棗莊市婦幼保健院文化路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 棗莊 277100

中國(guó)國(guó)家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)的調(diào)查研究顯示，中國(guó)的糖尿病患病人口可能已經(jīng)位居全球之冠[1-2]，糖尿病的防控是社區(qū)慢性病防控的主要內(nèi)容之一，也是難點(diǎn)所在。相對(duì)于高血壓、慢性支氣管炎等其它慢性病，糖尿病患者往往病情復(fù)雜、并發(fā)癥多見，致殘率高，防控工作更加嚴(yán)峻[3-4]。我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前已經(jīng)納入社區(qū)糖尿病患者健康管理的2型糖尿病病人1537名，如何對(duì)其進(jìn)行有效的健康管理，提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善其生活質(zhì)量，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了不懈的探索和嘗試。近年，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用清單式管理模式和管理工具開展糖尿病的慢病防控工作，效果顯著?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

2009年至2018年間本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有登記在冊(cè)的2型糖尿病病人，診斷標(biāo)準(zhǔn)遵照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)1537名，其中男676名，女861名，年齡37～91歲，平均年齡(68.8±11.2)歲，糖尿病病程1～30年，平均(4.4±2.6)年。所有病人在入選觀察研究前均未曾接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

1.2方法

1.2.1本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近年采用清單式管理模式和管理工具開展糖尿病的慢病防控工作，具體內(nèi)容包括：(1)創(chuàng)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站糖尿病病人基本信息登記表；(2)創(chuàng)建糖尿病病人隨訪信息登記表；(3)依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站糖尿病病人基本信息登記表中的街道辦、居委會(huì)等項(xiàng)目對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站登記在冊(cè)的糖尿病病人進(jìn)行集中管理，在其基礎(chǔ)上定期舉行糖尿病知識(shí)講座、患者沙龍等；(4)依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站糖尿病病人基本信息登記表中的部分項(xiàng)目(如知識(shí)層次、并發(fā)癥、伴發(fā)病、用藥情況、飲食運(yùn)動(dòng)情況等)進(jìn)行分類管理，針對(duì)不同的病人提供有針對(duì)性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；(5)依據(jù)糖尿病病人隨訪信息登記表所列的項(xiàng)目對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站登記在冊(cè)的糖尿病病人進(jìn)行系統(tǒng)管理，對(duì)其定期隨訪，長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)提供診治意見和幫助；(6)依據(jù)糖尿病病人隨訪信息登記表所列的部分項(xiàng)目(如并發(fā)癥、低血糖、治療效果、精神狀態(tài)、患者用藥依從性、患者要求等)進(jìn)行重點(diǎn)管理，該類病人適當(dāng)增加隨訪時(shí)間，必要時(shí)指派專人負(fù)責(zé)隨訪、管理，與醫(yī)院?？漆t(yī)師開展合作，及時(shí)聯(lián)系，不定期入戶隨診等；(7)依據(jù)糖尿病病人隨訪信息登記表所列的項(xiàng)目進(jìn)行糖尿病全程管理、動(dòng)態(tài)管理，力求在整體上掌握糖尿病病人的發(fā)病情況、治療情況，針對(duì)不足修正改進(jìn)，不斷提高綜合管理質(zhì)量。

1.2.2借助于上述清單式管理模式和管理工具，統(tǒng)計(jì)本社區(qū)服務(wù)中心所有登記在冊(cè)的2型糖尿病病人的糖尿病知識(shí)的掌握情況、治療率、血糖控制情況、并發(fā)癥防治情況、低血糖發(fā)生率、改善生活方式干預(yù)的依從性、降糖藥物依從性等，掌握本社區(qū)以至本市區(qū)2型糖尿病病人的發(fā)病情況、治療情況等基本信息，并與接受本社區(qū)服務(wù)中心服務(wù)前的情況以及本地區(qū)近年的統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行對(duì)比分析。借此探討社區(qū)2型糖尿病防控工作的方式、方法，促進(jìn)糖尿病防控工作更深更好地開展。

1.2.3采用清單式管理模式和管理工具，針對(duì)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象，尤其針對(duì)糖尿病病人及其家屬，通過舉行講座、觀看視頻資料、發(fā)放宣傳手冊(cè)等，開展糖尿病相關(guān)知識(shí)的宣傳、培訓(xùn)工作。在培訓(xùn)前、培訓(xùn)結(jié)束后分別發(fā)放調(diào)查問卷，綜合打分，調(diào)查糖尿病知識(shí)的掌握情況，統(tǒng)計(jì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉率、糖尿病的治療率。并將不及格者列入重點(diǎn)管理對(duì)象，加強(qiáng)宣教，進(jìn)行重點(diǎn)管理。

1.2.4立足于清單式管理模式和管理工具所登記的信息，參照相關(guān)診療指南[5-7]，與糖尿病專科醫(yī)師一起針對(duì)具體糖尿病患者制定合理的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，記錄接受社區(qū)服務(wù)前及社區(qū)服務(wù)后各次隨診的糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖情況，依據(jù)截至本研究時(shí)最后一次糖化血紅蛋白及空腹血糖化驗(yàn)結(jié)果判定治療效果，將療效劃分為理想、一般、差三個(gè)等級(jí)。對(duì)比分析社區(qū)服務(wù)前后的療效，并與國(guó)內(nèi)或本地區(qū)此前公布的相關(guān)資料比較，查找問題和不足，不斷改進(jìn)，提高糖尿病防控效果。

1.2.5低血糖或可疑低血糖情況的判定，主要依據(jù)患者在調(diào)查前1年內(nèi)是否有過發(fā)作性心悸、出汗、頭暈等相關(guān)癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。重要的不是確診率，而是宣傳、指導(dǎo)患者面對(duì)低血糖或可疑低血糖時(shí)需要及時(shí)做出的反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施，預(yù)防可能因此導(dǎo)致的身體損害。

1.2.6本研究2型糖尿病治療措施的依從性包括兩方面：降糖藥物依從性和改善生活方式干預(yù)的依從性。藥物依從性的評(píng)估采用中文版8條目Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[8]，改善生活方式干預(yù)的依從性則仿照上述問卷重新制定問卷內(nèi)容，參照實(shí)施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Excel程序錄入，統(tǒng)計(jì)采用SPSS18.0軟件包處理，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用二樣本秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1本社區(qū)2型糖尿病病人診斷情況

遵照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，本社區(qū)確診2型糖尿病病人共計(jì)1537名，占總服務(wù)人口1.7%，遠(yuǎn)低于本地區(qū)此前公布的資料[9]；糖尿病病程1～30年，平均(4.4±2.6)年。其中確診于2007年以前7人，2008年69人，2009年14人，2010年105人，2011年88人，2012年282人，2013年114人，2014年129人，2015年166人，2016年205人，2017年301人，2018年至今49人；無明確確診時(shí)間8人。診斷人數(shù)大致呈逐年提高趨勢(shì)，分析認(rèn)為與我市2型糖尿病的患病率逐年提高有關(guān)，更與我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)密切相關(guān)。

2.2本社區(qū)2型糖尿病病人年齡段患病情況

見表1。其中60～79歲年齡段最集中，占總發(fā)病人數(shù)的72.3%，高于國(guó)內(nèi)相關(guān)資料[10]。

表1 本社區(qū)2型糖尿病病人年齡段患病構(gòu)成比情況統(tǒng)計(jì)

2.3本社區(qū)2型糖尿病病人的文化程度

文盲30人、小學(xué)384人、中學(xué)922人、大專以上201人，分別占比2.0%、25.0%、60.0%、13.1%。與2007年本市2型糖尿病相關(guān)資料比較，文化程度明顯提高[9](χ2=112.00)。

2.4本社區(qū)2型糖尿病病人并發(fā)癥情況

本社區(qū)2型糖尿病病人合并心、腦等大血管病變607人，占39.5%，微血管病變357人，占23.2%，末梢神經(jīng)病變260例，占16.9%，糖尿病足138人，占9.0%，合并高血壓病519例，占33.8%，合并高脂血癥598人，占38.9%。與中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的調(diào)查資料相比差別較大，主要表現(xiàn)為合并心、腦等大血管病變比例高，合并微血管病變、末梢神經(jīng)病變、糖尿病足的比例低[10]。

2.5本社區(qū)2型糖尿病病人糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率、治療率、血糖控制情況、低血糖(可疑低血糖)與接受本社區(qū)服務(wù)中心服務(wù)前的比較見表2、表3。本社區(qū)2型糖尿病病人接受社區(qū)服務(wù)后，2型糖尿病的治療率為93.9%，治療達(dá)標(biāo)率超過47.2%，較社區(qū)服務(wù)前明顯升高；但低血糖或可疑低血糖的發(fā)生率升高。上述數(shù)據(jù)因沒有查到本地區(qū)的相關(guān)資料，只能與國(guó)內(nèi)近年的統(tǒng)計(jì)資料比較。國(guó)內(nèi)最新研究顯示，在所有糖尿病患者中，糖尿病的知曉率、治療率和治療達(dá)標(biāo)率分別為36.5%、32.2%、49.2%[11]。我社區(qū)糖尿病病人治療率遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)，治療達(dá)標(biāo)率則相仿。

表2 本社區(qū)2型糖尿病病人社區(qū)服務(wù)前后糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率等情況[例(%)]

表3 本社區(qū)2型糖尿病病人社區(qū)服務(wù)前后血糖控制情況統(tǒng)計(jì)(例)

注：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)后與服務(wù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=15.48，P<0.05)。

2.6本社區(qū)2型糖尿病病人接受社區(qū)服務(wù)前后，降糖藥物依從性分別為(5.5±1.8)分、(6.8±1.3)分，社區(qū)服務(wù)后顯著提高(t=22.95，P<0.05)；改善生活方式干預(yù)的依從性分別為(5.3±1.4)分、(7.2±1.3)分，社區(qū)服務(wù)后顯著提高(t=38.99，P<0.05)。

3 討 論

清單式管理，是指針對(duì)某項(xiàng)職能范圍內(nèi)的管理活動(dòng)，分析流程，建立管理臺(tái)帳，并對(duì)流程內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、量化，形成清單，列出清晰明細(xì)的管理內(nèi)容或控制要點(diǎn)，檢查考核按清單執(zhí)行。清單式管理方便快捷地反應(yīng)出動(dòng)態(tài)化的痕跡，能追溯到整個(gè)管理過程的來龍去脈。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將該管理工具應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的糖尿病患者健康管理工作，通過工作方法的規(guī)范執(zhí)行，提高了社區(qū)公共衛(wèi)生人員對(duì)糖尿病工作流程的認(rèn)識(shí)度，重視工作細(xì)節(jié)的執(zhí)行，創(chuàng)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站糖尿病病人基本信息登記表、糖尿病病人隨訪信息登記表，建立糖尿病病人檔案，規(guī)范長(zhǎng)期隨訪制度。在此基礎(chǔ)上開展對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病病人的集中管理、分類管理、系統(tǒng)管理和重點(diǎn)管理。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，我社區(qū)采用清單式管理模式和管理工具開展糖尿病的慢病防控工作，有效提高了糖尿病患者的知曉率、治療率、血糖控制率，其中糖尿病的知曉率、治療率遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)此前的調(diào)查數(shù)據(jù)；同時(shí)，又顯著提高了藥物治療和非藥物治療的依從性。實(shí)踐證明，清單式管理有效地推進(jìn)了社區(qū)糖尿病的慢性病防控工作，提高了糖尿病防控的工作效率和防控質(zhì)量，尤其在提高糖尿病相關(guān)知識(shí)的知曉率、治療率、提高治療措施的依從性方面效果顯著。但在低血糖或可疑低血糖的發(fā)生率方面，我社區(qū)服務(wù)后未見降低反有所升高。分析認(rèn)為與社區(qū)衛(wèi)生宣教后2型糖尿病患者的知曉率、治療率升高有關(guān)。此前的低血糖發(fā)生率低，實(shí)際上決定于患者的低知曉率、低治療率。所以我們認(rèn)為將低血糖發(fā)生率作為社區(qū)糖尿病防控工作的評(píng)價(jià)指標(biāo)，存在局限性。立足社區(qū)對(duì)糖尿病進(jìn)行有效的防控，需要研究制定一套科學(xué)、有效的評(píng)價(jià)體系。

本社區(qū)的資料提示，近年本社區(qū)2型糖尿病的診斷人數(shù)提高幅度很大，且確診患者多位于60～79歲年齡段，合并心、腦等大血管病變比例高，但似乎2型糖尿病的發(fā)病率遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)。分析認(rèn)為是由于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還處于起步階段，目前服務(wù)對(duì)象更多著眼于中老年以上人群，可能遺漏了相對(duì)年輕糖尿病患者的篩查、診斷。這是下一步應(yīng)該著重加強(qiáng)的工作環(huán)節(jié)。另外，采用清單式管理對(duì)2型糖尿病患者的遠(yuǎn)期效果如何，能否降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率、降低死亡率、改善生活質(zhì)量等，還有待繼續(xù)觀察總結(jié)。