6075，6106.

（收稿日期：2018-06-16 本文編輯：封 華）