周金 劉丹 都達(dá)古拉

[摘要]目的 探討以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法聯(lián)合臨床路徑（CP）在普外科本科實(shí)習(xí)學(xué)生帶教中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年7月～2017年5月在我院普外科實(shí)習(xí)的55名本科學(xué)生作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式帶教；選取2017年7月～2018年5月在我院普外科實(shí)習(xí)的55名本科學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，采用PBL教學(xué)法聯(lián)合CP帶教。實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核和問(wèn)卷調(diào)查，比較兩組學(xué)生的出科理論成績(jī)、技能操作考核成績(jī)、患者對(duì)學(xué)生的滿(mǎn)意度，學(xué)生對(duì)帶教老師以及教學(xué)方法的滿(mǎn)意度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的出科理論考試成績(jī)、技能操作考試成績(jī)、患者對(duì)學(xué)生的滿(mǎn)意度，學(xué)生對(duì)帶教老師以及對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在普外科實(shí)習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)法聯(lián)合CP模式的教學(xué)方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，有利于發(fā)揮教學(xué)雙方的主動(dòng)性和積極性，提高學(xué)生的綜合能力，提升教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]PBL教學(xué)；臨床路徑；普外科；教學(xué)；學(xué)生；教學(xué)模式

[中圖分類(lèi)號(hào)] R642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（c）-0188-04

Application effect of PBL combined with clinical pathway in teaching general surgery undergraduate interns

ZHOU Jin LIU Dan Du Dagura HAN Xing-an ZHANG Xiao-hui YANG Yu-min▲

Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Inner Mongolia University， Inner Monggol Autonomous Region， Tongliao 028000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of problem-based learning （PBL） combined with clinical pathway （CP） in teaching general surgery undergraduate interns. Methods Fifty-five undergraduate students from July 2016 to May 2017 in general surgery practice of our hospital were selected as the control group and taught with traditional teaching mode. Fifty-five undergraduate students from July 2017 to May 2018 in general surgery practice of our hospital were selected as the experimental group. PBL teaching method combined with CP teaching method was used. After the internship， the students were assessed and questionnaires were conducted， the two groups of students in terms of academic achievement， skill and operation assessment results， patients′ satisfaction with students， students′ satisfaction with teachers and teaching methods were compared. Results The scores of theoretical examination， skill operation examination， satisfaction of patients with students， students with teachers and teaching methods in the experimental group were higher than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. Conclusion In general surgery practice teaching， the PBL teaching method combined with CP teaching method is obviously superior to the traditional teaching method， which is conducive to giving full play to the initiative and enthusiasm of both sides of teaching， improving students′ comprehensive ability and improving teaching quality.

[Key words] PBL teaching； Clinical pathway； General surgery； Teaching； Students； Model of instruction

隨著時(shí)代的進(jìn)步與發(fā)展，傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)模式，已不再符合現(xiàn)代教育的發(fā)展理念。如何改革創(chuàng)新，提高教學(xué)質(zhì)量，是目前高等醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)模式，即“問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法”[1]，是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，目的是培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析解決問(wèn)題的能力，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提升綜合能力。臨床路徑教學(xué)法則是指以臨床路徑（CP）為平臺(tái)進(jìn)行教學(xué)，其理念在于規(guī)范疾病的診療，探討疾病本身診治的統(tǒng)一性[2]，本研究將PBL聯(lián)合CP帶教模式對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)，提高學(xué)生對(duì)工作、學(xué)習(xí)的積極性和臨床實(shí)踐能力[3]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年7月～2017年5月在我院普外科實(shí)習(xí)的55名本科學(xué)生作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式帶教；選取2017年7月～2018年5月在我院普外科實(shí)習(xí)的55名本科學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，采用PBL教學(xué)法聯(lián)合CP帶教。對(duì)照組中，男29名，女26名；年齡20～23歲，平均（21.21±1.44）歲。實(shí)驗(yàn)組中，男27名，女28名；年齡19～23歲，平均（20.72±1.57）歲；兩組均為本科生。兩組學(xué)生的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均簽署知情同意書(shū)，同意本研究；經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整的實(shí)習(xí)生。實(shí)習(xí)時(shí)間為3周并完成實(shí)習(xí)計(jì)劃。

1.2教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教模式，帶教教師為3年及以上職稱(chēng)的主治醫(yī)師，學(xué)生入科后由科室教學(xué)秘書(shū)進(jìn)行入科宣教，分配帶教老師，講解電腦系統(tǒng)操作程序，帶教教師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求完成帶教計(jì)劃。

實(shí)驗(yàn)組采用PBL聯(lián)合CP教學(xué)模式。選擇普外科已納入CP疾病作為帶教病例，學(xué)生入科后由科室教學(xué)秘書(shū)進(jìn)行入科宣教，分配帶教老師，講解電腦系統(tǒng)操作程序，帶教教師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求聯(lián)合CP病種進(jìn)行帶教，每名學(xué)生每周至少負(fù)責(zé)3名CP患者，每個(gè)CP病種預(yù)設(shè)4～5個(gè)PBL問(wèn)題，老師提前告知預(yù)約入院的CP病種，預(yù)留PBL問(wèn)題，學(xué)生提前查閱資料及文獻(xiàn)，激發(fā)其自主學(xué)習(xí)，通過(guò)自主學(xué)習(xí)，對(duì)該疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及前沿有所了解，并在老師監(jiān)督指導(dǎo)及保證患者醫(yī)療安全的前提下，學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行查體、溝通及技能操作。CP教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以引導(dǎo)為主，講解為輔，特別是在出現(xiàn)變異情況時(shí)，要及時(shí)講解如何分析和處理變異，是否需要對(duì)該路徑做出修改，提供科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完整的診斷與治療[4-6]，教學(xué)秘書(shū)定期組織學(xué)生進(jìn)行PBL問(wèn)題討論，并針對(duì)實(shí)習(xí)中所設(shè)定的問(wèn)題進(jìn)行解答、發(fā)言，教學(xué)秘書(shū)僅記錄學(xué)生的表現(xiàn)，對(duì)于爭(zhēng)議性大的問(wèn)題給予適當(dāng)提示，課后由學(xué)生搜集答案，預(yù)留下次討論，如討論偏離主題及時(shí)阻止糾正。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組學(xué)生的出科理論考試成績(jī)、技能操作考試成績(jī)、患者對(duì)學(xué)生的滿(mǎn)意度，學(xué)生對(duì)帶教老師以及對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度。①考試成績(jī)的評(píng)價(jià)：實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行考核，包括理論考試與技能操作考試。理論考試為在試題庫(kù)中抽取相等難度的試卷，技能操作考試項(xiàng)目為實(shí)習(xí)大綱要求掌握的技能操作中隨機(jī)抽題。②患者對(duì)學(xué)生的滿(mǎn)意度：發(fā)放患者對(duì)實(shí)習(xí)生的滿(mǎn)意度調(diào)查表，由患者對(duì)兩組學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通能力及臨床操作中的綜合表現(xiàn)做出形成性評(píng)價(jià)。③學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意程度：發(fā)放實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度調(diào)查表，主要內(nèi)容包括普外科實(shí)習(xí)期間能否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升醫(yī)患溝通能力、提高自學(xué)能力、做到理論與實(shí)際相結(jié)合、掌握文獻(xiàn)檢索能力、有無(wú)團(tuán)隊(duì)精神等方面對(duì)兩種教學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。④學(xué)生對(duì)帶教老師的滿(mǎn)意度：發(fā)放實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師的滿(mǎn)意度調(diào)查表，兩組實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)帶教老師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、細(xì)心耐心程度、專(zhuān)業(yè)知識(shí)解答滿(mǎn)意度、指導(dǎo)臨床操作情況、帶教老師與患者溝通能力、對(duì)帶教學(xué)生責(zé)任心程度等綜合表現(xiàn)做出評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生生出科考核成績(jī)的比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的出科理論考試成績(jī)和技能操作考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2患者對(duì)兩組學(xué)生滿(mǎn)意度的比較

實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)學(xué)生的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿(mǎn)意度的比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組學(xué)生對(duì)帶教老師滿(mǎn)意度的比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)帶教老師的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

普外科是實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床科室，在臨床方面常常面臨急危重患者，急診手術(shù)較多，涉及病種多且復(fù)雜，手術(shù)類(lèi)患者占比很大，病床周轉(zhuǎn)率高，有著明顯的條件性、周期性與復(fù)雜性等特點(diǎn)；對(duì)于學(xué)習(xí)書(shū)本上理論知識(shí)的醫(yī)學(xué)生而言，普外科的臨床實(shí)習(xí)極為重要，目前隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，臨床醫(yī)學(xué)生人數(shù)增加，同時(shí)患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)越來(lái)越關(guān)注，自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，加之醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及、醫(yī)患關(guān)系緊張等因素，使以往的帶教方法難以符合新時(shí)代的教學(xué)需求，臨床醫(yī)師在高強(qiáng)度的工作壓力下，身體及精神均承受著考驗(yàn)，常對(duì)臨床帶教工作心有余而力不足，現(xiàn)實(shí)情況下往往重臨床而輕教學(xué)，普外科醫(yī)師如何平衡臨床工作與臨床教學(xué)之間的關(guān)系、在枯燥繁重的工作中如何激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、提高學(xué)生的理論知識(shí)與實(shí)踐操作能力，是所有教學(xué)醫(yī)院普外科醫(yī)師臨床教學(xué)面臨的難題，如何解決需要在教學(xué)方法上不斷的創(chuàng)新與改革。

傳統(tǒng)帶教模式最大的弊端是隨意性，帶教老師和學(xué)生都沒(méi)有明確“教”與“學(xué)”的目標(biāo)和要求[6]，雙方處于一種散漫狀態(tài)，常出現(xiàn)學(xué)生入科報(bào)到后便“消失”的情況、帶教老師也習(xí)慣于讓學(xué)生干一些“跑腿活、雜活”，致使“教”與“學(xué)”均沒(méi)有發(fā)揮積極性、主動(dòng)性；CP是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，對(duì)各種疾病的處理做了詳細(xì)、規(guī)范化的指導(dǎo)，CP帶教模式可以使學(xué)生易于掌握規(guī)范化的處理流程，有利于理論聯(lián)系實(shí)際，提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，有利于醫(yī)患配合，此法已被許多醫(yī)學(xué)教育工作者認(rèn)為可能有助于提高臨床教學(xué)的質(zhì)量[7-8]；PBL是一種開(kāi)放式教學(xué)方法，是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，目的是培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題的能力，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，其特點(diǎn)是學(xué)生積極主動(dòng)的尋找問(wèn)題的答案，教師與學(xué)生在過(guò)程中互動(dòng)，學(xué)生遇到困難時(shí)教師給予一定的幫助，這種方法將明顯提高學(xué)生分析解決問(wèn)題的能力，在帶教過(guò)程中從被動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)渡到主動(dòng)學(xué)習(xí)[9]，通過(guò)小組合作的方式，一方面能夠讓學(xué)生在他人身上看到自身的不足，學(xué)習(xí)別人的優(yōu)點(diǎn)；另一方面在小組討論中促進(jìn)學(xué)生之間的合作，進(jìn)而強(qiáng)化學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神[10]，當(dāng)前這一教學(xué)方法在大多數(shù)國(guó)內(nèi)外高等教學(xué)中已經(jīng)有了比較廣泛的應(yīng)用[11-12]，同時(shí)通過(guò)不斷的發(fā)展已經(jīng)形成了一個(gè)科學(xué)、成熟、系統(tǒng)的教學(xué)方式[13]，近年我國(guó)醫(yī)學(xué)教育工作者將PBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中，且在臨床帶教過(guò)程中取得了良好效果[14-15]。

筆者所在科室在臨床教學(xué)中為適應(yīng)新時(shí)代的教育模式并依據(jù)教學(xué)大綱要求，堅(jiān)持樹(shù)立以學(xué)生為中心的教育理念，以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、初步終身學(xué)習(xí)能力及科研創(chuàng)新思維為目標(biāo)，努力構(gòu)建一種開(kāi)放式、學(xué)生主動(dòng)參與的新型教學(xué)模式，以培養(yǎng)學(xué)生執(zhí)業(yè)能力為導(dǎo)向，促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的全面提高，本研究率先探索將PBL教學(xué)模式與CP教學(xué)模式有機(jī)聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)，觀(guān)察此法在普外科本科實(shí)習(xí)帶教中的實(shí)踐效果，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的出科理論成績(jī)、技能操作考核成績(jī)、患者對(duì)學(xué)生的滿(mǎn)意度，學(xué)生對(duì)帶教老師以及對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示PBL教學(xué)模式聯(lián)合CP教學(xué)模式，能有效的提高教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，兩者之間優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)明顯，學(xué)生易接受，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，有利于發(fā)揮教學(xué)雙方的主動(dòng)性和積極性，提高學(xué)生的綜合能力，在臨床實(shí)際教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果，深受廣大師生歡迎，值得臨床帶教推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-23 本文編輯：劉克明）