匡幼林，何衛(wèi)陽，梁思敏，康 簡，茍 欣

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016)

近年來，泌尿及生殖系惡性腫瘤發(fā)病率不斷升高，尤其是前列腺癌及腎癌發(fā)病率更是上升明顯，已成為是泌尿外科的常見疾病[1]。泌尿及生殖系惡性腫瘤教學(xué)無論是大課理論講授還是臨床實(shí)習(xí)均是重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。對(duì)于臨床專業(yè)學(xué)位研究生而言，對(duì)該系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)與掌握是泌尿外科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的重要內(nèi)容。雖然在臨床實(shí)習(xí)之前，他們就已基本掌握了有關(guān)本系統(tǒng)疾病的一些基本理論知識(shí)，但由于相關(guān)內(nèi)容多在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、外科學(xué)及影像學(xué)等學(xué)科中穿插講授，而且缺乏臨床實(shí)踐，對(duì)該系統(tǒng)疾病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)及臨床思維能力仍需重點(diǎn)培養(yǎng)。如何提高他們?cè)谂R床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)中對(duì)該系統(tǒng)疾病的理解與掌握需要在泌尿外科教學(xué)工作中不斷探索。傳統(tǒng)的講授教學(xué)法(lecture based learning,LBL)主要以教師為主導(dǎo)，對(duì)理論知識(shí)的系統(tǒng)性強(qiáng)調(diào)較多，而忽視了教學(xué)中的互動(dòng)環(huán)節(jié)，對(duì)學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)較欠缺[2]。以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)模式較LBL不同，不僅教授學(xué)生怎樣對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范而正確的檢查和處理措施，還教會(huì)他們?nèi)绾翁幚砗帽究剖液捅緦I(yè)的常見問題，逐漸受到教學(xué)工作者和學(xué)生的青睞。但隨著腫瘤診治方法的不斷發(fā)展與完善，大量循證醫(yī)學(xué)方法以及新的治療手段也不斷涌入，個(gè)體化的綜合治療模式在腫瘤治療領(lǐng)域已逐漸替代傳統(tǒng)模式，因此單純的PBL教學(xué)模式已很難滿足醫(yī)學(xué)生對(duì)腫瘤疾病的全面認(rèn)知。多學(xué)科綜合治療(MDT)模式是根據(jù)患者的自身狀況及腫瘤的特點(diǎn)，科學(xué)合理地利用各種影像技術(shù)以及治療措施，以達(dá)到得最好的治療效果[3-4]。近年來，MDT診療模式在腫瘤疾病中被倡導(dǎo)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的PBL教學(xué)法在理念上具有一致性。為此，本科室嘗試將腫瘤MDT診療模式與PBL教學(xué)法相結(jié)合，用于泌尿及生殖系惡性腫瘤的臨床教學(xué)，探討MDT模式下的PBL教學(xué)法對(duì)臨床專業(yè)學(xué)位研究生在泌尿外科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)中對(duì)該系統(tǒng)疾病的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)的重慶醫(yī)科大學(xué)2015級(jí)、2016級(jí)臨床專業(yè)學(xué)位研究生60名，將其分為2組，試驗(yàn)組(MDT-PBL組)采用MDT模式下PBL教學(xué)法，共30人，其中男18人，女12人，年齡22～24歲；對(duì)照組(LBL組)采用LBL教學(xué)法，共30人，其中男16人，女14人，年齡22～25歲。兩組學(xué)生性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2教學(xué)方法

1.2.1MDT模式下PBL教學(xué)法 教材主要參考人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《外科學(xué)》，同時(shí)輔以其他學(xué)科教材和網(wǎng)絡(luò)慕課。泌尿及生殖系腫瘤疾病選取腎癌、膀胱癌、前列腺癌、睪丸癌及陰莖癌。在遵循教學(xué)大綱要求和教材內(nèi)容的前提下，采用“典型病例展示、問題引導(dǎo)、資料查閱、討論學(xué)習(xí)、總結(jié)啟發(fā)”的MDT模式下PBL教學(xué)法。以前列腺癌為例，具體實(shí)施方法如下：(1)教師準(zhǔn)備典型病例，以PPT形式提供患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等檢查結(jié)果。(2)結(jié)合患者病例，提出前列腺癌流行病學(xué)、病因、病理評(píng)分、臨床分期、危險(xiǎn)度分層、診斷及鑒別診斷、治療方式的選擇、疾病的轉(zhuǎn)歸(進(jìn)展、復(fù)發(fā))及隨訪。(3)學(xué)生查閱教材、文獻(xiàn)及前列腺癌診療規(guī)范等獲取相關(guān)信息。(4)帶領(lǐng)學(xué)生病房現(xiàn)場(chǎng)詢問病史、查體，示教室查閱病例、閱片，按腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、臨床檢驗(yàn)科分組，按照先前提出的問題和已查閱的相關(guān)資料對(duì)該病例進(jìn)行分組討論。討論中將多個(gè)學(xué)科的知識(shí)融合交叉，分析比較，最終為該前列腺癌患者制定出個(gè)體化的綜合診治方案，從而達(dá)到訓(xùn)練學(xué)生自身的綜合思維能力，并培養(yǎng)他們解決臨床實(shí)踐中遇到的具體臨床問題的目的。(5)帶教老師對(duì)最后制訂的診療方案進(jìn)行全面總結(jié)，必要補(bǔ)充，并指出不足之處，同時(shí)提出正確的意見幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)問題并就問題對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解，以此達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐的聯(lián)合教學(xué)。

1.2.2LBL教學(xué)法 學(xué)生緊隨帶教老師查看患者，翻閱病歷，然后結(jié)合病例按教程講授該疾病的診治經(jīng)過，之后學(xué)生討論和提問，然后帶教老師一一給予解答并總結(jié)。

1.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1理論知識(shí)及臨床思維考察 采用答卷的形式進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論和病例分析兩部分，二者分值各為50分，分別計(jì)算成績后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3.2教學(xué)滿意度調(diào)查 采用調(diào)查問卷的形式進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)各組教學(xué)模式的滿意度，包括滿意、一般和不滿意三檔。問卷內(nèi)容有：對(duì)學(xué)習(xí)興趣、疾病的理解、疾病的診治分析、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力是否提高。

2 結(jié) 果

2.1教學(xué)成績的比較 試驗(yàn)組學(xué)生的理論知識(shí)考試成績和病例分析成績均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 MDT模式下PBL教學(xué)組合LBL教學(xué)組教學(xué)成績比較分)

*：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.2教學(xué)滿意度評(píng)價(jià) 在提高學(xué)習(xí)興趣、疾病的理解、疾病的診治分析、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力等方面，試驗(yàn)組的滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)各項(xiàng)滿意度結(jié)果比較[n(%)]

續(xù)表2 兩組學(xué)生對(duì)各項(xiàng)滿意度結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

臨床專業(yè)學(xué)位主要是將臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)和專業(yè)知識(shí)、很好地處理好臨床實(shí)踐中的問題并承擔(dān)好各項(xiàng)臨床醫(yī)療工作，成長為擁有良好職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)技能的高層次實(shí)用型醫(yī)療人才[5]。臨床實(shí)習(xí)是獲取臨床專業(yè)學(xué)位順利成長為這一專門人才的重要一環(huán)。如何加強(qiáng)臨床專業(yè)學(xué)位研究生在臨床實(shí)習(xí)中的教育，提高臨床專業(yè)學(xué)位研究生在臨床實(shí)習(xí)中的學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)臨床專業(yè)學(xué)位研究生在臨床實(shí)習(xí)中解決臨床問題的本領(lǐng)，已逐漸受到醫(yī)學(xué)教育工作者的關(guān)注與重視，成為臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的關(guān)鍵。泌尿及生殖系統(tǒng)是外科學(xué)專業(yè)的重要組成部分，而該系統(tǒng)腫瘤性疾病一直是泌尿外科教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，尤其是惡性腫瘤，由于其一開始就是一種全身性、系統(tǒng)性疾病，疾病發(fā)展過程特殊，無論是疾病的理論知識(shí)還是臨床診治分析都顯得較為復(fù)雜，導(dǎo)致學(xué)生在掌握這類疾病時(shí)比較力不從心。因此在泌尿外科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)中如何提高臨床專業(yè)學(xué)位研究生對(duì)常見的泌尿及生殖系惡性腫瘤有更好的理解、分析和實(shí)踐顯得尤為必要。針對(duì)這一課題，筆者嘗試了在臨床教學(xué)中運(yùn)用MDT模式下PBL教學(xué)方式，教學(xué)效果良好。

PBL是目前國際上較為流行的教學(xué)方法，旨在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，以及解決問題的能力。它以學(xué)生為中心、以教師為向?qū)?、以案例為先?dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、通過小組共同討論形式完成教學(xué)任務(wù)、達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)方式[6-7]。與傳統(tǒng)多采用“灌輸式”或“填鴨式”的LBL教學(xué)模式不同，PBL教學(xué)模式能夠增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，將被動(dòng)式的接受行為變?yōu)橹鲃?dòng)式的積極探索，調(diào)動(dòng)起學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生的自主探索、分析和合作解決臨床問題的能力，進(jìn)而牢牢掌握醫(yī)學(xué)相關(guān)科學(xué)知識(shí)。對(duì)于腫瘤疾病而言，往往涉及多個(gè)系統(tǒng)及器官，因此臨床上為了給腫瘤患者制訂最佳的個(gè)體化診治方案，通常需要由多個(gè)相關(guān)科室相互協(xié)作，對(duì)疾病的診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行決策，必要時(shí)通過集體討論的形式來制訂最佳治療方案，這種強(qiáng)調(diào)各學(xué)科協(xié)作的綜合治療理念，即MDT模式，目前越來越得到廣泛應(yīng)用。結(jié)合腫瘤疾病自身的特殊性，采用MDT模式下的PBL教學(xué)可以在有限的教學(xué)時(shí)間里，通過一系列的臨床問題，將內(nèi)科、外科、放療、影像、病理等多學(xué)科的基本原則、基礎(chǔ)理論與臨床技能有針對(duì)性的串聯(lián)起來，以此培養(yǎng)和提高學(xué)生在腫瘤性疾病中的臨床診斷和治療等各方面的綜合分析問題和解決問題的思維能力[8-9]。在骨腫瘤及乳腺癌的教學(xué)中，MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)模式均取得良好的教學(xué)效果[10-12]，但在泌尿及生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床教學(xué)上，特別是對(duì)臨床專業(yè)學(xué)位研究生來說，該方法是否同樣有效，筆者首次進(jìn)行了探索。

在MDT模式下PBL臨床教學(xué)過程中，始終以泌尿及生殖系惡性腫瘤診療的有關(guān)問題為中心，引導(dǎo)臨床專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行正確而有序的思考。通過聯(lián)系，鼓勵(lì)學(xué)生探索求新，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性思維能力；通過運(yùn)用，充實(shí)學(xué)生的臨床實(shí)踐活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐思維能力；通過歸納，克服學(xué)生的學(xué)科障礙問題，培養(yǎng)學(xué)生的整體思維能力；從而形成泌尿及生殖系惡性腫瘤完整的臨床思維過程[13-14]。結(jié)果顯示，研究生對(duì)該系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床思維能力提高感到滿意(P<0.05)。同時(shí)，將基礎(chǔ)理論知識(shí)融入具體的臨床病例之中，將先前學(xué)過的多個(gè)學(xué)科的臨床知識(shí)聯(lián)系到一起，讓學(xué)生有針對(duì)性地去收集和整理資料，不但充分利用了學(xué)習(xí)時(shí)間，而且還提高了他們的自主學(xué)習(xí)能力(P<0.05)。背景知識(shí)的回顧和病例討論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，主要采用問答討論的形式實(shí)施，同時(shí)結(jié)合帶教老師的專業(yè)指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)、歸納總結(jié)，不僅加深了學(xué)生對(duì)專業(yè)理論知識(shí)的理解，表現(xiàn)為出科理論考試成績較傳統(tǒng)LBL教學(xué)組高(P<0.05)，滿意度也高(P<0.05)，又促使學(xué)生從不同方向、角度、途徑思考并解決現(xiàn)實(shí)的臨床問題，提高疾病的診治分析能力，表現(xiàn)為出科病例分析考核成績較傳統(tǒng)LBL教學(xué)組高(P<0.05)，滿意度也高(P<0.05)，這表明MDT模式下PBL教學(xué)能使學(xué)生更加全面地掌握專業(yè)知識(shí)，顯著地增強(qiáng)病例綜合分析能力。同時(shí)，隨著時(shí)代的進(jìn)步以及學(xué)生可獲得知識(shí)的途徑日益增多，傳統(tǒng)教學(xué)法在激起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣方面出現(xiàn)瓶頸，學(xué)生的參與度較小，從而導(dǎo)致了學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生枯燥乏味感，而MDT模式下PBL教學(xué)方式靈活且式樣多變，能將枯燥的理論知識(shí)融入到真實(shí)的臨床病例診治活動(dòng)中，無形中培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣(P<0.05)。MDT模式下PBL教學(xué)方式在臨床實(shí)習(xí)中培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)泌尿及生殖系惡性腫瘤診治全方位認(rèn)識(shí)的能力，并且有效地提高了他們的理論水平、臨床思維能力和實(shí)踐能力，使他們更能適應(yīng)今后臨床工作的實(shí)際需要。

綜上所述，本研究探索了對(duì)臨床專業(yè)學(xué)位研究生在泌尿及生殖系惡性腫瘤的臨床實(shí)習(xí)中突破傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式的局限性，采用腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科及臨床檢驗(yàn)科MDT協(xié)作模式下的PBL教學(xué)方式，取得了良好的教學(xué)效果。該新型教學(xué)模式不僅提高了學(xué)生的理論知識(shí)水平，還開闊了他們的臨床思維，增強(qiáng)其自主學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)其運(yùn)用知識(shí)分析并解決臨床問題的能力。