張 磊,湯 銅,史加寧,李 佳,鄭 璐,賈文俊,劉永鵬,方 晶

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲乳外科，合肥 230601)

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis,CLT)是一種常見的慢性甲狀腺自身免疫炎癥性疾病。在臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)如果存在CLT背景，那么鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)的難度就會增加，其手術(shù)方式也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析本院手術(shù)治療的41例CLT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，探討其診療特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2016年6月至2017年8月經(jīng)手術(shù)治療的CLT合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者41例。其中男5例，女36例；患者年齡20～67歲，中位年齡50.0歲。其中良性結(jié)節(jié)組患者21例，惡性結(jié)節(jié)組患者20例。兩組患者的年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.071)，性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.663)。

1.2術(shù)前檢查 41例患者術(shù)前均行超聲檢查。超聲對結(jié)節(jié)的評估包括回聲、鈣化(如果粗大鈣化合并微鈣化，其惡性程度與微鈣化相似，將其視為微鈣化[1])、邊界、形態(tài)、血流情況以及TI-RADS分級。部分患者術(shù)前行頸部CT、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。41例患者術(shù)前均行甲狀腺功能總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺激素(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)檢查,3例TSH降低，26例正常，12例增高；28例患者行甲狀腺相關(guān)抗體甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)檢查，25例TG-Ab升高，3例正常；18例TPO-Ab升高，10例正常。僅1例TG-Ab和TPO-Ab同時在正常范圍。

1.3手術(shù)方法 本組患者均行術(shù)中冰凍檢查，冰凍診斷的準(zhǔn)確度為92.68%，敏感度為94.74%，特異度為90.91%?；颊咭罁?jù)冰凍報告，并結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查以及穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果決定手術(shù)方式。22例良性組患者中有13例行患側(cè)腺葉全切(1例加行患側(cè)Ⅵ區(qū)清掃)或次全切除術(shù)，6例行患側(cè)腺葉及峽部+對側(cè)次全切除術(shù)(其中3例行患側(cè)Ⅵ區(qū)清掃)，3例行甲狀腺全切術(shù)。19例惡性組患者中有10例行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)(5例加行對側(cè)次全切除術(shù))，其中有6例行患側(cè)Ⅵ區(qū)清掃；9例行甲狀腺全切術(shù)，其中有6例行患側(cè)Ⅵ區(qū)清掃(4例加行患側(cè)頸側(cè)區(qū)清掃)，2例行雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃。

2 結(jié) 果

2.1超聲特征 超聲描述較為完整并經(jīng)術(shù)后病理確診的結(jié)節(jié)有54個，其中惡性結(jié)節(jié)26個，良性結(jié)節(jié)28個。良性結(jié)節(jié)組直徑為(2.65±1.41)cm，大于惡性結(jié)節(jié)組的(1.67±1.49)cm(P=0.018)。與良性結(jié)節(jié)組相比，惡性結(jié)節(jié)組的超聲特征為低回聲、微鈣化、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚(P<0.05)，血流情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。存在微小鈣化或者粗大鈣化結(jié)節(jié)中的惡性結(jié)節(jié)構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.181)。各項超聲特征診斷CLT合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表2。甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級3、4a、4b、4c級的惡性率分別為20%(1/5)、27.8%(5/18)、47.6%(10/21)、100%(10/10)，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。ROC曲線提示，TI-RADS分級診斷良、惡性結(jié)節(jié)的最佳診斷界點為4b，即視<4b為良性，以≥4b為惡性，TI-RADS診斷良、惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.688(P=0.010)，靈敏度為76.92%，特異度為60.71%，陽性預(yù)測值為64.52%，陰性預(yù)測值為73.91%。

2.2術(shù)后病理 術(shù)后病理證實良性病變有21例，包括CLT 11例，CLT合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例，合并濾泡性腺瘤1例；惡性病變有20例，包括乳頭狀癌18例，淋巴瘤1例，濾泡癌1例。在18例CLT合并甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的患者中，單發(fā)病灶有10例，多發(fā)病灶有7例(單側(cè)3例，雙側(cè)4例)；微小癌有13例，其中有4例為雙側(cè)微小癌。

2.3淋巴結(jié)清掃結(jié)果 本組共有13例CLT合并PTC患者行Ⅵ區(qū)清掃，術(shù)后11例病理證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例陰性；有3例患者行頸側(cè)區(qū)清掃，3例病理均證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另有1例CLT合并濾泡癌的患者行患側(cè)Ⅵ區(qū)及頸側(cè)區(qū)清掃，術(shù)后病理證實淋巴結(jié)為陰性。

2.4術(shù)后情況及隨診 部分患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，均在短期內(nèi)恢復(fù)正常。1例聲音嘶啞，1個月后恢復(fù)正常。有9例惡性患者術(shù)后行131I治療，1例淋巴瘤患者術(shù)后行放療。門診隨訪包括超聲檢查、甲狀腺功能測定及調(diào)整甲狀腺激素水平。2例PTC患者術(shù)后復(fù)發(fā)，2例良性病變患者術(shù)后的殘存甲狀腺發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，其余患者均恢復(fù)良好。2例失訪，隨訪率為95.1%，隨訪時間為3～17個月，中位隨訪時間8.0個月。

表1 CLT合并甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征(n)

表2 各惡性特征診斷CLT合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值[%(n/n)]

3 討 論

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(CLT)臨床上主要通過病理和/或檢測患者的TG-Ab和TPO-Ab來確診。在CLT人群中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)較為普遍，其病理改變多為增生性結(jié)節(jié)，可合并腺瘤、甲狀腺癌等。

超聲在評估甲狀腺結(jié)節(jié)中具有重要地位。本組資料發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的超聲特征包括微鈣化、低回聲、形態(tài)不規(guī)則以及邊界不清楚(P<0.05)，縱橫比大于1和頸部淋巴結(jié)病理性腫大也是特征之一[2-3]。需要引起重視的是，一般認(rèn)為微小鈣化在惡性結(jié)節(jié)的診斷中具有很高價值，粗大鈣化則常見于良性結(jié)節(jié)。但是在本組中，7例粗大鈣化患者中有3例為惡性，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)本組中惡性結(jié)節(jié)在微小鈣化或粗大鈣化結(jié)節(jié)中的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.18)，OHMORI等[4]也發(fā)現(xiàn)粗大鈣化在CLT合并PTC中相對多見。因此存在CLT背景的粗大鈣化也有相當(dāng)?shù)膼盒燥L(fēng)險，尤其是結(jié)節(jié)伴有不完整的環(huán)狀鈣化，并且鈣化的外部能夠看到軟組織的邊緣。本組資料也發(fā)現(xiàn)，相較于無CLT背景，超聲對于存在CLT背景的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能有所降低，本組超聲診斷的ROC曲線面積為0.688(P<0.05)，低于文獻(xiàn)[5]報道。因此，對于結(jié)節(jié)性質(zhì)的評估建議結(jié)合FNA進行，有利于進一步提高準(zhǔn)確性 。

CLT合并結(jié)節(jié)的手術(shù)指征為合并頸部壓迫癥狀或懷疑結(jié)節(jié)為惡性，單純CLT或合并增生性結(jié)節(jié)沒有手術(shù)指征。本組資料發(fā)現(xiàn)CLT合并的惡性結(jié)節(jié)相對較小(P<0.05)，與文獻(xiàn)報道一致，因此FNA容易受到抽樣不全及技術(shù)因素等影響，其結(jié)果會有一定比例的假陰性。如BAKKAR等[6]報道了202例FNA后Bethesda系統(tǒng)分級為2類的直徑大于3 cm的結(jié)節(jié)，術(shù)后46例(22.8%)為惡性，本組的假陰性率為36.4%。因此，對于FNA未能診斷惡性但是臨床評估存在高度風(fēng)險的患者應(yīng)定期隨診或者手術(shù)。2015版ATA指南建議重復(fù)穿刺，如果仍不能確診但是超聲懷疑惡性，則應(yīng)隨訪觀察結(jié)節(jié)的增大程度，隨訪期間結(jié)節(jié)增大(兩個切面的徑線增大超過20%)或有甲狀腺癌的臨床危險因素者可行手術(shù)。

CLT合并結(jié)節(jié)的手術(shù)方式目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒于多數(shù)患者術(shù)前懷疑惡性才行手術(shù)，臨床上也常能遇到冰凍未能確診而術(shù)后診斷惡性的病例，因此初始手術(shù)應(yīng)符合腫瘤的根治性原則，建議基本術(shù)式可用單側(cè)腺葉切除。如果術(shù)中冰凍提示良性，則可依據(jù)術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中探查情況，如果對側(cè)也有結(jié)節(jié)，部分患者(如較小的術(shù)前評估考慮良性的增生性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等)可暫時觀察；如果決定繼續(xù)手術(shù)，則至少應(yīng)完全切除結(jié)節(jié)，筆者認(rèn)為可行對側(cè)腺葉的大部甚至全/近全切除，尤其是中、重度甲狀腺腫的患者。因為(1)目前的研究多認(rèn)為CLT是甲狀腺乳頭狀癌和淋巴瘤發(fā)生的高危因素；(2)可以切除未被發(fā)現(xiàn)的癌灶。甲狀腺腫瘤具有多灶性、隱匿性的特點。文獻(xiàn)報道超過10%的患者可能為雙側(cè)癌，也易發(fā)現(xiàn)對側(cè)的意外癌[7]，在本組18例PTC患者中，多發(fā)癌灶有7例(41.2%)，其中4例(23.5%)位于雙側(cè)，包括1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)的術(shù)前超聲及術(shù)中探查均未提及的對側(cè)微小癌灶。DELRIO等[8]報道在Bethesda系統(tǒng)分級為3類、4類的909例患者中，甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除組與甲狀腺全/近全切除組相比，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)癌灶的比例顯著降低，這一結(jié)果也證實了上述觀點。(3)CLT發(fā)展的最終結(jié)果是甲狀腺功能減退，保留甲狀腺組織并不能改變這一結(jié)果；(4)能夠緩解癥狀。部分患者由于消除或者減輕了由CLT產(chǎn)生的免疫負(fù)荷，內(nèi)科治療效果欠佳的一些癥狀如局部疼痛等可在術(shù)后明顯緩解[9]，本組患者在隨訪過程中也有這樣的表述；(5)不增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，且可以避免二次手術(shù)帶來的較高風(fēng)險；(6)術(shù)后隨訪如果殘存甲狀腺發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)(本組2例)，如何給患者解釋以及下一步的治療選擇均顯被動。

對于術(shù)中冰凍考慮惡性的患者，術(shù)式選擇的重點是甲狀腺的切除范圍，目前較多學(xué)者建議對多發(fā)病灶行甲狀腺全/近全切除；對于單側(cè)的單發(fā)癌灶，NCCN指南建議具有高危因素的患者需行全/近全甲狀腺切除術(shù)；如果癌灶大于1 cm且小于4 cm，指南建議采取全/近全切除以便131I治療和隨診，低?；颊呖尚袉蝹?cè)腺葉+峽部切除。美國SEER數(shù)據(jù)庫顯示61 775例甲狀腺乳頭狀癌患者的10年相對總生存率、復(fù)發(fā)率兩種術(shù)式?jīng)]有差別[10]。目前有爭議的是，不少研究認(rèn)為CLT是甲狀腺癌發(fā)生的高危因素，因此較多學(xué)者建議單發(fā)病灶不論大小均應(yīng)行甲狀腺全/近全切除術(shù)。對于微小PTC患者，我國的2016版微小癌診治指南[11]建議低?；颊呖尚袉蝹?cè)腺葉+峽部切除，但是要注意微小癌不等同于危險小的癌，術(shù)式選擇同樣應(yīng)該符合根治性的原則。關(guān)于病灶同側(cè)的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者建議同時進行。此外，這類患者也可存在對側(cè)Ⅵ區(qū)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[12]，因此，針對術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查提示淋巴結(jié)異常的患者，應(yīng)考慮行雙側(cè)Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)清掃。關(guān)于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃，鑒于此類患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽性率較高，Ⅱ期頸清不影響預(yù)后等，建議嚴(yán)格把握手術(shù)指征。證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)該行治療性清掃[13]，預(yù)防性清掃目前不提倡[14]，建議重視影像學(xué)結(jié)果，并結(jié)合原發(fā)灶的位置、大小及術(shù)中探查情況慎重選擇。

總之，存在CLT背景的甲狀腺結(jié)節(jié)較難評估，尤其應(yīng)重視存在粗大鈣化者。超聲和FNA仍然是鑒別的主要方法；此類病變具有多灶性、隱匿性的特點，對術(shù)中冰凍為良性的患者應(yīng)保證手術(shù)的徹底性，至少行患側(cè)腺葉切除；對診斷惡性的患者應(yīng)堅持手術(shù)的根治性，至少行單側(cè)腺葉+峽部切除，并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，建議慎重選擇清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。