冉維正 岳喜峰 高芳

[摘要] 重癥肌無(wú)力（MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，通常隱襲起病。該病呈進(jìn)展性或緩解與復(fù)發(fā)交替性發(fā)展，可因感染、勞累等因素誘發(fā)或?qū)е虏∏榧又亍＝Y(jié)合古文獻(xiàn)MG相關(guān)癥狀的論述及現(xiàn)代研究，認(rèn)為伏邪因素在MG發(fā)病過程中具有重要作用。因此在對(duì)MG的治療方面，應(yīng)在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，重視對(duì)伏邪的辨治。在急性發(fā)病期，應(yīng)補(bǔ)虛與祛邪并重，隨病情穩(wěn)定，逐漸減少祛邪藥物而增加補(bǔ)虛力度。補(bǔ)虛以補(bǔ)益脾腎為主，祛邪則根據(jù)毒、熱、濕、痰、瘀的不同而給予不同的祛邪治法。

[關(guān)鍵詞] 伏邪；重癥肌無(wú)力；中醫(yī)藥

[中圖分類號(hào)] R746.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（c）-0145-05

Treatment of myasthenia gravis based on the theory of "hidden pathogen"

RAN Weizheng1 YUE Xifeng2 GAO Fang3 LI Nannan3 LIU Jialin4 ZHANG Xinning1 WANG Yao1 CHEN Zhigang3

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China； 2.TCM Department， Shenzhen Longhua District Central Hospital， Guangdong Province， Shenzhen 518110， China； 3.NO.1 Neurology Department， Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China； 4.NO.3 Neurology Department， Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China

[Abstract] Myasthenia gravis （MG） is a kind of acquired autoimmune disease with neuromuscular junction transmission disorder， which is always characterized by insidious onset. It is progressive or develops alternately with remission and recurrence， and can be induced or aggravated by infection， fatigue and other factors. Combined with the discussion of related symptoms of MG in the ancient literature and the modern researches， it is believed that hidden pathogen plays an important role in the pathogenesis of MG. Therefore， in the treatment of MG， on the basis of supplementing deficiency， attention should be paid to the differentiation and treatment of hidden pathogen. In the acute stage， reinforcing deficiency shouled be paid equal attention with eliminating pathogenic factors. In the remission stage， gradually reduce eliminating pathogenic factors while increase efforts to reinforcing deficiency. Reinforcing deficiency mainly benefits spleen and kidney， while eliminating pathogens is given different treatment methods according different factors： pathogenic toxin， heat， dampness， phlegm and blood stasis.

[Key words] Hidden pathogen； Myasthenia gravis； Traditional Chinese medicine

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為骨骼肌極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，休息及應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑后癥狀明顯減輕。多為隱襲起病，呈進(jìn)展性或緩解與復(fù)發(fā)交替性發(fā)展。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痿證”“瞼廢”或“胞垂”“視歧”等范疇。陳志剛教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合MG的發(fā)病特點(diǎn)提出從伏邪角度論治該病的觀點(diǎn)，臨床取得較好療效。

1 伏邪理論的歷史及研究現(xiàn)狀

人體感受到的外邪，伏而不發(fā)，或雖發(fā)病而正氣不足，未能及時(shí)祛除邪氣，致邪氣留戀，后邪氣待機(jī)而發(fā)，稱為“伏邪”。

1.1 伏邪理論在古代的發(fā)展

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中無(wú)明確的“伏邪”二字，但在多個(gè)篇章中有對(duì)于伏邪理念的體現(xiàn)。如《素問·熱論》：“凡病傷寒而成溫者……”，提出傷寒成溫的理論。《素問·瘧論》指出溫癥“得之冬中于風(fēng)寒，氣藏于骨髓之中，至春則陽(yáng)氣大發(fā)……此病藏于腎，其氣先從內(nèi)出之于外也”。指出溫瘧的發(fā)病因于冬時(shí)感寒，邪氣伏藏，至春復(fù)感外邪或逢正虛而發(fā)病。又如《素問·生氣通天論》“夏傷于暑，秋為痎瘧……冬傷于寒，春必溫病”。除此之外，張仲景在《傷寒雜病論》“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之”的論述中首次提出“伏氣”之名。晉王叔和在《脈經(jīng)》“熱病……伏毒傷肺中脾者死，熱病……伏毒傷肝中膽者死，熱病……伏毒在肝腑足少陽(yáng)者死”中首次提出了“伏毒”之名。吳又可在《溫疫論》中首次將“伏”與“邪”聯(lián)用，即首用“伏邪”這一概念。隨著溫病學(xué)的興起，“伏寒化溫”之說得到了廣泛的傳播。清代劉吉人在《伏邪新書》中對(duì)伏邪作了較為全面的概括論述：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病過后發(fā)者，總謂之伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！笨梢姡谇貪h時(shí)期，已經(jīng)出現(xiàn)了“伏邪”的類似概念，且是一種廣義的理解。至明代則將伏邪內(nèi)涵逐漸狹義化為“伏寒化溫”之說。而后清代醫(yī)家則又突破了伏邪只在伏氣溫病范圍內(nèi)討論的樊籠。

1.2 當(dāng)代醫(yī)家對(duì)伏邪的認(rèn)識(shí)

當(dāng)代醫(yī)家對(duì)伏邪理論的探討已廣泛推及外感內(nèi)傷各種疾病。如何紹奇[1]提出伏邪有廣義和狹義之分，廣義的伏邪是包括溫?zé)嵝皻庠趦?nèi)的一切內(nèi)伏于人體之邪，除中醫(yī)固有的外感、內(nèi)傷諸邪之外，還可以包括腫瘤、結(jié)石、寄生蟲卵以及細(xì)菌、病毒等病原微生物；狹義的伏邪則專指感受溫?zé)嵝皻舛^重者。任繼學(xué)[2]、趙進(jìn)喜[3]亦認(rèn)為伏邪不僅有外感所致伏邪，而且還包括內(nèi)傷雜病所致伏邪。

在中醫(yī)腦病方面，當(dāng)代醫(yī)家開始對(duì)伏邪因素在其中的診療意義展開探討。任繼學(xué)[2]認(rèn)為中風(fēng)治療過程中用藥不當(dāng)損傷腦氣，津液循行受阻，痰瘀互結(jié)，毒自內(nèi)生，伏留腦髓，久蓄不除，殘余之邪毒損害元神，而生血管性癡呆。另外，短暫性腦缺血發(fā)作與中風(fēng)后復(fù)中，均與伏邪有關(guān)。趙進(jìn)喜[3]認(rèn)為頭風(fēng)的發(fā)病中存在風(fēng)邪內(nèi)伏的病機(jī)，故應(yīng)重視祛風(fēng)治法。陳穎霖[4]在陳志剛教授指導(dǎo)下對(duì)偏頭痛與伏邪的關(guān)系進(jìn)行了探討，認(rèn)為偏頭痛患者反復(fù)發(fā)病且每次發(fā)病表現(xiàn)相對(duì)固定，符合伏邪發(fā)病特點(diǎn)。趙雪松等[5]認(rèn)為多發(fā)性硬化臨床特點(diǎn)為病情反復(fù)，復(fù)發(fā)與緩解交替，其反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)可能與伏邪有關(guān)。

綜上，伏邪這個(gè)名詞出現(xiàn)之前，古代醫(yī)家對(duì)于“邪氣伏而后發(fā)”的理解是相對(duì)廣泛的，后隨著溫病學(xué)的興起，其范圍逐漸局限于伏邪溫病，但仍有醫(yī)家堅(jiān)持對(duì)其廣義的理解，為當(dāng)代醫(yī)家所繼承和發(fā)展，并應(yīng)用于對(duì)中醫(yī)腦病的論治中。伏邪致病，因邪氣未盡除而伏匿人體持續(xù)為害，故表現(xiàn)為可暫時(shí)假愈、后仍復(fù)發(fā)、病情反復(fù)纏綿的特點(diǎn)。

2 從伏邪角度論治MG理念的提出

MG多隱襲起病，纏綿難愈，呈進(jìn)展性或緩解與復(fù)發(fā)交替性發(fā)展，可因感染、勞累等因素誘發(fā)或?qū)е虏∏榧又?，與“暫時(shí)假愈，后仍作者”“遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)”等伏邪致病特點(diǎn)相合。基于此，陳教授提出從伏邪角度論治MG的觀點(diǎn)。試探討其理論支持如下：

2.1 理論的古文獻(xiàn)支持

在古代并無(wú)MG這一病名，但仍可檢索到對(duì)相關(guān)癥狀的論述，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可將古代醫(yī)家的相關(guān)論述歸于兩類三個(gè)方面：一類針對(duì)眼部癥狀如眼瞼下垂、復(fù)視等，古醫(yī)籍中對(duì)此描述為“視歧”“視一物為兩”“睢目”“侵風(fēng)”“瞼廢”等；另一類是針對(duì)肢體無(wú)力甚至肌肉萎縮，古代醫(yī)籍中將此描述為“痿”?，F(xiàn)分別論述如下：

2.1.1 復(fù)視 針對(duì)復(fù)視，古代醫(yī)家多從虛論，《靈樞·大惑論》：“邪中其精，其精不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物?！焙笫泪t(yī)家多從此說，如《金匱啟鑰》：“視一為二者，本一物也，而目視為二焉，即內(nèi)經(jīng)所謂視歧也。此乃精光衰亂，偏隔敗壞，病在腎膽。膽腎真一之精不足，故陽(yáng)光失其主而視一為二?！盵6]。其他如《普濟(jì)本事方》：“邪中于頸，因逢身之虛，其入深，則隨目系入于腦……邪中其睛，所中者不相比，則睛散，睛散則岐，故見兩物也。令服驅(qū)風(fēng)入腦藥得愈。”[7]可見在本虛之外，古人也重視邪氣的因素，認(rèn)為邪氣逢虛深入而致復(fù)視，其治療也注重搜剔祛風(fēng)。

2.1.2 眼瞼下垂 眼瞼下垂是MG患者常見的癥狀，對(duì)此，古代醫(yī)籍中多描述為“目不開”“睢目”“侵風(fēng)”“瞼廢”“胞合”等。對(duì)此病機(jī)的論述，影響最大的還是《靈樞·大惑論》“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……肌肉之精為約束”和《類經(jīng)》“約束，眼胞也。能開能闔，為肌肉之精，主于脾也”[8]。據(jù)此多認(rèn)為眼瞼下垂與脾氣虛弱關(guān)系密切。除此之外，《靈樞·經(jīng)筋》“熱則筋縱，目不開”指出經(jīng)筋受熱，可致弛縱而眼瞼下垂。《內(nèi)經(jīng)》之后，以筋熱弛緩論治眼險(xiǎn)下垂的記載不絕于中醫(yī)文獻(xiàn)，但多為對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的注釋，見于《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》《本草綱目》等方書中[9]。其他醫(yī)論著作中，《諸病源候論》“若血?dú)馓摚瑒t膚腠開而受風(fēng)，風(fēng)客于瞼膚之間，所以其皮緩縱，垂覆于目，則不能開，世呼為睢目，亦名侵風(fēng)”[10]，《望診尊經(jīng)》“眼皮垂下，而不能展上者，因于風(fēng)濕”[11]，《仁齋直指方論》“氣血不至，故有眇視胞垂、雀眼盲障之形……熱氣蓄聚而傷飽，所以胞合”[12]等論述則指出了風(fēng)邪、風(fēng)濕、熱邪在發(fā)病中的病理機(jī)制。可見，對(duì)于眼瞼下垂，除有脾氣虛、“氣血不至”等虛性因素之外，古人也著重地將之歸于邪氣因素，以熱邪、風(fēng)邪為主，并且認(rèn)為有“蓄聚”的過程在內(nèi)。

2.1.3 痿 MG全身型者，可見肢體無(wú)力，甚至萎縮，這部分癥狀可歸于“痿”的范疇?！秲?nèi)經(jīng)》首先提出了“痿”的概念，《素問·痿論》概括論述了五體痿，并指出“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，明確指出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”。在其他篇章還提到了“脾病而四肢不用”等論述。張子和在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，提出“痿者必火乘金”“大體痿之為病，皆因客熱而成”。王履認(rèn)為痿證的發(fā)生與濕邪有關(guān)，“發(fā)為痿厥者，蓋濕氣內(nèi)攻于臟腑，則咳逆，外散于經(jīng)脈，則痿弱也”“又濕滯經(jīng)絡(luò)，故四肢痿弱無(wú)力”[13]。李用粹《證治匯補(bǔ)》“濕痰痿者……濕痰內(nèi)停，客于經(jīng)脈，腰膝麻痹，四肢痿弱”[14]。葉天士后人在總結(jié)其對(duì)痿證的治法時(shí)，提及了“濕熱沉著下焦而成痿者”“肝腎虛而兼濕熱，及濕熱蒸灼筋骨而成痿者”“陽(yáng)明虛，營(yíng)絡(luò)熱及內(nèi)風(fēng)動(dòng)而成痿者”“肺熱葉焦而成痿者”等情況下的治法[15]?？梢?，古人認(rèn)為痿的病因也不是純虛無(wú)實(shí)，特別重視邪氣在痿病發(fā)生發(fā)展中的作用，并且認(rèn)識(shí)到邪氣的沉著、留滯，進(jìn)而在治療中引起重視。

需要指出的是，眼瞼下垂、復(fù)視、肢體無(wú)力甚至萎縮并不只是見于MG，在此將古文獻(xiàn)中的類似描述歸于MG確有片面，但仍不失為討論此問題的方法。綜上可見古人對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，除認(rèn)識(shí)到正虛在其中的作用，還特別重視邪氣的作用。而且“沉著”“滯”“蓄聚”等描述提示邪氣潛伏留滯的特點(diǎn)，這與伏邪的理念相合。

2.2 理論的現(xiàn)代研究支持

在現(xiàn)代研究方面，MG的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，通常認(rèn)為其是一種自身免疫病，其發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞障礙有關(guān)。突觸后乙酰膽堿受體（AChR）的破壞是MG最為常見的病理機(jī)制，乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）是MG最主要的自身抗體，除了AchR-Ab外，還存在抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體、抗橫紋肌抗體（包括抗tintin抗體、抗RyR抗體等），還有突觸前膜抗體、抗細(xì)胞因子抗體等。這些抗體均可通過不同方式影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，進(jìn)而引發(fā)癥狀。不同的疾病類型及發(fā)病階段，體內(nèi)抗體的種類及含量也有所不同。另一方面，MG患者的胸腺處于長(zhǎng)期慢性炎癥狀態(tài)，80%～90%的MG患者胸腺異常表現(xiàn)為胸腺增生、囊腫或胸腺瘤[20]?；颊唧w內(nèi)抗體的異常及胸腺的異常，都可以認(rèn)為是患者體內(nèi)邪氣潛伏的生物學(xué)表現(xiàn)。