邢 俊，高培林

（1．南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2．南通市第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

中暑是在暑熱季節(jié)、高溫和（或）高濕環(huán)境下，發(fā)生以體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)丟失過(guò)多為特征的疾病。機(jī)體對(duì)環(huán)境溫度升高（＞32℃）、濕度較大（＞60%）未適應(yīng)時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)熱超過(guò)散熱量是發(fā)生中暑的主要機(jī)制，脫水加速中暑發(fā)生。中暑高熱（體溫＞42℃）能引起蛋白質(zhì)變性，直接損傷細(xì)胞，細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失、線粒體功能障礙和有氧代謝途徑中斷，導(dǎo)致MODS（Multiple Organ Dysfunction Syndrome）[1］。故本文選取22例中暑患者對(duì)其開(kāi)展臨床診治，現(xiàn)將具體內(nèi)容詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月在南通市中醫(yī)院急診內(nèi)科診治的22例中暑患者，其中男14名，女8名，年齡20～97歲，平均（58±24）歲，發(fā)病至就診時(shí)間17 min～2 h，平均（0.8±0.5）h。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：依照《內(nèi)科學(xué)》第8版中樞分型確診；納入輕、中、重度中樞患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管意外；中樞神經(jīng)感染性者。

1.3 治療

于患者入院后指導(dǎo)其開(kāi)展血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)、血?dú)夥治黾靶碾妶D和顱腦CT檢查。

1.3.1 輕度中暑

留院觀察24 h，如患者發(fā)熱可物理降溫，腸道功能無(wú)障礙患者鼓勵(lì)口服補(bǔ)液，腸道功能障礙患者適當(dāng)靜脈補(bǔ)液及對(duì)癥處理，2 h/次檢測(cè)患者生命體征。

1.3.2 中、重度中暑

密切關(guān)注患者生命體征，血氧飽和度，血壓和心率等情況。為中重度中暑患者行綜合治療，預(yù)防并發(fā)癥。①快速降溫法：指導(dǎo)患者以冰帽降溫，保證患者得到恒定且有效的降溫?；?℃生理鹽水500 mL中加冬眠合劑（異丙嗪、氯丙嗪各25 mg）。②快速補(bǔ)液維持循環(huán)穩(wěn)定，晶體液選取以生理鹽水為佳。補(bǔ)液后如患者血壓仍不回聲，則需給予多巴胺、去甲腎上腺素（小劑量，短期使用）等血管活性藥物。③重癥中暑合并凝血功能異常的患者常規(guī)使用小劑量低分子肝素。④積極治療腦水腫依據(jù)患者意識(shí)障礙的程度，達(dá)到昏迷的患者，予醒腦靜醒腦開(kāi)竅，小劑量地塞米松，白蛋白，減輕腦水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

輕度中暑者（12例）于急診科搶救室治療后均痊愈出院，10例重度中暑患者平均住院日（15.5±13.7）天，體溫恢復(fù)時(shí)間（3.6±3.5）h。5例患者經(jīng)治療后痊愈，2例遺留神經(jīng)功能障礙致殘，1例轉(zhuǎn)院，2例出院。組間入院各項(xiàng)常規(guī)檢查指標(biāo)可詳情表1。

表1 兩組入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)檢查結(jié)果（±s）

表1 兩組入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)檢查結(jié)果（±s）

注：與輕度中暑比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 年齡（歲） T（℃） BP（mmHg） P（次/min） CK（U/L） Cr（μmol/L）輕度中暑 43.9±20.4 37.3±0.5 143.9±8.1 78.2±3.3 2.6（1.1～7.3） 77.8（61～93.1）重度中暑 70.8±15.4** 40.3±1.0** 118.1±33.3* 115±13.2** 57.0（1.8～219.3）* 177.4（56.5～558）*續(xù)表1組別 ALT（U/L） AST（U/L） Na+（mmol/L） K+（mmol/L） PT（s） WBC（×109/L）輕度中暑 25.3（20～35） 25.0（18～40） 137.6（135.1～140.8） 3.7（3.5～4.1） 10.7（10.2～11.2） 6.9（3.3～10.3）重度中暑 66.7（18～196）* 136.0（28～403）**133.6（115.2～151.9） 3.7（2.9～5.0） 11.7（0.9～22.8） 9.8（6.1～15.8）*

10例重度中暑患者分為兩組，對(duì)照組常規(guī)治療，治療組加用醒腦靜，對(duì)照組1例轉(zhuǎn)院，2例自動(dòng)出院，通過(guò)回訪發(fā)現(xiàn)這3例病患均有意識(shí)障礙，失語(yǔ)及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2例住院患者也均有意識(shí)障礙，失語(yǔ)及留有神經(jīng)功能障礙致殘。治療組均痊愈出院。重度中暑患者治療組和對(duì)照組療效對(duì)比，見(jiàn)表2。

表2 重度中暑患者治療組和對(duì)照組療效對(duì)比

3 討 論

隨著工業(yè)技術(shù)發(fā)展的加快，全球氣候變暖逐漸加劇。當(dāng)前，美國(guó)盛夏城鎮(zhèn)居民中暑率為0.0176%左右[2］。2016年南通市區(qū)常住人口為730.2萬(wàn)，全市共有九家綜合性醫(yī)院，據(jù)不完全調(diào)查，南通市區(qū)居民中暑發(fā)病率2.7～3.7/10萬(wàn)人。2017年7月，江蘇省南通市城市最高氣溫為35～40℃，因中暑送至我院的病患高達(dá)30例以上。本文選取輕重不等共22例經(jīng)不同方式治療，觀其實(shí)際效果。且本次病例篩選中也有因臨床資料不全的患者未被納入本次研究，深表遺憾。

本次研究顯示，22例中暑患者中老年人占大部分比重，且孤寡老人或獨(dú)居老人居多。受診癥狀主要表現(xiàn)為體溫居高不下，伴有血壓偏低，心率偏快，心肌酶、肝腎功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。致病主要原因可能是老年人心功能儲(chǔ)備功能減退，或合并一種或多種慢性疾病等。合并癥多以心血管、代謝功能紊亂疾病居多。當(dāng)患者代謝功能紊亂或合并心血管疾病時(shí)，患者汗腺功能有所減退，對(duì)高熱的適應(yīng)力削弱[3］。重度中暑患者大部分處于休克狀態(tài)，需快速降溫，升壓。在心功能正常的前提下積極補(bǔ)液，改善肝腎功能，維持電解質(zhì)平衡，醒腦開(kāi)竅可有效中暑癥狀對(duì)患者臟器造成的損傷。

本文對(duì)輕重癥中暑患者進(jìn)行了臨床分析，研究了年齡、生命體征、肝腎功能、凝血指標(biāo)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以及重癥中暑治療及預(yù)后。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高熱可對(duì)細(xì)胞膜及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接損害，造成組織器官內(nèi)部細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、線粒體的不可逆性破壞，繼而細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)廣泛損傷，影響各個(gè)組織器官的功能，隨后出現(xiàn)腦水腫、腦缺血缺氧以及不同程度意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。故患者發(fā)病后心、肝、腎的相關(guān)指標(biāo)（如CK、AST、ALT、Cr）也會(huì)呈現(xiàn)顯著升高。且若病情加重，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺血缺氧、DIC、代謝性酸中毒也會(huì)致急性肝腎功能衰竭。本文觀察到CK、ALT、AST、Cr、WBC是重度中暑患者出現(xiàn)異常改變的結(jié)果，若患者胃重度中暑將會(huì)并發(fā)心、肝、腎功能衰竭。且高熱可對(duì)細(xì)胞膜和細(xì)胞膜內(nèi)結(jié)構(gòu)造成直接損傷，細(xì)胞內(nèi)酶大量釋放至血液中，故患者發(fā)病后經(jīng)常規(guī)化驗(yàn)可見(jiàn)CK、AST和ALT水平可見(jiàn)明顯上升[4］。

中暑后多數(shù)患者會(huì)伴隨意識(shí)障礙。而該種意識(shí)障礙多在起病后24 h內(nèi)即可恢復(fù)。如恢復(fù)較早則證明腦功能恢復(fù)好，預(yù)后可保證。而如若意識(shí)障礙恢復(fù)遲緩則證明患者機(jī)體受到創(chuàng)傷較嚴(yán)重，后續(xù)治療可能需加強(qiáng)對(duì)損傷臟器的關(guān)注。如經(jīng)降溫治療后意識(shí)障礙仍處于加重狀態(tài)，則機(jī)體可能出現(xiàn)了嚴(yán)重的器質(zhì)性腦損傷。如原發(fā)意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間超24 h將會(huì)危及患者生命。且意識(shí)障礙致腦組織缺血也將增加熱射病患者腦損害后遺癥發(fā)生率[1］。

綜上所述，若接診中暑患者首先要分疾病輕重，后給予對(duì)癥治療。輕癥者，快速降溫，口服補(bǔ)液，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。因重癥中暑會(huì)導(dǎo)致多器官功能損害，故接診重癥患者時(shí)需快速降溫，在心功能正常的前提下積極補(bǔ)液，改善肝腎功能，維持電解質(zhì)平衡，低血壓者升壓，意識(shí)障礙者醒腦開(kāi)竅。本文觀察到醒腦靜對(duì)重癥中暑患者的預(yù)后有顯著療效，建議推廣使用。最后，社會(huì)大眾應(yīng)多關(guān)心身邊孤寡老人及獨(dú)居老人的生活。