曹曉花,2喬 森梁 丹

1.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東 濟(jì)寧 272011；2.山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012

留置胃管是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作之一，常用于昏迷、口腔咽部損傷、手術(shù)后以及其他原因不能進(jìn)食病人的營養(yǎng)支持和胃腸減壓，以保證病人的營養(yǎng)和治療的需要。鼻飼置管是經(jīng)一側(cè)鼻腔將胃管插入胃內(nèi)的侵襲性有創(chuàng)操作，反復(fù)更換胃管容易造成食道黏膜的損傷[1]，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加臨床護(hù)理工作量，造成醫(yī)療物品浪費(fèi)。但若留置時(shí)間過長，則會(huì)降低鼻黏膜正常生理功能，導(dǎo)致鼻黏膜水腫、潰瘍，造成導(dǎo)管老化、斷裂等并發(fā)癥[2]，對患者生命健康構(gòu)成威脅，因此，硅膠胃管最佳更換時(shí)間間隔的探討有重要的臨床意義。目前關(guān)于長期鼻飼患者硅膠胃管更換的頻率尚無定論，教科書及眾多文獻(xiàn)中的報(bào)道各不相同，《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[3]及《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》(第4版)[4]中規(guī)定鼻飼橡膠胃管患者7天更換1根胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以預(yù)防鼻、咽粘膜刺激性損傷。而硅膠胃管目前沒有明確界定留置時(shí)間，差異較大，長短不一[5]。

鑒于此，本研究采用Meta分析的方法對近年來國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)長期鼻飼患者硅膠胃管更換時(shí)間間隔的隨機(jī)對照文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，以探求最佳證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以英文關(guān)鍵詞“nasal feed/nasal feeding/nasogastric gavage/nasogastric feeding/nasogastric feeding tube/time lag of replacement/ change time interval of replacement/change”計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館(2009年第2期)、Medline(1997—2013年)、Pubmed(1977—2013年)英文數(shù)據(jù)庫；以“鼻飼管、鼻飼胃管、硅膠鼻飼管/胃管、置管時(shí)間/時(shí)間間隔、更換時(shí)間/時(shí)間間隔”為關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫(2001—2013年)、清華同方系列數(shù)據(jù)庫(CNKI)(1986—2013年)以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMDisc，2000—2013年)中公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)。通過閱讀標(biāo)題和摘要對資料進(jìn)行初篩，進(jìn)一步擴(kuò)展和確定英文文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞。對符合要求的文獻(xiàn)查找閱讀全文及其所涉及的參考文獻(xiàn)以“滾雪球”方式增補(bǔ)文獻(xiàn)數(shù)量。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入研究設(shè)計(jì) 國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)長期鼻飼患者硅膠胃管留置時(shí)間的臨床對照試驗(yàn)(random control trial)。

1.2.2納入研究對象 研究對象為長期鼻飼留置硅膠胃管的患者。

1.2.3結(jié)局指標(biāo) 一為長期鼻飼患者硅膠胃管不同更換頻率(每1周更換、每2周更換、每3周更換及每4周更換)下的患者鼻粘膜受損情況(充血、水腫及糜爛)；二為長期鼻飼患者硅膠胃管不同更換頻率(每1周更換、每2周更換、每3周更換及每4周更換)下硅膠胃管前端5～12 cm的顏色改變情況。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn) 文中所涉及的數(shù)據(jù)不完整，不同更換頻率下患者鼻粘膜受損例數(shù)以及硅膠胃管前端5～12 cm的顏色改變例數(shù)的數(shù)據(jù)存在缺失。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)文獻(xiàn)篩選要求對收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量評分表進(jìn)行評價(jià)，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。評價(jià)先由兩名評價(jià)員以互盲形式各自獨(dú)立完成，然后根據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，若有爭議則通過商量解決分歧，最終完成對文獻(xiàn)的納入和排除。

1.4 資料的提取

在完成全文閱讀的基礎(chǔ)上進(jìn)行資料的提取，提取內(nèi)容包括研究的設(shè)計(jì)、抽樣方法、樣本量與分組、研究對象的基本資料、失訪及原因、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)論。

1.5 資料分析

本次Meta 分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.2軟件包進(jìn)行，所納入研究的數(shù)據(jù)均系計(jì)數(shù)資料，效應(yīng)量采用相對危險(xiǎn)度(relative risk,RR)，區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間，以P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)中鼻粘膜損傷的異質(zhì)性評價(jià)I2=11%，表明異質(zhì)性不重要，研究結(jié)果采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；硅膠胃管前端5～12cm的顏色改變有顯著異質(zhì)性(I2=89%)，采用了隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 定性分析

2.1.1納入研究的一般情況 初次檢索得到155篇題目和摘要，其中英文39篇，中文116篇。經(jīng)過人工閱讀去掉重復(fù)文獻(xiàn)29篇。再次閱讀題目和摘要，去除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)84篇。進(jìn)一步檢索全文，有2篇無法獲取全文。閱讀所獲得的40篇全文，再次排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)34篇后，納入6篇文獻(xiàn)。通過“滾雪球”方式，新增3篇合格文獻(xiàn)，最終納入9篇[8-16]文獻(xiàn)，皆為中文文獻(xiàn)，其中謝佩卿等[9]的研究中，觀察對象為7人，但同一觀察者進(jìn)行了2周和3周兩個(gè)更換頻率各30例次的觀察，數(shù)據(jù)處理時(shí)轉(zhuǎn)化為等同樣本420例。納入研究的基本特征詳見表1。

2.1.2方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量評分表進(jìn)行評價(jià)，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。9篇納入的研究，隨機(jī)化方法均未在文中體現(xiàn)，研究中更換頻率很難做到雙盲，失訪及原因文中未體現(xiàn)，Jadad評分1～2分者9篇，文獻(xiàn)質(zhì)量不高。具體評價(jià)指標(biāo)和結(jié)果見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.2 定量分析

2.2.1長期鼻飼患者硅膠胃管更換時(shí)間間隔的研究內(nèi)容和方法 所納入的9篇文獻(xiàn)中，胃管更換時(shí)間間隔皆以周為單位進(jìn)行隨機(jī)對照分組，研究中所涉及的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整。4項(xiàng)研究[8,11,12,15]報(bào)道了每1周更換與每4周更換頻率下鼻粘膜的損傷情況；2項(xiàng)研究[8,15]報(bào)道了每2周更換與每4周更換以及每3周更換與每4周更換頻率下鼻粘膜的損傷情況；4項(xiàng)研究[8,11,13,15]報(bào)道了每1周更換與每4周更換頻率下硅膠胃管前端5～12 cm的顏色改變；3項(xiàng)研究[8,12,15]報(bào)道了每2周更換與每4周更換以及每3周更換與每4周更換頻率下鼻粘膜的損傷情況。鑒于每2周、每3周更換與每4周更換項(xiàng)數(shù)較少，本研究重點(diǎn)分析每1周與每4周更換頻率下鼻粘膜的損傷及硅膠胃管前端5～12 cm的顏色改變情況。

2.2.2每1周更換與每4周更換頻率下鼻粘膜的損傷情況比較 納入文獻(xiàn)中有4篇[8,11,12,15]文獻(xiàn)比較了每1周更換與每4周更換頻率下鼻粘膜的損傷情況。各研究間綜合分析(P=0.34，I2=11%),即各研究組異質(zhì)性不大，故采用固定效應(yīng)模型。合并樣本數(shù)為172例，其中每1周更換合并樣本數(shù)86例，每4周更換合并樣本數(shù)86例。合并RR值為1.54，95%可信區(qū)間為(0.82，2.88),P=0.02，見圖1。表明每1周更換一次硅膠胃管更易發(fā)生鼻粘膜損傷。

圖1 每1周更換與每4周更換硅膠胃管者發(fā)生鼻粘膜損傷的Meta分析

2.2.3每1周更換與每4周更換頻率下硅膠胃管前端5～12 cm的顏色改變情況比較 納入文獻(xiàn)中有4篇[8,11,13,15]文獻(xiàn)比較了每1周更換與每4周更換頻率下鼻粘膜的損傷情況。各研究間綜合分析(P<0.00001，I2=89%),即各研究組異質(zhì)顯著，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。P=0.19，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。表明每1周更換與每4周更換一次硅膠胃管者胃管前端5～12 cm的顏色改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 每1周更換與每4周更換頻率下硅膠胃管前端5～12 cm的顏色改變情況的Meta分析

3 討 論

Meta分析是一種通過特定的統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)，對現(xiàn)有同類研究問題的結(jié)果進(jìn)行合理的歸納和定量綜合分析的方法，在本質(zhì)上是一種觀察性研究，其研究的數(shù)據(jù)已經(jīng)形成，不能排除原始研究中存在的偏倚[17]。Meta分析雖然能通過增大統(tǒng)計(jì)功效，解決單項(xiàng)研究結(jié)果間的不一致性，使結(jié)果更具有說服力，但它并不能代替高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)，其結(jié)果具有一定的局限性。

鼻飼胃管的植入是侵襲性的有創(chuàng)操作，需長期留置鼻飼管的患者鼻咽粘膜的完整性極易損傷。長期置管患者胃管更換頻繁會(huì)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；留置時(shí)間過長則會(huì)導(dǎo)致黏膜長時(shí)間受壓引起水腫、潰瘍。此外，鼻飼液與胃液的侵蝕會(huì)造成導(dǎo)管老化、斷裂等并發(fā)癥，威脅患者生命安全與健康。

教科書中規(guī)定鼻飼橡膠胃管患者7天更換1根胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以預(yù)防鼻、咽粘膜刺激性損傷。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理臨床工作中更多地使用材質(zhì)、性能更好的硅膠胃管來延長胃管留置時(shí)間，減少更換胃管頻繁帶來的不良后果，但目前關(guān)于硅膠胃管的留置時(shí)間并沒有明確界定，各報(bào)道一般局限于研究者本身接觸的工作環(huán)境，結(jié)論差異較大?，F(xiàn)如今一般認(rèn)為硅膠胃管在無特殊情況下可留置4周時(shí)間，雖然有報(bào)道表明胃管會(huì)在第1周出現(xiàn)前段顏色改變，但其硬度、彈性變化不大，個(gè)例研究也存在留置硅膠胃管大于31 d以上直至70 d的情況，但也有研究證明留置胃管時(shí)間過長會(huì)增加鼻咽靜脈叢因壓迫而破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究Meta分析結(jié)果提示每1周更換1次硅膠胃管者發(fā)生鼻粘膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)是每4周更換1次者的1.54倍,每1周更換1次硅膠胃管更易發(fā)生鼻粘膜損傷。每1周更換與每4周更換1次硅膠胃管者，胃管前端5～12 cm的顏色改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示每4周更換不會(huì)引起鼻飼胃管的性狀改變。因此，綜合Meta分析結(jié)果認(rèn)為，硅膠胃管的更換時(shí)間間隔以每4周更換1次為宜，既降低了患者的不舒適感、減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)及護(hù)理工作量，又可降低因頻繁操作或間隔時(shí)間較長而導(dǎo)致鼻粘膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究認(rèn)為可供護(hù)理及相關(guān)領(lǐng)域工作者作為臨床指導(dǎo)應(yīng)用。

此次長期鼻飼患者硅膠胃管更換時(shí)間間隔系統(tǒng)評價(jià)的研究由于文獻(xiàn)檢索數(shù)量和來源的限制，也存在著一些不足：如納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)量偏少，所選結(jié)局指標(biāo)較少等，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。長期鼻飼患者硅膠胃管更換的最佳時(shí)間間隔還需要在今后臨床工作中，在高質(zhì)量文獻(xiàn)的支撐下進(jìn)一步探討。