平邑縣人民醫(yī)院，山東 平邑 273300

褥瘡是指在長(zhǎng)期受壓或受摩擦力、剪切力作用下,機(jī)體局部組織出現(xiàn)持續(xù)性缺血缺氧，導(dǎo)致機(jī)體軟組織發(fā)生損傷情況,隨著時(shí)間的推移和病情的加重，進(jìn)一步致使皮膚潰爛乃至壞死[1]。當(dāng)褥瘡面積大且深時(shí)，由于其潛在死腔大，周圍瘢痕組織血運(yùn)差，進(jìn)一步導(dǎo)致深部組織感染，常規(guī)清創(chuàng)消毒以及游離植皮等方法治療時(shí)間長(zhǎng)，難以達(dá)到理想修復(fù)[2]。既往臨床上常用常規(guī)的清創(chuàng)植皮換藥與皮瓣修復(fù)等方法治療，然而療效欠佳。由于頻繁的清創(chuàng)換藥以及二期的創(chuàng)面閉合，給病人帶來(lái)了沉重的壓力和負(fù)擔(dān)[3-5]。最近幾年，我科在治療骶尾部難治性褥瘡過(guò)程中，通過(guò)應(yīng)用島狀臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合自制中藥拔毒生肌散的治療方法，取得了良好的臨床療效。此治療方法不僅有利于愈合創(chuàng)面、改善血運(yùn)，而且極大程度上減少了術(shù)后感染率。為深層次研究其臨床價(jià)值，徹底治愈骶尾部復(fù)雜性難治性褥瘡，在2013年4月—2017年3月期間，我科應(yīng)用島狀臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合自制中藥拔毒生肌散治療難治性骶尾部褥瘡50例，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月—2017年3月入住我院的難治性骶尾部褥瘡病人50例，其中女27例，男23例，年齡31～80 歲，中位年齡55.7歲，褥瘡形成時(shí)間1個(gè)月～2年，平均12 個(gè)月。原發(fā)?。簞?chuàng)傷復(fù)合傷5例，腦血管意外15例，高齡褥瘡7例，外傷性截癱23例。褥瘡范圍6 cm×11 cm～20 cm×15 cm，均為Ⅳ期褥瘡。將所有病人隨機(jī)劃分為對(duì)照組和治療組，兩組病人在褥瘡范圍、病程、性別、年齡等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人性別、年齡、褥瘡范圍統(tǒng)計(jì)分析

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1)控制原發(fā)疾病，利用輸去白懸浮紅細(xì)胞、冰凍血漿、補(bǔ)充電解質(zhì)來(lái)糾正貧血、低蛋白血癥、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。2)控制感染，圍手術(shù)期控制褥瘡創(chuàng)面感染，取褥瘡創(chuàng)面膿液，做膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素進(jìn)行治療。3)控制創(chuàng)面，每日消毒無(wú)菌換藥，及時(shí)有效地清除壞死組織，并給予持續(xù)封閉負(fù)壓吸引，促進(jìn)新鮮肉芽組織再生。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉后，取俯臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾及大孔單。選取臀大肌上部肌皮瓣，先用劃線筆劃出標(biāo)記，沿標(biāo)記線逐步切開(kāi)臀部外上方皮膚。沿臀大肌與臀中肌間隙游離，兩肌之間為疏松結(jié)締組織，于臀中肌前方用手指鈍性分離出臀上動(dòng)脈淺支，注意勿傷及此血管。按血管走行方向做皮瓣內(nèi)下方切口，在臀下動(dòng)脈與臀上動(dòng)脈之間循肌纖維切開(kāi)臀大肌。沿肌肉深面血管向內(nèi)小心分離，找出臀上動(dòng)脈淺支血管蒂部，邊分離邊試將臀大肌皮瓣向內(nèi)下方旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，將臀大肌肌皮瓣下部皮瓣向外上方轉(zhuǎn)移覆蓋臀大肌肌皮瓣上移后的繼發(fā)創(chuàng)面，傷口使用彈性繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后治療

兩組病人術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧、脈氧飽和度檢測(cè)，并觀察皮瓣供血狀況，全身應(yīng)用常規(guī)抗生素抗感染，以及對(duì)癥支持補(bǔ)液治療。治療組病人在此基礎(chǔ)上予以自制中藥——拔毒生肌散[由冰片、爐甘石(煅)、龍骨(煅)、石膏(煅)、輕粉、赤芍、炮甲、三七、血竭、黃丹等藥物組成]外敷治療，對(duì)照組給予常規(guī)消毒換藥治療。

1.5 療效評(píng)定

觀察兩組病人傷口愈合情況以及皮瓣成活狀況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

此次臨床研究中所納入50例病人，都符合條件，并進(jìn)行了最終評(píng)估。

2.1 治療組和對(duì)照組傷口愈合情況對(duì)比

治療組創(chuàng)面I期愈合21例，Ⅱ期愈合4例；對(duì)照組創(chuàng)面I期愈合13例，Ⅱ期愈合7例，III期愈合5例。治療組創(chuàng)面愈合明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。表明中藥拔毒生肌散在促進(jìn)傷口愈合方面具有良好的療效。

表3 治療組與對(duì)照組傷口愈合情況對(duì)比

注：兩組比較，Z=-23.87，P=0.013。

2.2 治療組與對(duì)照組皮瓣成活狀況對(duì)比

對(duì)所有病人跟蹤隨訪0.5～3年，兩組病人皮瓣均成活，無(wú)皮瓣壞死、植皮區(qū)愈合不良、血供不足等癥狀，其中治療組經(jīng)過(guò)使用拔毒生肌散外敷后，供區(qū)軟組織彈性、肌皮瓣活性以及傷口愈合情況均比對(duì)照組效果好，表明拔毒生肌散在改善供區(qū)軟組織彈性以及促進(jìn)術(shù)后組織修復(fù)方面具有良好的療效。

典型病例：病人，XX，男，65歲，外傷性截癱病史5年，骶尾部褥瘡9月余。通過(guò)應(yīng)用島狀臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合自制中藥拔毒生肌散治療，術(shù)后1年隨訪，移植皮瓣愈合良好。見(jiàn)圖1。

圖1 臀大肌島狀肌皮瓣聯(lián)合拔毒生肌散治療難治性骶尾部褥瘡

3 討 論

骶尾部褥瘡臨床上較常見(jiàn)，病人由于長(zhǎng)期保持單一體位臥床,導(dǎo)致骶尾部較薄的皮膚軟組織長(zhǎng)期受到擠壓,局部組織缺血、缺氧，形成壞死及潰瘍，最終形成褥瘡[6]。各種難治性難愈合性褥瘡給我國(guó)社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)和壓力[7]。臨床上對(duì)褥瘡創(chuàng)面修復(fù)的治療仍然使用頻繁更換傷口敷料的方法，由于頻繁更換敷料，傷口感染幾率大，而且療程長(zhǎng)，效果欠佳；當(dāng)對(duì)深部組織的創(chuàng)面實(shí)施引流時(shí)，不管哪種引流方式都不能夠完全無(wú)死角的深入到引流腔，并且由于引流管的長(zhǎng)期外露，極易造成感染、堵塞[8]。目前，帶蒂島狀皮瓣技術(shù)已經(jīng)在臨床中被廣泛推廣采用。研究證明帶蒂島狀皮瓣技術(shù)不僅對(duì)皮膚損傷的修復(fù)起到良好的療效，還可以修復(fù)神經(jīng)以及筋骨外露，手術(shù)不僅成功率高，而且操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少。臀大肌在臀肌中是最表淺、最大的肌肉，具有豐富的滋養(yǎng)血管，且有相應(yīng)的神經(jīng)和靜脈伴行。當(dāng)行部分臀大肌轉(zhuǎn)移時(shí)，僅輕微的影響髖關(guān)節(jié)功能，而且對(duì)于下肢癱瘓病人來(lái)說(shuō)幾乎沒(méi)有影響。臀大肌皮瓣的滋養(yǎng)血管解剖結(jié)構(gòu)比較固定，皮瓣血供充足，行肌皮瓣切取時(shí)，僅需保留2.0 cm左右的寬臀大肌外緣肌肉做蒂部，不必過(guò)分解剖血管，手術(shù)操作簡(jiǎn)易而且不易破壞血管。這一特點(diǎn)為其處理缺損創(chuàng)面提供了另一種思路方法，但是由于術(shù)后病人神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)差、局部血供不足等原因，愈合依然有困難。

我院中醫(yī)科在運(yùn)用中醫(yī)藥治療瘡瘍皮膚潰爛具有一定的特色，自行開(kāi)發(fā)出具有去腐、提膿、生肌功效的拔毒生肌散，全方主要由冰片、爐甘石(煅)、龍骨(煅)、石膏(煅)、輕粉、赤芍、炮甲、三七、血竭、黃丹等藥物組成，主要用于瘡瘍陽(yáng)證已潰，膿腐未清、久不生肌的外科潰瘍感染疾病。該藥還可直接涂抹于創(chuàng)面，不僅促進(jìn)藥物吸收和創(chuàng)面愈合，還可彌補(bǔ)術(shù)后小面積潰瘍通過(guò)單純換藥致使愈合不佳的缺點(diǎn)。

本次臨床研究中，治療組25例肌皮瓣全部成活，創(chuàng)面I期愈合21例，Ⅱ期愈合4例；對(duì)照組25例肌皮瓣均成活，創(chuàng)面I期愈合13例，Ⅱ期愈合7例，III期愈合5例。通過(guò)跟蹤隨訪0.5～3年，治療組中供區(qū)軟組織彈性、肌皮瓣活性及傷口愈合療效較對(duì)照組更好，無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述，臀大肌島狀肌皮瓣對(duì)治療骶尾部褥瘡，具有抗感染能力強(qiáng)，操作簡(jiǎn)易，肌皮瓣可旋轉(zhuǎn)150～180°，血供充足，而且可行雙側(cè)轉(zhuǎn)移，在治療巨大性難愈性難治性褥瘡時(shí)更有價(jià)值，并且不需要特殊治療器械，便于在基層醫(yī)院廣泛推廣開(kāi)展。自制中藥拔毒生肌散具有促進(jìn)術(shù)后肉芽組織生長(zhǎng)及術(shù)后潰瘍愈合的作用，具有重要的臨床意義，值得推廣。