皖南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 蕪湖 241002

高血壓是一種嚴(yán)重威脅人們健康的常見慢性病，并且患者人數(shù)逐年上升。目前全球約有10億高血壓患者，而我國高血壓患者數(shù)量約占其中的20%，150萬至170萬人因高血壓升高而過早的死亡，因此它一直以來都是我們亟待解決的公共衛(wèi)生問題。很多地區(qū)都開展了高血壓相關(guān)的現(xiàn)況調(diào)查，這也讓我們進(jìn)一步認(rèn)識到我國高血壓治療的嚴(yán)峻形勢[1]。國民對于高血壓方面的健康知識也存在一定的欠缺，年輕人對健康知識的知曉率相比近些年有一定的提高，然而60歲以上的人群對于高血壓以及體重健康等方面知曉率卻出現(xiàn)了下降，這提示我們應(yīng)加強(qiáng)國民對此病的重視和相關(guān)教育[2]。硝苯地平和依那普利都是用于治療高血壓的常用藥物，但由于兩藥的聯(lián)合治療方案報道較少，因此本研究運(yùn)用系統(tǒng)評價的方法，合并多個兩藥聯(lián)合治療高血壓的結(jié)果，探究聯(lián)合用藥的療效以及相應(yīng)的不良反應(yīng)情況。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)；(2)試驗(yàn)對象符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)聯(lián)合組使用硝苯地平+依那普利，對照組單用依那普利；(4)研究中需報道研究對象的相關(guān)基本情況以及具體的干預(yù)措施；(5)結(jié)局指標(biāo)有療效、血壓值以及不良反應(yīng)；(6)文獻(xiàn)發(fā)表時間為2000年至2018年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非隨機(jī)對照；(2)缺少所需的必要信息或信息不全；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方以及PubMed數(shù)據(jù)庫，以硝苯地平、依那普利以及高血壓等中英文關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，通過文章標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，再閱讀全文進(jìn)一步復(fù)篩。本過程由兩位研究員獨(dú)立完成，如遇分歧可討論解決。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價

從納入的文獻(xiàn)中提取必要的信息，主要包含：第一作者及年份、病例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。根據(jù)改良版Jadad評價標(biāo)準(zhǔn)[4]對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用OR和WMD及其95%可信區(qū)間表示，研究的結(jié)果采用I2檢驗(yàn)評估異質(zhì)性，若P>0.1,I2<50%，采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果，同時繪制漏斗圖并運(yùn)用Stata進(jìn)行Egger's檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和納入文獻(xiàn)基本情況

通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)183篇，經(jīng)閱讀文章標(biāo)題和摘要等初步篩除151篇無關(guān)文獻(xiàn)，再通過閱讀全文進(jìn)一步復(fù)篩，排除重復(fù)發(fā)表的5篇文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)不全的15篇文獻(xiàn)，最終納入12篇文獻(xiàn)。納入研究的文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1總有效率 12篇文獻(xiàn)[5-16]報道了總有效率，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型[OR=4.91，95%CI(3.32,7.26),P<0.00001]，說明聯(lián)合組的療效更好。見圖1。

2.2.2血壓變化 6篇文獻(xiàn)[6,10,11,13,14,16]報道了舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)的變化，DBP和SBP異質(zhì)性均較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.17，P=0.1)。見圖2。

2.2.3不良反應(yīng) 5篇文獻(xiàn)[6,7,12,13,15]報道了不良反應(yīng)情況，I2=35%，采用固定效應(yīng)模型[OR=0.43，95%CI(0.26,0.69),P=0.0005]，說明聯(lián)合組安全性更好。見圖3。

2.3 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

對總有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)并繪制漏斗圖，漏斗圖對稱性較好，并且Egger's定量檢驗(yàn)不存在發(fā)表偏倚(P=0.12)，如圖4。

2.4 敏感性檢驗(yàn)

逐一剔除文獻(xiàn)后，重新進(jìn)行Meta分析，結(jié)果與未剔除前的結(jié)果進(jìn)行比較，異質(zhì)性變化不大，說明結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討 論

高血壓的患病人數(shù)在逐年上升，它是我國心腦血管疾病的首要危險因素，并且腦卒中的風(fēng)險隨著血壓的上升而迅速升高，不僅如此，如果不及時控制和治療它還是導(dǎo)致心腦血管和一些腎病的高危因素。高血壓的發(fā)生有很多的誘因，其中生活方式與其有很大的關(guān)聯(lián)，長期飲酒和高鹽飲食會促使血壓的升高，而適當(dāng)且規(guī)律的體力活動與血壓呈負(fù)相關(guān)[17]。隨著生活水平不斷改善，肥胖人群也越來越多，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，肥胖也是高血壓的一個危險因素之一，睡眠是否充足也和高血壓的發(fā)病存在一定的聯(lián)系，睡眠時間減少會增加罹患高血壓的風(fēng)險[18]。除了個人的生活習(xí)慣以外，遺傳因素和心理因素也影響著人的血壓水平，GWAS研究報道了多個與高血壓相關(guān)的遺傳基因位點(diǎn)。過度的心理應(yīng)激會使血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂從而形成高血壓[19]。

當(dāng)前對于高血壓的預(yù)防主要還是從生活做起，調(diào)整合理的膳食結(jié)構(gòu)，減少過多鹽分?jǐn)z入，加強(qiáng)體育鍛煉，逐漸改掉抽煙喝酒的習(xí)慣以及控制體重，這對于預(yù)防高血壓有著重要的意義[20]，其次要加強(qiáng)社區(qū)平臺的管理，發(fā)揮社區(qū)的平臺作用，實(shí)現(xiàn)血壓管理的個性化，降低醫(yī)療消耗，提高居民的生命質(zhì)量[21]。對高血壓的治療要采取藥物加預(yù)防控制相結(jié)合，高血壓藥物種類繁多，硝苯地平主要通過阻止鈣離子內(nèi)流的方式使血壓下降[22]，而依那普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可減少血管緊張素II的分泌，擴(kuò)張血管，使血壓下降[23]。兩者聯(lián)用可以優(yōu)勢互補(bǔ)，一定程度上降低了前者對交感神經(jīng)的活化作用，減少對機(jī)體的損害[24]。

表1 文獻(xiàn)基本信息

注：結(jié)局指標(biāo)：①療效；②血壓；③不良反應(yīng)。

圖1 總有效率森林圖

圖2 DBP和SBP的森林圖

圖3 不良反應(yīng)森林圖

圖4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)漏斗圖

本次研究結(jié)果顯示兩種藥物合并治療的效果更好[OR=4.91，95%CI(3.32,7.26),P<0.00001]，并且安全性更佳。在血壓指標(biāo)上存在較大的異質(zhì)性，可能是因?yàn)椋孩儆行┭芯空咴谟盟幥敖o予患者一定的運(yùn)動和飲食方面的干預(yù)，并且由專業(yè)人員進(jìn)行了健康培訓(xùn)；②個別研究用藥劑量和療程不同。本次研究雖然表現(xiàn)出聯(lián)合用藥的優(yōu)勢，但是仍然存在一定的不足：①部分文獻(xiàn)質(zhì)量較低，沒有采用雙盲等更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?；②納入的均為中文文獻(xiàn)，可能存在一定的偏倚，所以還需要進(jìn)一步高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為高血壓治療做出驗(yàn)證。