李靜雅 郝麗梅 常素杰 周衛(wèi)東

1病例報(bào)告患者男性,57歲。主因“雙下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)8年,加重半年”于2018-06-20以“周圍神經(jīng)病”收入院。8年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力感,步態(tài)不穩(wěn),可步行約8000步,無頭暈、頭疼,無言語不清,有時(shí)伴雙下肢麻木,癥狀持續(xù)存在。4年前于外院行肌電圖檢查結(jié)果顯示廣泛周圍神經(jīng)損害,右肥腸神經(jīng)活檢病理檢查結(jié)果顯示有髓神經(jīng)纖維重度丟失,偶見有髓神經(jīng)軸突變性形成的髓球樣結(jié)構(gòu),重度周圍神經(jīng)病理改變?？诜S生素B12治療,效果欠佳,癥狀逐漸加重,走路距離逐漸縮短,曾數(shù)次摔倒,站立、坐下等動(dòng)作需他人協(xié)助。近半年患者癥狀再次加重,步行50 m較為費(fèi)力?；颊呔裆锌?進(jìn)主食少,大小便正常,近期無明顯體重下降,近2天睡眠較以前增多。8年前曾行頭顱CT檢查結(jié)果提示腦梗死。吸煙40余年,約10支/d。飲酒40余年,每天約8兩白酒。入院查體:意識(shí)清楚,語言流利,頸部、背部、雙側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)彌漫性對(duì)稱性膨隆(圖1),雙上肢肌力5級(jí),雙下肢肌力4級(jí),雙下肢膝關(guān)節(jié)以下10 cm遠(yuǎn)端痛覺減退,關(guān)節(jié)位置覺減退,雙下肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不穩(wěn),余查體未見異常。血生化檢查:總膽紅素(35.3 μmol/L)、直接膽紅素(10.6μmol/L)、間接膽紅素(24.7 μmol/L)、總膽汁酸(18.8μmol/L)均升高。血氨(63.2 μmol/L)升高。胰島素釋放試驗(yàn)(0、1、2 h)檢查結(jié)果分別為0.7、7.0、13.8 ng/m L。C肽釋放試驗(yàn)(0、1、2 h)檢查結(jié)果分別為0.35、1.88、4.01 u U/m L。皮質(zhì)醇節(jié)律(4:00 pm/12:00 pm/8:00 am)檢查結(jié)果分別為121.0、47.8、182.6 μg/L。激素6項(xiàng)檢查:促黃體生成素10.39 mIU/m L(升高),尿促卵泡素6.33 mIU/m L,催乳素7.88 ng/m L,黃體酮0.10 ng/m L,睪酮7339.2 ng/L,雌二醇47.00 pg/m L(升高)。腰椎穿刺腦脊液檢查:壓力正常,腦脊液常規(guī)、生化檢查未見異常。頭顱MRI檢查:雙側(cè)半卵圓中心區(qū)、放射冠、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死,腦白質(zhì)變性,輕度腦萎縮。鞍區(qū)增強(qiáng)MR檢查:異常增強(qiáng)灶,考慮微腺瘤。淺表組織、乳房B超檢查:軀干及頸部皮下脂肪層增厚,乳腺正常。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分18分。線粒體相關(guān)基因(MERRF)檢查:未發(fā)現(xiàn) m.8340G、m.8344A、m.8356T、m.8361G、m.8363G位點(diǎn)存在異常。肌電圖檢查:雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,雙腓腸神經(jīng)、雙腓淺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)誘發(fā)電位均未引出,雙正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)遠(yuǎn)端潛伏期延長,雙腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢,左脛神經(jīng)H反射潛伏期延長。軀體誘發(fā)電位:右脛后神經(jīng)刺激N9潛伏期延長,其他誘發(fā)電位正常或未引出,無特異性,請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。頸部B超檢查:右葉甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)(0.5 cm×0.2 cm)。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查,考慮為良性對(duì)稱性脂肪瘤病(馬德隆病)。告誡患者戒煙戒酒,規(guī)律進(jìn)食,補(bǔ)充葉酸、肌肉注射維生素B1、口服維生素B12等,同時(shí)給予改善微循環(huán)、改善腦細(xì)胞代謝及促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等治療?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn),可一次行走1000 m以上)出院。建議患者擇期行外科治療對(duì)稱性脂肪瘤。

圖1 馬德隆病患者頸部脂肪沉積

2討論馬德隆病(Madelung disease)是一種罕見的脂肪代謝異常引起的脂肪組織彌漫性、對(duì)稱性沉積于頸部、枕部、肩背部及四肢近端等處為表現(xiàn)的疾病。國外報(bào)道其發(fā)病率約1/2.5萬,男∶女可達(dá)(15～30)∶1。根據(jù)長期大量飲酒史,彌漫、對(duì)稱、無痛、不可逆的脂肪沉積,再結(jié)合影像學(xué)資料可做出診斷。由于該病罕見,臨床醫(yī)生可能對(duì)其認(rèn)識(shí)不足而延誤診斷。Enzi等[1]將該病主要分為兩種類型:Ⅰ型好發(fā)于男性,主要表現(xiàn)為頸部、背部、肩部、上肢近端的脂肪沉積,呈現(xiàn)倉鼠臉頰、馬頸、駝峰背等特征,嚴(yán)重者頸部可出現(xiàn)壓迫癥狀;Ⅱ型主要表現(xiàn)為脂肪彌漫沉積在全身皮下,呈單純肥胖外形。部分患者同時(shí)伴有肝病、高膽固醇血癥、高尿酸血癥、甲狀腺功能減退、高血壓、糖尿病等。近來Schiltz等[2]通過研究德國45例馬德隆病患者,提出了新的分型方法,將該病分為5型,但該分類方法尚未被普遍應(yīng)用。馬德隆病需與Cushing綜合征、甲狀腺功能減退、藥物介導(dǎo)的脂肪過多癥(HIV藥物引起的)等鑒別診斷。Cushing綜合征可通過皮質(zhì)醇節(jié)律檢查等排除,甲狀腺功能減退可通過血清甲狀腺激素檢測(cè)排除,HIV藥物介導(dǎo)的脂肪過多癥可由病史以及HIV血液檢測(cè)排除。此外,該病還需要和單純酒精中毒性周圍神經(jīng)病相鑒別,酒精中毒性周圍神經(jīng)病患者罕見馬德隆病獨(dú)特的脂肪包塊樣沉積,肌電圖改變多出現(xiàn)波幅降低等軸突損害改變,酒精中毒相關(guān)的周圍神經(jīng)病的腓腸神經(jīng)活檢結(jié)果呈現(xiàn)異質(zhì)性,多數(shù)表現(xiàn)為軸索變性,少數(shù)表現(xiàn)為脫髓鞘和髓鞘再生[3]。本例患者腓腸神經(jīng)活檢病理檢查可見有髓神經(jīng)纖維重度丟失,偶見有髓神經(jīng)軸突變性形成的髓球樣結(jié)構(gòu),與單純的酒精中毒周圍神經(jīng)病病理改變不同。馬德隆病脂肪沉積可通過手術(shù)切除,遠(yuǎn)期預(yù)后尚不明了,有手術(shù)切除3年后復(fù)發(fā)的報(bào)道[4]。目前有關(guān)馬德隆病的發(fā)病機(jī)制仍不很清楚,可能與線粒體基因突變有關(guān),大量飲酒可能為誘因。已經(jīng)確認(rèn)與MERRF相關(guān)的m.8344A＞G突變以及線粒體缺陷是部分馬德隆病的病因之一[5]。新近一項(xiàng)加拿大的研究提示,MFN2基因的純合突變(c.2119G＞T:p.R707W)是伴發(fā)周圍神經(jīng)病的新的致病因素[6]。本例患者為典型Ⅰ型,并伴有中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害、高血壓、糖尿病、肝病等。當(dāng)該病以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)時(shí),常容易被忽視,了解本病可減少漏診和延誤診斷。