黃沛飛,郭 亮,蘇 暢,朱昭暉,王海濤,王貴民

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科,吉林 長(zhǎng)春130021)

1 臨床資料

患者，男，42歲。因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物4個(gè)月入院。專(zhuān)科查體:甲狀腺及頸部淋巴結(jié)無(wú)異常。甲狀腺超聲：甲狀腺右葉中下部前側(cè)見(jiàn)一結(jié)節(jié)回聲，約9.0 mm×6.5 mm，邊界清，呈實(shí)質(zhì)性略低回聲，形狀規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，邊緣見(jiàn)粗大近環(huán)形鈣化回聲。見(jiàn)圖1。甲功檢查：TSH：1.24 uIU/ml；FT3：5.67 pmol/L；FT4：15.58 pmol/L；TG：6.16 ng/ml；A-Tg：13.57 IU/ml；A-TPO：11.69 IU/ml。肝、腎功能，離子未見(jiàn)異常。喉鏡、肺CT均未見(jiàn)異常。臨床診斷：甲狀腺腫物(性質(zhì)待定)。建議行粗針穿刺活檢，明確診斷?；颊呒捌浼覍僖蛏鐣?huì)心理因素，強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，拒絕行穿刺檢查。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)及授權(quán)書(shū)各一份，待術(shù)中冰凍切片病理決定下一步治療策略。行右側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)甲狀腺右葉中部觸及一約1.0 cm×0.5 cm大小腫物，質(zhì)硬韌，包膜尚完整。術(shù)中快速病理：右側(cè)甲狀腺腺瘤型結(jié)節(jié)伴鈣化。家屬要求保留余腺體。術(shù)后病理：甲狀腺非浸潤(rùn)性具乳頭狀核特征的濾泡腫瘤(舊稱(chēng)包裹性濾泡性甲狀腺乳頭狀癌)(2017 WHO)直徑0.9 cm，伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及纖維化、鈣化。HE染色背景下表現(xiàn)為厚纖維膜包裹、似乳頭狀癌核生長(zhǎng)特點(diǎn)，核增大、擁擠重疊，核型不規(guī)則，毛玻璃核。見(jiàn)圖2。符合“具有乳頭狀核特點(diǎn)的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤”的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)中細(xì)胞核評(píng)分主要依據(jù)：①核大小及形狀，表現(xiàn)為增大、重疊、擁擠，拉長(zhǎng)；②核膜不規(guī)則：核型不規(guī)則、核溝、核內(nèi)假包涵體；③染色質(zhì)特點(diǎn)：透明伴邊集、毛玻璃樣核。以上3點(diǎn)若具備任何一點(diǎn)，即為“1分”，如不具備，則評(píng)分為“0分”，得分相加后即為總細(xì)胞核評(píng)分。術(shù)后行標(biāo)本石蠟切片BRAF基因突變檢測(cè)，使用蝎形探針擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)(Scorpions amplification refractory mutation system,scorpions ARMS法)[1]，用中性福爾馬林固定的包埋蠟塊標(biāo)本切取5-10 μm厚的切片5張，同時(shí)完成1張常規(guī)HE染色切片，并由病理科醫(yī)生讀片，鑒定目標(biāo)細(xì)胞的存在。DNA提取采用QIAamp DNA FFPE 試劑盒，根據(jù)說(shuō)明書(shū)提取基因組DNA。洗脫后的DNA經(jīng)Nano-Drop核酸蛋白測(cè)定儀檢測(cè)其濃度及純度。加入DNA模板的量及反應(yīng)條件均按試劑盒說(shuō)明書(shū)要求，最終反應(yīng)結(jié)果以ADx-BRAF突變檢測(cè)試劑盒提供的判讀標(biāo)準(zhǔn)確定標(biāo)本BRAF基因突變狀態(tài)。檢測(cè)到本例BRAF基因突變。術(shù)后第6天患者恢復(fù)良好，拆線(xiàn)出院?；颊咝g(shù)后隨訪(fǎng)7個(gè)月，頸部彩超提示甲狀腺術(shù)后改變，未見(jiàn)異常聲像改變。復(fù)查甲狀腺功能均正常。術(shù)后至今未行甲狀腺素替代及TSH抑制治療。患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

圖1 箭頭所示實(shí)質(zhì)性略低回聲，邊緣鈣化 圖2具有乳頭狀核特點(diǎn)的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤；

A：核內(nèi)假包涵體，核擁擠重疊(400HE)；B：無(wú)包膜浸潤(rùn)(100HE)；C：毛玻璃樣核(200HE)D：厚纖維包膜包裹性生長(zhǎng)(40HE)

表1 具有乳頭狀核特點(diǎn)的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：a:厚、薄，或部分包膜，或與周?chē)鸂钕俳M織有明顯界限 b:包括微濾泡、正常濾泡，或富于膠質(zhì)的大濾泡結(jié)構(gòu) c:需對(duì)腫瘤包膜進(jìn)行充分的鏡下檢查 d:高核分裂象活性定義為10個(gè)高倍鏡視野(400×)至少3個(gè)核分裂象

2 討論

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。2016年4月，Nikiforov YE等提出了“具有乳頭狀核特點(diǎn)的非浸潤(rùn)性甲狀腺濾泡性腫瘤(NIFTP)”[2]，將其從癌的范圍移出，定義為交界性腫瘤。亞洲人群的發(fā)病率為1.6%，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.3%[3]，同時(shí)伴有BRAF基因V600X突變的報(bào)道非常罕見(jiàn)。Kyle C.Strickland 等提出通過(guò)細(xì)針穿刺檢查可以將NIFTP從經(jīng)典的甲狀腺乳頭狀癌中區(qū)別開(kāi)來(lái)以使臨床干預(yù)更加恰當(dāng)，這既是可行的也是合理的[4]。還有人提出診斷NIFTP粗針穿刺的效果優(yōu)于細(xì)針穿刺[5]。然而，這些方法對(duì)于診斷NIFTP的準(zhǔn)確率仍不理想。需要嚴(yán)格遵循臨床病理標(biāo)準(zhǔn)，以減少漏診、誤診。其流行病學(xué)、臨床行為以及分子生物學(xué)特點(diǎn)的改變，值得深入研究。

除了如何實(shí)現(xiàn)術(shù)前診斷以外，手術(shù)術(shù)式的選擇是另一大難題。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺高分化惰性腫瘤，避免激進(jìn)的外科干預(yù)，以減少患者心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這一理念已被廣泛認(rèn)同。

從BRAF基因角度來(lái)說(shuō)，BRAF基因突變是目前公認(rèn)的甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)的突變類(lèi)型。有研究表明BRAF基因突變是腫瘤生長(zhǎng)和去分化的重要影響因子，其在甲狀腺乳頭狀癌組織中的異常表達(dá)，提示腫瘤局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、被膜侵犯、不理想的臨床預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。因此BRAF基因突變可以作為甲狀腺乳頭狀癌的患者預(yù)后有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)，以使這類(lèi)患者得到更加合理的臨床治療和更好的臨床管理[7,8]，即應(yīng)行更加積極的診治方案和更加密切的術(shù)后隨訪(fǎng)。然而，國(guó)內(nèi)外對(duì)于BRAF基因突變與NIFTP/PTC(甲狀腺乳頭狀癌)的臨床病理特征聯(lián)系的研究結(jié)論并不統(tǒng)一，二者之間的臨床相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。有研究顯示BRAF基因突變可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的增殖和分化，在腫瘤早期的形成和發(fā)展中起作用，是腫瘤形成的始動(dòng)因素，并不能用以評(píng)估及預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展和預(yù)后[9]。包亮等[10]對(duì)252例伴有BRAF基因突變的PTC進(jìn)行臨床病理分析，結(jié)果顯示單獨(dú)評(píng)估BRAF基因突變與PTC 臨床病理特征無(wú)相關(guān)性，BRAF基因尚不能成為PTC 的臨床診治工作及其預(yù)后評(píng)估的有效指標(biāo)。

從已有的NIFTP術(shù)式參考和NIFTP的重新定義的角度來(lái)說(shuō)，對(duì)于NIFTP這一新出現(xiàn)的診斷，其治療上提倡采取單純腫瘤切除的術(shù)式，避免了過(guò)度治療[11,12]，這一理念也得到了不少案例和術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果的支持。NIFTP從癌癥的范圍內(nèi)被剔除，定義為交界性腫瘤，提示其惡性度遠(yuǎn)低于甲狀腺癌。有研究表明其極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后良好[13]，本例7個(gè)月的隨訪(fǎng)結(jié)果支持此研究結(jié)論。基于此，本例采取的右側(cè)甲狀腺部分切除的術(shù)式是足夠的，患者病情恢復(fù)迅速，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，獲益較大。然而，David N.Parente等在其隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)有6%的NIFTP患者存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14]，提示選擇單純腫瘤切除的術(shù)式時(shí)應(yīng)該具體對(duì)待。綜上，存在兩個(gè)亟待解決的問(wèn)題，一是需要闡明BRAF基因與NIFTP/PTC臨床病理特征的關(guān)聯(lián)性，二是針對(duì)NIFTP單純腫瘤切除術(shù)的有效性和NIFTP存在周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素的研究。NIFTP的外科手術(shù)術(shù)式的選擇問(wèn)題值得思考。一貫的單純腫瘤切除的選擇是否保守，對(duì)于存在BRAF基因突變的NIFTP患者，腺葉甚至淋巴結(jié)清掃的術(shù)式是否過(guò)度，還需要更多的案例和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)來(lái)證明。

隨著甲狀腺腫瘤發(fā)病率的逐步升高以及診斷水平的不斷提高，NIFTP的群體也會(huì)逐步增加，術(shù)前診斷、合理診治必然是科研和臨床工作的努力方向。這些問(wèn)題的解決，有助于制定個(gè)體化的精準(zhǔn)治療方案，避免部分患者治療過(guò)度或治療不足，使患者利益最大化。