龍松良 趙斯君 黃敏

[摘要] 目的 研究鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術（ELTPRA）治療小兒鼾癥伴過敏性鼻炎（AR）的效果。 方法 選擇2017年6月～2018年6月在湖南省兒童醫(yī)院接受治療的鼾癥伴AR患兒115例。按隨機數字表法將患兒分成觀察組（n = 58）和對照組（n = 57）。對照組患兒實施扁桃體聯合腺樣體切除術，觀察組患兒實施ELTPRA。術后隨訪3個月，比較兩組療效、臨床指標、治療前及治療3個月后的炎性因子，以及并發(fā)癥情況。 結果 觀察組總有效率是98.28%，明顯高于對照組（89.47%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組的手術時間、術中出血量、住院時間均明顯少于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。治療后，兩組白細胞介素-4（IL-4）、IL-8及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均有下降（P < 0.05），觀察組IL-4、IL-8及TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。觀察組的疼痛發(fā)生率、并發(fā)癥的總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 ELTPRA治療鼾癥伴AR患兒的效果較好，且并發(fā)癥也較少，還可有效促進患兒的術后恢復，降低炎性因子水平，效果明顯，值得推廣。

[關鍵詞] 鼻內窺鏡；低溫等離子射頻消融術；小兒鼾癥；過敏性鼻炎；療效

[中圖分類號] R766 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0093-04

Effect of endoscopic low temperature plasma radiofrequency ablation in the treatment of snoring with allergic rhinitis in children

LONG Songliang ZHAO Sijun HUANG Min LI Yun LUO Xinyou

Department of ENT， Hu′nan Children′s Hospital， Hu′nan Province， Changsha 410007， China

[Abstract] Objective To study the effect of low temperature plasma radiofrequency ablation （ELTPRA） under nasal endoscope in the treatment of snoring with allergic rhinitis （AR） in children. Methods A total of 115 children with snoring and AR who were treated in Hu′nan Children′s Hospital from June 2017 to June 2018 were enrolled. The children were divided into observation group （n = 58） and control group （n = 57） according to the random number table method. The control group was treated with tonsillectomy combined with adenoidectomy， while the observation group was treated with ELTPRA. After 3 months follow-up， the curative effect， clinical indicators， inflammatory factors and complications before and after treatment were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 98.28%， which was significantly higher than that of the control group （89.47%）， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The operation time， intraoperative bleeding volume and hospitalization time of the observation group were significantly less than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.01）. After treatment， the levels of interleukin-4 （IL-4）， IL-8 and tumor necrosis factor-alpha （TNF-α） were significantly decreased in both groups （P < 0.05）， and the levels of IL-4， IL-8， TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of pain and complications in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion ELTPRA is effective in the treatment of children with snoring and AR， and has fewer complications. It can also effectively promote postoperative recovery and reduce the level of inflammatory factors in children， which is effective and worthy of promotion.

[Key words] Nasal endoscopy； Low temperature plasma radiofrequency ablation； Children snoring disease； Allergic rhinitis； Curative effect

小兒鼾癥是比較常見的一種兒科疾病，其發(fā)病率較高。此病在兒童群體中的發(fā)病率為1%～3%。小兒鼾癥會對患兒的正常呼吸產生干擾，機體如出現長期乏氧狀況，則可能會對其生長發(fā)育產生較大影響，甚至會影響心血管系統(tǒng)和神經系統(tǒng)的認知功能[1-2]。因此，針對鼾癥給予積極治療意義重大。過敏性鼻炎（AR）也是一種在兒童群體中比較常見的呼吸道疾病，此病在過敏原的刺激下通常具有反復發(fā)作的特點，較易增加患兒的痛苦[3-4]。近年來，小兒鼾癥伴AR的病例在臨床逐漸增多，而以往使用的扁桃體聯合腺樣體切除術雖然能夠達到一定的療效，但由于創(chuàng)傷較大，且疼痛程度較高，不利于臨床推廣。隨著內鏡技術和微創(chuàng)技術的發(fā)展，鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術（ELTPRA）在臨床上已逐漸得到應用，鑒于此種術式具有較好的微創(chuàng)特性，并且產生的痛感較為輕微，本研究通過分析ELTPRA術式治療小兒鼾癥伴AR的效果，旨在為治療方案的選擇提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年6月在湖南省兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受治療的鼾癥伴AR患兒115例進行研究。按隨機數字表法將患兒分成觀察組（n = 58）和對照組（n = 57）。納入標準：①所有患兒均滿足《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[5]和《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南》[6]中有關鼾癥和AR的診斷標準；②年齡≤13歲；③患兒家長對本研究知情同意，并已簽署同意書。排除標準：①有其他類別的呼吸系統(tǒng)疾病者；②有感染性疾病亦或是免疫性疾病者；③有血液系統(tǒng)疾病者；④有惡性腫瘤者；⑤存在心、肝、腎等臟器的功能障礙者。兩組性別、年齡、扁桃體肥大情況、鼻咽側位片（A/N值）、變應原檢測比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核和批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組手術方案 對照組患兒實施扁桃體聯合腺樣體切除術。全麻后為患兒經口腔放置Davis開口器，使扁桃體顯露，通過彎刀自患兒的扁桃體上極朝下順外側將舌腭弓的游離緣和咽腭弓的部分黏膜給予切開，再經剝離子將扁桃體的包膜成功分開，從上到下常規(guī)游離扁桃體，以圈套器將扁桃體的根部進行絞斷，再用棉球壓迫，實施雙極電凝止血。其后，拉出軟腭，將鼻咽腔暴露，再顯露出腺樣體，順著枕內側將連接圓枕的有關腺樣體組織常規(guī)切除，再暴露圓枕，根據后鼻孔方向將阻塞腺樣體完全切除，實施紗條止血，完成后仔細檢查創(chuàng)面區(qū)是否存在殘留的腺體組織或活動性出血。

1.2.2 觀察組手術方案 觀察組實施ELTPRA術式。在患兒全麻之后，將口咽部暴露，利用鼻內鏡從前鼻孔進至鼻腔內，順著鼻底送入后鼻孔，以可直視腺樣體為宜，通過購自美國Arthrocare公司的ENTec Coblator Ⅱ型低溫等離子系統(tǒng)及自配Evac 70型刀頭將扁桃體切除，采用抓鉗，朝內牽拉扁桃體，自其下極開始，自外向內，于包膜外緩慢而完整地切除扁桃體，術中通過等離子刀進行止血，完成操作后實施腺樣體切除術，將細軟導尿管從鼻腔內穿入，并從口腔拉出，使軟腭稍微系緊，并使鼻咽部暴露，從口腔放置70°的鼻內窺鏡，通過Evac 70型刀頭仔細地消融肥大腺樣體，操作時應防止接觸到正常組織，并做好止血，術畢檢查腺樣體是否已完全切除。

1.3 觀察指標

比較兩組療效、臨床指標、治療前及治療3個月后的炎性因子，以及并發(fā)癥情況。其中臨床指標包含：手術時間、術中出血量、住院時間。炎癥性子包含：白細胞介素-4（IL-4）、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。分別在治療前及治療后3個月復查時的晨間為患兒抽取空腹靜脈血3 mL，以12.5 cm的離心半徑，3000 r/min離心15 min，分離血清，采用購自深圳晶美工程公司的試劑盒（生產批號：20161011）及酶聯免疫法實施測定，操作嚴格遵照盒內的說明書步驟進行。

1.4 療效評價

治愈：患兒的鼻塞和打鼾，以及張口呼吸癥狀已完全消失，且復查結果未發(fā)現腺樣體殘留。顯效：患兒的鼻塞和打鼾以及張口呼吸癥狀已完全消失，但復查結果發(fā)現存在殘留的腺樣體。有效：患兒的癥狀有所改善，但未消失，且復查結果發(fā)現存在殘留的腺樣體。無效：患兒的癥狀未改善，或惡化[7]?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床指標比較

觀察組的手術時間、術中出血量以及住院時間均明顯少于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組炎性因子比較

兩組治療前炎性因子IL-4、IL-8、INF-α比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組治療后IL-4、IL-8及TNF-α水平均明顯低于治療前，且觀察組的IL-4、IL-8及TNF-α水平明顯低于對照組（P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組疼痛發(fā)生率和并發(fā)癥的總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

兒科臨床上，鼾癥十分常見，其通常是由于不同因素導致患兒的扁桃體和腺樣體肥大，進而引起的上呼吸道阻塞，最終導致陣發(fā)性的通氣不良及慢性缺氧等一系列癥狀。此病患兒通常具有打鼾和憋氣，以及白天嗜睡和厭食等諸多表現，如不加以重視，并及時給予治療，則可能導致患兒出現發(fā)育不良和認知行為的異常，以及肥胖等情況，對機體的正常生長發(fā)育造成較大危害[8-9]。近年來，鼾癥合并AR的比例在兒科臨床上的發(fā)病率逐漸增高，不僅增加了治療難度，同時還會進一步對患兒的呼吸系統(tǒng)及機體內其他系統(tǒng)造成危害，故給予其科學治療十分必要[10]。以往臨床治療此類患兒的方式主要是扁桃體聯合腺樣體切除術，其雖然能產生一定療效，但也存在創(chuàng)傷較大及疼痛劇烈等缺點。ELTPRA是近年來逐漸在臨床發(fā)展起來的一種微創(chuàng)術式，其具有切割更加精準、對正常組織造成的損傷更小等特點。本研究將ELTPRA術式應用于治療鼾癥合并AR患兒，并分析其療效價值。

本研究發(fā)現，觀察組的總有效率是98.28%，較對照組（89.47%）明顯更高（P < 0.05），提示觀察組所用術式的療效明顯更佳。ELTPRA術式通過在患兒的肥大扁桃體內打孔，促使局部組織被溶解和脫落，此過程中，等離子體有效溫度被控制于40～70℃，可緩解對周圍組織造成的熱損傷，借助鼻內窺鏡進行操作，具有相對較好的切割精準度，能夠有效地縮減扁桃體的體積，并幫助改善患兒鼻腔內的狹窄情況，最終產生更好的療效[11-12]。同時，本研究發(fā)現觀察組的手術時間和術中出血量以及住院時間均較對照組明顯更少（P < 0.01），提示對觀察組患兒應用ELTPRA術式進行治療后產生的機體損傷較小，能夠促進其更快地恢復。ELTPRA術式所用刀頭通常具有較高的活動度，能夠針對肥大的腺樣體實施較好的消融切除，且借助內窺鏡實施操作產生的創(chuàng)傷較小，致使術中的出血量相對減少，對患者的預后恢復也具有較好的促進作用[13-15]。IL-4、IL-8及TNF-α均為臨床比較常見的炎性因子，三者均可隨機體的炎癥狀態(tài)加劇而明顯上升。本研究觀察組治療后的IL-4、IL-8及TNF-α水平較對照組均明顯更低（P < 0.01），提示觀察組患兒經過ELTPRA術式治療后的炎癥狀態(tài)明顯更輕。原因主要可能是手傷會使患兒形成大量的氧自由基，進而使組織及細胞發(fā)生損傷，最終形成較為明顯的氧化應激及炎性反應[16-19]。觀察組所用ELTPRA由于其對機體造成的創(chuàng)傷較小，不僅有利于患兒在術后的術區(qū)恢復，同時也明顯降低了機體內的炎性反應，因此其IL-4、IL-8及TNF-α水平相對更低[20-23]。最后，本研究觀察組的疼痛發(fā)生率為8.62%，并發(fā)癥的總發(fā)生率為18.97%，均分別較對照組（31.58%、36.84%）明顯降低（P < 0.05），提示觀察組在術后的并發(fā)癥相對更少。原因主要為ELTPRA術式引起的損傷較小，而對照組所用的扁桃體聯合腺樣體切除術由于受到手術部位的限制，常需較大范圍地暴露出術野，并可能使病灶區(qū)四周正常組織產生損傷，致使患兒的疼痛感較為劇烈，最終增加了并發(fā)癥的產生。

綜上所述，應用ELTPRA治療鼾癥伴AR患兒的效果較好，且并發(fā)癥也較少，可有效促進患兒的術后恢復，降低炎性因子水平，效果明顯，值得給予推廣。

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（收稿日期：2018-10-10 本文編輯：王 蕾）