童華 葉信海

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

資料患者男性，32歲。因鼻背部紅腫伴反復流膿10月余就診我院?；颊哂?017年9月在外院行膨體聚四氟乙烯(expanded polyterafluoroethylene，e-PTFE)隆鼻術(shù)，2周后因無意中碰撞鼻部發(fā)生植入物移位。2018年1月接受修復手術(shù)，外院醫(yī)師為其重新調(diào)整e-PTFE植入物的位置。該次手術(shù)后患者左側(cè)半面部持續(xù)水腫1周余，此后左側(cè)鼻根部皮膚開始紅腫、破潰，并反復流出黃色膿液。外院醫(yī)師為患者進行膿腔抽吸、切開引流及抗生素治療，癥狀無明顯改善。2018年5月轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診，鼻部CT檢查提示植入物感染(圖1)。遂行局部麻醉下植入物取出術(shù)+清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中取出一根完整的e-PTFE植入物(圖2)。但經(jīng)過此次手術(shù)后患者的鼻部感染癥狀仍然沒有獲得明顯改善，并且在右側(cè)鼻前庭也開始出現(xiàn)竇道流膿。2018年6～10月外院醫(yī)師為患者進行了多次竇道沖洗及反復換藥，均無效。2018年8月患者曾在外院行磁共振(MRI)檢查，除提示局部炎癥外無其他異常發(fā)現(xiàn)。針對患者感染持久不愈的情況，外院醫(yī)師告知患者植入物取出后感染灶來源已根除，除繼續(xù)沖洗換藥處理外無其他進一步的治療措施，遵醫(yī)囑治療，仍未愈。

圖1. 鼻部CT三維重建示鼻背植入物

圖2. 外院手術(shù)中取出的植入物

2018年10月患者就診我科，查體見左側(cè)鼻根部皮膚表面圓形肉芽腫，鼻尖皮膚紅腫(圖3)?；颊邿o其他部位感染表現(xiàn)，既往體健，無糖尿病、高血壓及其他疾病史。復查鼻部MRI報告：鼻根、鼻尖部彌漫性軟組織增厚，伴異常信號灶，T1WI等信號，T2WI不均勻高信號，邊界不規(guī)則，欠清(圖4)。超聲檢查：左側(cè)鼻根部患者所指處皮下炎性病灶并竇道形成，未見膿腫形成；右側(cè)鼻根部鼻骨前方軟組織層內(nèi)炎性病灶。血常規(guī)無明顯異常，糖化血紅蛋白正常。HIV、HBV免疫學檢測均陰性。診斷：隆鼻術(shù)后感染。予行全身麻醉下鼻部感染清創(chuàng)術(shù)。完整切除鼻根部肉芽腫，送病理檢查，并抽取術(shù)腔膿液送細菌培養(yǎng)和藥敏檢查。另外沿右側(cè)鼻前庭破潰處切開，清除膿性分泌物及肉芽組織。從鼻前庭切口沖洗膿腔可見沖洗液向上從鼻根部流出，徹底刮除肉芽組織并反復沖洗術(shù)腔。此時在鼻根切口深部發(fā)現(xiàn)一白色條狀物，緊貼鼻骨表面，仔細游離后可辨認出是e-PTFE植入物。將植入物從鼻根至鼻尖完整剝離取出。繼續(xù)探查術(shù)腔，以同樣方法取出另一根植入物(圖5)。隨后用過氧化氫溶液(雙氧水)、稀碘伏、生理鹽水沖洗術(shù)腔。術(shù)后予頭孢曲松納1 g靜脈滴注，1次/d，治療3 d。術(shù)后2 d細菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，頭孢曲松敏感。病理結(jié)果：皮膚及肉芽組織急慢性炎。術(shù)后第3天可見鼻部紅腫消退，未見膿液繼續(xù)流出，切口生長好。術(shù)后1周復查，鼻部紅腫明顯消退，切口愈合好，予拆線。術(shù)后隨訪3個月，感染未復發(fā)。

圖3 術(shù)前照片

圖4. 術(shù)前鼻部MRI(T2加權(quán)像)

圖5. 手術(shù)中取出的2根e-PTFE植入物

討論目前隆鼻常用填充植入物有硅膠、膨體聚四氟乙烯、自體肋軟骨等[1]。硅膠假體是應用最廣泛的隆鼻植入材料，具有容易移位、包膜攣縮、假體外露等并發(fā)癥風險。自體肋軟骨是組織相容性最好的隆鼻植入材料，需要全身麻醉手術(shù)、供區(qū)肋軟骨缺損、供區(qū)皮膚遺留瘢痕等限制了這一材料的廣泛應用。e-PTFE的性能介于以上2種材料之間，具有不透光、質(zhì)地柔軟、組織相容性好、生物穩(wěn)定性高、遠期外露及移動發(fā)生率低、取出容易等優(yōu)點，近幾年在臨床上的應用逐漸增多。

e-PTFE由聚四氟乙烯經(jīng)膨化拉伸而成，其纖維平均長度為22 μm、纖維直徑為5～10 μm，微孔直徑為10～30 μm。植入體內(nèi)后成纖維細胞和毛細血管長入材料孔隙內(nèi)部，使植入物與自體組織融合緊密，因此遠期外露和移位發(fā)生率低。然而這樣的孔隙大小也阻擋了平均直徑為50 μm的巨噬細胞進入e-PTFE內(nèi)部發(fā)揮免疫作用，遷移至植入物內(nèi)部的細菌可以不斷繁殖生長，引起感染遷延不愈。有文獻[2]對309例資料分析顯示e-PTFE植入術(shù)后感染的總體發(fā)生率為3.2%，初次鼻整形手術(shù)應用e-PTFE的感染率為1.2%，而再次鼻整形手術(shù)中感染率上升到5.4%。本文報道的患者即是在第2次手術(shù)中再次使用了e-PTFE植入，這是導致該患者發(fā)生感染的因素之一。

e-PTFE感染的后果較嚴重，感染一旦發(fā)生難以通過保守治療控制，只能取出植入物，導致手術(shù)完全失敗[3]。因此在使用e-PTFE的臨床實踐中需要圍繞如何更好地預防感染這一目標不斷改進技術(shù)。嚴格的術(shù)中無菌操作是預防感染的最重要環(huán)節(jié)，包括全程無菌器械操作、減少手套直接接觸、縮短雕刻時間等措施[2]。雕刻好的植入物放置在含慶大霉素溶液的針筒內(nèi)負壓抽吸也是預防感染的可行方法[4]。在手術(shù)方案的選擇上許多學者認為術(shù)中同時使用自體耳軟骨加固鼻尖部有助于降低術(shù)后感染率[3]，而本例報道中患者只單純使用了e-PTFE植入物。但Gu等[5]通過平均106.9個月的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，采用鼻尖自體軟骨+鼻背e-PTFE植入與單純鼻背e-PTFE植入在感染發(fā)生率方面沒有差異，結(jié)果顯示增加自體軟骨的使用對于預防感染是不必要的。除手術(shù)規(guī)范性操作因素外，施嫣彥等[6]通過對923例鼻整形手術(shù)病例的研究發(fā)現(xiàn)，鼻部皮脂分泌過盛、術(shù)后鼻部碰撞、術(shù)后使用抗生素時間<3 d、術(shù)后鼻部毛囊炎、術(shù)后鼻前庭黏膜破損均為e-PTFE植入術(shù)后感染的危險因素，因此嚴格的術(shù)后護理對預防感染也具有重要作用。

假體植入發(fā)生嚴重感染需要考慮是否有耐藥菌感染、真菌感染、患者有無系統(tǒng)性免疫缺陷疾病等各種情況，但首要的處理原則是取出植入物。患者第1次手術(shù)中雖然取出了植入物，但沒有取干凈，故術(shù)后采用其他各種治療均沒有效果。本病例再次證明了這一處理原則的重要性。