高慶飛

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是因顱內(nèi)動(dòng)脈引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，如高血壓、吸煙、酗酒、未破裂動(dòng)脈瘤、使用交感類藥物[1]。高分級(jí)aSAH 是指世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)為Ⅳ、Ⅴ級(jí)。其臨床治療主要為夾閉術(shù)和介入治療，關(guān)于二者的安全性及療效目前尚存在爭(zhēng)議[2]。本研究通過(guò)資料回顧性分析，探討高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血采取兩種手術(shù)治療的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取谷城縣人民醫(yī)院2016-05 至2017-05 接收的66 例aSAH 患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組（n=33）和觀察組（n=33）。對(duì)照組采取顱內(nèi)夾閉術(shù)治療，觀察組采取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療。觀察組女12 例，男21 例，年齡40～65 歲，平均年齡（53.45±9.63）歲，動(dòng)脈瘤破裂位置：椎基底動(dòng)脈3 例，前交通動(dòng)脈15 例，大腦中動(dòng)脈5 例，后交通動(dòng)脈10 例；世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)（World Federation of Neurological Societies Scale，WFNSS）：Ⅴ級(jí)5 例，Ⅳ級(jí)28 例，動(dòng)脈瘤直徑（6.32±0.52）mm。對(duì)照組女11 例，男22 例，年齡42～66 歲，平均年齡（53.46±8.56）歲，動(dòng)脈瘤破裂位置：椎基底動(dòng)脈4 例，前交通動(dòng)脈16 例，大腦中動(dòng)脈4 例，后交通動(dòng)脈9 例；WFNSS：Ⅴ級(jí)6 例，Ⅳ級(jí)27 例，動(dòng)脈瘤直徑（6.33±0.45）mm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)腦部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或腦脊液檢查等影像學(xué)檢查和臨床癥狀檢查確診，符合有關(guān)aSAH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；（3）WFNS分級(jí)Ⅳ-Ⅴ級(jí)；（4）無(wú)顱內(nèi)壓明顯升高、顱內(nèi)血腫等必須性開(kāi)顱減壓術(shù)的情況；（5）患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重凝血功能障礙及肝功能損害；（2）手術(shù)不耐受；（3）合并其他惡性疾病。

1.3 方法 觀察組采取彈簧圈瘤腔內(nèi)栓塞：患者行全身麻醉，并肝素化，根據(jù)血管造影選擇最佳角度。在造影指導(dǎo)下，將微導(dǎo)絲輕柔送入動(dòng)脈瘤。再次推入造影劑確認(rèn)微導(dǎo)管頭端位置及瘤頸寬度、形態(tài)，選擇大小合適的彈簧圈，待其盤繞合適后將其解脫，反復(fù)造影顯示彈簧圈穩(wěn)定。待彈簧圈置入有一定阻力且瘤囊不再顯影后結(jié)束填塞。在透視下將各個(gè)導(dǎo)管退出，術(shù)畢。介入栓塞后，根據(jù)患者情況決定給予腰椎穿刺術(shù)、腰大池引流術(shù)。術(shù)后2 d 使用低分子肝素抗凝，并進(jìn)行抗血管痙攣、抗感染治療，術(shù)后2 個(gè)月口服阿司匹林100～200 mg/d。對(duì)照組采用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)：患者予以全麻，不同部位動(dòng)脈瘤采用不同的入路，對(duì)于大腦前、中及前、后交通動(dòng)脈瘤采取翼點(diǎn)入路，枕下正中入路主要應(yīng)用于后循環(huán)。選擇入路，對(duì)皮瓣進(jìn)行分離，將硬膜打開(kāi)，明確血管解剖位置后，用動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸部，必要時(shí)將血流臨時(shí)阻斷，隨后嚴(yán)密止血，縫合。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)抗感染。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后3 個(gè)月應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)估預(yù)后，分為中等殘疾、恢復(fù)良好、重度殘疾、植物生存四個(gè)等級(jí)[4]，其中以恢復(fù)良好及中等殘疾定義為預(yù)后良好。記錄住院時(shí)間，于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、5 d 對(duì)患者免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）水平進(jìn)行測(cè)定，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者預(yù)后比較 觀察組預(yù)后良好率為75.76%，較對(duì)照組明顯要高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后比較

2.2 免疫指標(biāo)及住院時(shí)間對(duì)比 兩組術(shù)后1 d 各項(xiàng)免疫指標(biāo)均較術(shù)前降低（P＜0.05），但觀察組較對(duì)照組要高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后5 d 的免疫指標(biāo)均與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。觀察組住院時(shí)間為（19.52±5.41）d，對(duì)照組為（25.71±6.54）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.189，P＜0.001）。

表2 兩組高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者免疫指標(biāo)比較 （g/L）

2.3 并發(fā)癥比較 觀察組腦血管痙攣、顱內(nèi)感染率較對(duì)照組低（χ2=8.875，P＜0.05；χ2=9.745，P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

aSAH 預(yù)后較差，14%～24%由動(dòng)脈瘤破裂造成[5]。對(duì)于高分級(jí)的aSAH 患者，保守治療往往病死率較高，因而臨床多采取外科手術(shù)治療。動(dòng)脈瘤清除腦內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔積血，防止動(dòng)脈瘤再次破裂，但創(chuàng)傷大，可能會(huì)損傷局部血管，導(dǎo)致大量炎性因子分泌與釋放，機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)重，因而術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更久，且可能引起一系列并發(fā)癥，患者痛苦大，此外，動(dòng)脈瘤處于較深部位時(shí)，操作復(fù)雜，難度較大[6,7]。

表3 兩組高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并發(fā)癥比較[n（%）]

1973 年，動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)首次被應(yīng)用于球囊栓塞動(dòng)脈瘤中，之后隨著介入材料如彈簧圈等在臨床上的廣泛應(yīng)用，該方法以并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛關(guān)注[8]。其通過(guò)特殊的導(dǎo)管系統(tǒng)，將生物彈簧圈填塞在瘤囊中，隨后瘤囊內(nèi)的血流速度減緩甚至阻斷，形成栓塞，使瘤頸內(nèi)膜化，瘤腔內(nèi)血栓機(jī)化，從而達(dá)到治療目的。本研究中，觀察組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），提示血管栓塞介入治療能及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，通過(guò)彈簧圈填塞使瘤腔機(jī)化，療效顯著，手術(shù)創(chuàng)傷小，能有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，這與何士科等[9]報(bào)道的結(jié)果一致。此外，本研究中，兩組患者術(shù)后3 d 的IgA、IgM、IgG 水平明顯降低，但觀察組較對(duì)照組明顯要高，且其術(shù)后5 d 基本恢復(fù)，提示動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者免疫功能影響更小。腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科手術(shù)最為常見(jiàn)、最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起缺血性腦梗死、遲發(fā)性腦水腫，危及患者生命安全。Lin 等[10]研究顯示，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中腦血管痙攣的發(fā)生率約為40%～70%。血管痙攣的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如血小板凝集、器械刺激、平滑肌收縮、免疫反應(yīng)等。與夾閉術(shù)相比，介入治療對(duì)血管的機(jī)械性刺激要更小，因而本研究中，觀察組腦血管痙攣發(fā)生率較對(duì)照組明顯要低。對(duì)于已發(fā)生血管痙攣的患者，應(yīng)用尼莫地平效果往往不佳，而阿司匹林和低分子肝素的使用具有很好的緩解作用。此外，文獻(xiàn)[11-13]研究發(fā)現(xiàn)血管在積血中暴露的時(shí)間與腦血管痙攣的發(fā)生密切相關(guān)，蛛網(wǎng)膜下腔積血后，易出現(xiàn)腦血管痙攣，應(yīng)用腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，可在短時(shí)間內(nèi)將積血排出，從而使aSAH 血管痙攣的發(fā)生率有效降低。本次入選者均在動(dòng)脈瘤出血3 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，及時(shí)清除積血，因而血管痙攣發(fā)生率較低，故盡早清除積血是改善預(yù)后、降低并發(fā)癥的重要因素。此外，由于顱內(nèi)動(dòng)脈夾閉術(shù)創(chuàng)傷較大，因而顱內(nèi)感染的幾率也增加，本研究中對(duì)照組顱內(nèi)感染率較觀察組明顯要高。血栓栓塞在介入栓塞，尤其在使用支架輔助栓塞時(shí)較為常見(jiàn)[14,15]，本研究中，觀察組有2 例患者動(dòng)脈瘤采取支架輔助彈簧圈栓塞，可能是抗血小板治療和術(shù)中全身肝素化治療的作用，導(dǎo)致未成功栓塞。

綜上所述，高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血采取血管栓塞介入治療，療效好于顱內(nèi)夾閉術(shù)，并發(fā)癥少，值得推廣。