吳發(fā)宗，呂秀玲，宋晶晶，吳徐璐，翁巧優(yōu)，陳敏江，紀建松

（麗水市中心醫(yī)院 介入診療中心，浙江 麗水 323000）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床上常見的惡性腫瘤，具有惡性程度高、侵襲性強且進展迅速等特點，導致70%以上的患者在就診時已處于中晚期，錯失手術(shù)治療的最佳時機[1]，這也使得肝癌患者的整體5年生存期不足20%[2]。針對這部分患者，臨床上以姑息治療為主，其中以肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）為代表的介入綜合治療在臨床上快速發(fā)展，已逐漸成為中晚期肝癌的一線療 法[3-6]，最新的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范也推薦巴塞羅那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）B期肝癌患者進行TACE治療[7]。然而，近期有報道顯示單純的TACE治療無法完全抑制腫瘤進展[8]，需聯(lián)合其他療法進行綜合干預提升TACE療效。阿帕替尼作為一種新型的抗腫瘤分子靶向藥物，能夠通過高度選擇性競爭細胞內(nèi)受體-2的ATP結(jié)合位點，抑制酪氨酸激酶的生成，從而抑制腫瘤組織新血管的生成，達到抗腫瘤的目的，已有多個研究證實其能夠?qū)Ω伟┊a(chǎn)生顯著的抑制作用[9-10]，但其聯(lián)合TACE抗肝癌的臨床研究仍不夠充分。本研究著重闡明阿帕替尼聯(lián)合TACE在手術(shù)不可切除的中晚期肝癌中的潛在應用價值，明確其對于TACE抗肝癌療效的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2017年3月至2019年1月間在麗水市中心醫(yī)院就診的肝癌患者59例，所有患者均經(jīng)病理證實為HCC，符合原發(fā)性肝癌的診斷標準。納入標準：①符合HCC規(guī)范化診治專家共識的相關(guān)診斷標準[11]；②符合BCLC B期HCC的分期標準，單個結(jié)節(jié)＞5 cm或具有3個以上的結(jié)節(jié)性腫塊，PS評分為0分；③肝功能Child-Pugh分級為A-B；④行TACE治療的入組患者均符合HCC TACE治療技術(shù)的適應證；⑤無外科手術(shù)指征或患者拒絕外科治療者；⑥入組前未接受針對肝癌的任何治療，如放療、化療、外科切除和介入治療等；⑦預計生存時間＞3個月者。排除標準：①BCLC A、C、D期的肝細胞癌患者；②具有行TACE治療禁忌證的患者；③嚴重的凝血功能障礙者；④嚴重的肝腎功能不全者；⑤造影發(fā)現(xiàn)嚴重的肝動脈-門靜脈瘺或肝動脈-肝靜脈瘺者；⑥藥物或造影劑過敏者；⑦合并有其他惡性腫瘤者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

本研究共納入59 例肝癌患者，根據(jù)是否服用阿帕替尼分為聯(lián)合組和TACE組，其中聯(lián)合組28例，TACE組31例。TACE組，男23例，女8例，年齡（58.0± 7.1）歲，腫瘤大小為（7.4±2.5）cm；聯(lián)合組，男18例，女10例，年齡（57.2±7.0）歲，腫瘤大小為（7.7±2.4）cm。

1.2 方法

1.2.1 治療方案：2組患者均行TACE治療，具體過程如下：患者局麻，利用Seldinger技術(shù)于患者右或者是左股動脈處進行穿刺，然后再將RH（5F）導管規(guī)范化地置入患者肝動脈中，并對其施以數(shù)字減影血管造影檢查，于左、右肝動脈處，首先灌注奧沙利鉑和5-氟尿嘧啶，然后再灌注超液化碘化油、吡柔比星混懸液，化療藥物及超乳化碘油劑量由腫瘤病灶數(shù)目、大小及腫瘤血供情況而定。

聯(lián)合組患者在接受TACE治療的基礎(chǔ)上，于TACE術(shù)后第3天開始口服阿帕替尼（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20140103）500 mg/d，服藥期間出現(xiàn)藥物相關(guān)性III或IV級不良反應時，劑量減少至250 mg/d或停藥觀察；待不良反應緩解或消失時繼續(xù)恢復服藥治療；停藥時間不能超過1個月。

1.2.2 療效評價：利用改良的實體腫瘤反應評估標準（mRECIST標準）評估2組患者的療效，在干預治療3個月后進行肝臟磁共振增強掃描隨訪。療效評估標準如下：①完全緩解：所有靶病灶中的腫瘤內(nèi)動脈增強消失；②部分緩解：靶病灶的大小或增強病變的所有直徑之和至少減少30%；③疾病穩(wěn)定：靶病灶的最小直徑既沒有達到部分緩解，增大程度也未達到疾病進展的直徑要求；④疾病進展：腫瘤大?。ò胁≡畹乃性鰪姴≡畹闹睆街停┰黾又辽?0%，或出現(xiàn)新病灶。

1.2.3 ELISA檢測：收集2組患者治療前及治療3個月后的血清標本，利用ELISA法檢測血清中血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和細胞凋亡相關(guān)因子半胱氨酰天冬氨酸蛋白酶8（caspase-8）的表達水平，VEGF試劑盒和caspase-8試劑盒均購自美國R＆D公司，具體操作嚴格按說明書進行，比較2種療法對腫瘤血管再生能力以及腫瘤細胞凋亡的影響。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗； 計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 2 組患者性別、年齡、Child-Pugh分級、術(shù)前甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、乙肝病史以及有無轉(zhuǎn)移等一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具備可比性，見表1。

2.2 腫瘤反應比較 2組患者在治療3個月后，基于影像學隨訪結(jié)果根據(jù)mRECIST標準對腫瘤反應進行評估，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組總有效率為71.43%，TACE組的總有效率為45.16%，聯(lián)合組的總有效率顯著高于TACE組（P=0.041），見表2。

2.3 VEGF和caspase-8的變化情況 聯(lián)合組治療后VEGF水平相比治療前顯著降低，且明顯低于TACE組（P＜0.01），而TACE組治療前后差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），提示阿帕替尼聯(lián)合TACE抑制腫瘤血管再生能力明顯更優(yōu)。同時，聯(lián)合組治療后caspase-8水平顯著升高，且明顯高于TACE組（P＜0.01），而TACE組治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示阿帕替尼能夠增強TACE的腫瘤殺傷作用。見圖1。

3 討論

表1 2組患者的一般臨床資料

TACE作為臨床不可手術(shù)切除肝癌患者的首選療法，可通過對腫瘤供血血管進行封閉的方式，讓內(nèi)皮細胞出現(xiàn)缺氧/缺血的情況，然后再經(jīng)局部注射的方式對患者施以化療藥物治療，可對腫瘤的生長產(chǎn)生有效抑制。近期報道顯示該療法并不能對腫瘤細胞進行徹底滅殺，且患者在術(shù)后依舊存在殘留病灶，進而導致其疾病復發(fā)率增高，并影響患者預后，降低生活質(zhì)量[12]。因此，臨床上往往采用綜合治療進行干預，將放化療、射頻消融以及分子靶向藥等不同的姑息療法與TACE進行組合干預，從而提高TACE療效，其中分子靶向藥由于其精準治療作用在臨床上應用越來越廣泛，索拉非尼更是成為肝癌BCLC C期患者的一線療法。阿帕替尼作為臨床最新應用的廣譜抗腫瘤靶向藥物，能夠顯著抑制腫瘤血管再生作用[13]，而血管新生是惡性腫瘤發(fā)生與進展過程的關(guān)鍵步驟，其與TACE理論上能夠產(chǎn)生協(xié)同抗肝癌作用，但兩者之間的組合在肝癌中的應用研究仍不夠充分，筆者著重對此問題進行探索研究。

表2 2組患者根據(jù)mRECIST標準的腫瘤反應分布情況

圖1 聯(lián)合組和TACE組治療前后VEGF和caspase-8的變化情況

阿帕替尼為一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，作為抗血管生成分子靶向抗腫瘤藥物，其廣譜抗腫瘤作用非常強，能夠通過影響腫瘤細胞代謝周期的方式，對腫瘤細胞的增殖過程進行有效抑制，并通過RET/Src等信號通路產(chǎn)生多種細胞毒性，已有研究表明其能夠?qū)ξ赴⒓谞钕侔┑榷喾N惡性腫瘤產(chǎn)生抑制作用[14-15]。阿帕替尼對肝癌同樣能產(chǎn)生顯著的抑制作用，已有學者報道發(fā)現(xiàn)其能夠顯著抑制肝癌細胞的增殖和侵襲遷移能力[16]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)阿帕替尼聯(lián)合TACE能夠顯著提高肝癌的控制率，根據(jù)mRECIST標準對腫瘤反應進行評估發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組干預3個月后總有效率為71.43%，TACE組的總有效率為45.16%，聯(lián)合組的總有效率顯著高于TACE組，表明阿帕替尼能夠顯著提升TACE療效，這與近期的研究報道結(jié)果一致[17]。

VEGF作為阿帕替尼的重要作用靶點，caspase-8作為細胞凋亡的檢測指標，兩者可以反映阿帕替尼的治療效果，筆者進一步對治療前后的血管再生因子VEGF和凋亡因子caspase-8進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的VEGF表達水平顯著降低，而caspase-8表達水平明顯升高，這進一步提示阿帕替尼能夠顯著抑制腫瘤血管再生能力，并增加腫瘤細胞的凋亡。結(jié)果提示阿帕替尼與TACE聯(lián)合治療肝癌，療效確切，且利于患者VEGF與凋亡相關(guān)因子表達情況的改善。

本研究也存在一定的局限性。首先，患者的隨訪時間較短，在后續(xù)研究中將進一步對患者進行隨訪，考察該聯(lián)合療法的長期療效；其次，入組的病例范圍較局限，僅入組BCLC B期患者，在后續(xù)研究中需擴大患者的入組范圍；另外，入組的研究人數(shù)仍較少，需進一步增加。

綜上所述，于常規(guī)TACE治療的基礎(chǔ)之上，利用阿帕替尼對肝癌病患進行佐治，能夠有效提高其病情控制效果，降低VEGF表達水平，并有助于增加腫瘤細胞的凋亡。