曹艷杰, 魏 璇, 王俊華, 黃叢春, 李玉茜, 韋光勝

(中國(guó)人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心, 1. 干部病房; 2. 心臟中心內(nèi)科, 北京, 100142)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生活及醫(yī)療條件的逐步改善，長(zhǎng)壽者數(shù)量逐漸增多，而罹患嚴(yán)重緩慢性心律失常而需行永久起搏治療的高齡患者的數(shù)量也有所增長(zhǎng)，其中包括超高齡(90歲以上)患者。因超高齡患者的總體例數(shù)相對(duì)較少，目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)超高齡患者永久心臟起搏治療方面的臨床研究[1-3](包括手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后病情、遠(yuǎn)期預(yù)后等)仍為數(shù)不多。本研究分析21例超高齡患者永久心臟起搏器植入術(shù)的相關(guān)臨床資料與隨訪結(jié)果，探討超高齡患者永久心臟起搏治療的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2010—2017年本院心內(nèi)科及干部病房收治的植入永久心臟起搏器的超高齡患者共21例，年齡90～94歲，平均(91.80±0.60)歲，其中男15例(71.43%)。本組患者永久起搏器植入指征符合2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)心臟電治療器械植入指南Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證，其中病竇綜合征5例(23.81 %), 高度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯9例(42.86%), 心房顫動(dòng)伴緩慢心室率7例(33.33%)。合并心臟疾病及其他各種慢性疾病情況: 冠心病13例(61.90%), 高血壓12例(57.14%), 高脂血癥4例(19.05%), 糖尿病4例(19.05%), 腦血管疾病(卒中或短暫性腦缺血發(fā)作)9例(42.86%), 充血性心力衰竭2例(9.52%), 慢性腎功能不全7例(33.33%), 輕中度老年認(rèn)知功能障礙5例(23.81%), 惡性腫瘤1例(4.76%), 其他內(nèi)、外科或?qū)？萍膊?6例(76.19%)。使用心血管藥物情況: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)9例(42.86%), 鈣離子拮抗劑10例(47.62%), 利尿劑9例(42.86%), β受體阻滯劑7例(33.33%), 硝酸酯類藥物10例(47.62%), 抗血小板藥7例(33.33%), 抗凝藥(低分子肝素或口服抗凝藥)5例(23.81%), 他汀類藥物8例(38.10%)等。對(duì)于超高齡伴嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合手術(shù)、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病預(yù)期壽命低于半年及合并其他手術(shù)禁忌證者，不建議手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、生化、胸片及心臟超聲等相關(guān)檢查。手術(shù)路徑常規(guī)采用經(jīng)左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺后，置入電極導(dǎo)線。心房電極置于右心耳或右房，心室電極均置于右室心尖部，測(cè)試電極參數(shù)滿意后連接脈沖發(fā)生器，逐層縫合囊袋。術(shù)前1 h至術(shù)后48 h, 常規(guī)使用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前合并疾病及相關(guān)輔助檢查: 包括既往史、常用藥物、老年認(rèn)知功能以及腎功能、心臟超聲EF值等。

1.3.2 術(shù)后隨訪: 分別于術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月隨訪，1年后每年隨訪1次，不適時(shí)隨診。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后臨床癥狀(如暈厥、黑曚、乏力等是否改善)、術(shù)后相關(guān)輔助檢查[腎功能、超聲左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及起搏器參數(shù)程控]、術(shù)后病情及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(如死亡、心功能狀態(tài)、腎功能狀態(tài)以及囊袋感染、電極脫位、膈肌跳動(dòng)、起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速等的發(fā)生情況)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 電極植入方式

本組21例患者中，新植入16例(76.19%), 更換5例(23.81%); 起搏器工作模式為心房心室雙腔起搏感知頻率應(yīng)答(DDDR)17例(80.95%), 心室起搏感知(VVI)4例(19.05%)。

2.2 隨訪結(jié)果

本組共20例患者完成1年隨訪(1例外地患者術(shù)后失訪)，其中有2例分別于術(shù)后10個(gè)月、11個(gè)月死亡?；颊哂捎趪?yán)重心動(dòng)過緩導(dǎo)致的暈厥、黑曚、乏力等癥狀在術(shù)后全部明顯改善，術(shù)后1個(gè)月、12個(gè)月心臟超聲EF值、腎功能、老年認(rèn)知功能MMSE簡(jiǎn)易評(píng)分等指標(biāo)均較術(shù)前無顯著改變，見表1。

表1 20例患者手術(shù)前后心功能、腎功能、認(rèn)知功能指標(biāo)比較

LVEF: 左室射血分?jǐn)?shù); eGFR: 腎小球?yàn)V過率; MMSE: 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表。

2.3 術(shù)后病情及并發(fā)癥發(fā)生情況

20例患者中，有2例患者死亡(1例術(shù)前即合并心功能不全，術(shù)后心衰癥狀有所加重，經(jīng)藥物治療后，心功能好轉(zhuǎn)出院，于術(shù)后10個(gè)月，死于肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭; 1例于術(shù)后11個(gè)月死于顱內(nèi)惡性腫瘤), 1例患者術(shù)后發(fā)生起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速，經(jīng)程控調(diào)整起搏器參數(shù)后心動(dòng)過速終止。本組患者均未出現(xiàn)心包填塞、血胸、氣胸、囊袋感染、血腫、膈肌跳動(dòng)、新發(fā)腦梗、電極脫位情況。

3 討 論

本研究所有患者的手術(shù)入路常規(guī)采用鎖骨下靜脈穿刺，無血、氣胸并發(fā)癥發(fā)生，說明這一常規(guī)穿刺入路對(duì)90歲以上高齡患者是安全的。有研究[1, 4]報(bào)道，經(jīng)頭靜脈入路可以減少氣胸的發(fā)生。本研究認(rèn)為可以根據(jù)術(shù)者的操作習(xí)慣、熟練程度及患者血管的解剖特點(diǎn)等來選擇手術(shù)入路，兩者都具有較好的安全性。本研究中，觀察對(duì)象均為超高齡患者，術(shù)前嚴(yán)格把握永久起搏器植入的手術(shù)指征，術(shù)后因心動(dòng)過緩所引起的一系列癥狀完全消失，手術(shù)療效顯著。

本研究中，約30%患者術(shù)前服用抗血小板藥或抗凝藥，須綜合評(píng)估術(shù)前停藥后缺血性心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與繼續(xù)服藥后發(fā)生囊袋出血、血腫之間的矛盾。有關(guān)超高齡患者起搏器術(shù)前是否停用抗血小板、抗凝藥以及停藥和恢復(fù)使用的時(shí)間，目前并無相關(guān)指南作為指導(dǎo)。本研究遵循個(gè)體化原則，依照患者的具體病情及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前1～3 d停用抗血小板或抗凝藥，術(shù)后1～3 d恢復(fù)使用，所有患者無新發(fā)心腦血管缺血事件，也無囊袋血腫發(fā)生。

超高齡患者往往合并多種老年慢性疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦血管疾病等，甚至一部分患者術(shù)前已合并腎功能不全、心功能不全、惡性腫瘤等比較嚴(yán)重的疾病，故其術(shù)后遠(yuǎn)期臨床預(yù)后可能會(huì)受多種因素影響。另外，此類患者常同時(shí)使用多種藥物，包括硝酸酯類藥物、降壓藥、降糖藥、降脂藥等，會(huì)額外加重肝、腎代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)肝、腎功能造成進(jìn)一步影響。本研究結(jié)果顯示，起搏器手術(shù)后1年內(nèi)，患者的腎功能指標(biāo)并無顯著改變，提示永久起搏器植入手術(shù)可能對(duì)超高齡患者的腎功能狀態(tài)并無影響。另外，術(shù)前約1/3患者有輕-中度的認(rèn)知功能障礙，而術(shù)后1年內(nèi)患者的認(rèn)知功能評(píng)分并無顯著改變，提示永久心臟起搏治療可能對(duì)超高齡患者的認(rèn)知功能無明顯影響。本研究中有1例患者術(shù)前已合并慢性心功能不全、陣發(fā)性房顫，術(shù)后房顫復(fù)發(fā)伴快速心室率，心功能不全較術(shù)前加重，經(jīng)靜脈給予胺碘酮，同時(shí)予以改善心功能藥物治療后房顫轉(zhuǎn)復(fù)，心功能好轉(zhuǎn)后出院。

研究[5-11]認(rèn)為，右室心尖部起搏導(dǎo)致非生理狀態(tài)的心室間收縮不同步，從而影響心功能，長(zhǎng)期的非生理性起搏可引起心肌細(xì)胞排列紊亂、退行性變，導(dǎo)致心肌肥厚、心功能減退; 而右室間隔部或希氏束起搏則優(yōu)于心尖部，更接近生理起搏狀態(tài)，保持左右室收縮的同步，改善心功能。有臨床研究[12-16]結(jié)果提示，雙腔DDDR右室心尖部起搏能改善患者術(shù)后的左室收縮功能，而雙腔DDDR右室間隔部起搏也能改善患者術(shù)后的左室收縮功能。本研究中，為盡量縮短手術(shù)時(shí)間，右室電極均按照傳統(tǒng)方法置于右室心尖部，結(jié)果顯示在起搏器術(shù)后1年內(nèi)左室收縮功能EF值較術(shù)前無顯著改變。分析這一陰性結(jié)果的原因如下: 一方面，與病例數(shù)較少以及隨訪時(shí)間短有關(guān)，進(jìn)一步的結(jié)論需積累更多的臨床病例證實(shí); 另一方面，本研究中超高齡患者多合并冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心臟疾病以及糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等長(zhǎng)期進(jìn)展后也會(huì)累及心血管系統(tǒng)的其他慢性疾病，這些因素都可能影響患者的心臟功能及遠(yuǎn)期預(yù)后。已有研究[17-20]表明，對(duì)于心室起搏比例較高的患者，高齡、基礎(chǔ)心臟疾病等與不良預(yù)后如心源性猝死、心衰住院率密切相關(guān)。

總之，超高齡嚴(yán)重心動(dòng)過緩患者行永久起搏手術(shù)治療安全可行，術(shù)前需嚴(yán)格把握適應(yīng)證以確保療效，且對(duì)于術(shù)前合并的多種疾病及服用藥物需綜合評(píng)估，以盡量減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后患者的預(yù)后受多種因素影響，其中心功能的轉(zhuǎn)歸可能與患者基礎(chǔ)心臟疾病的發(fā)展有關(guān)，而起搏方式、部位等因素也會(huì)對(duì)超高齡患者術(shù)后心功能狀態(tài)產(chǎn)生影響[21]。選擇更理想的生理起搏點(diǎn)如間隔部位或希氏束起搏，同時(shí)積極治療原發(fā)基礎(chǔ)心臟病和并發(fā)的其他慢性疾病，可能是有效改善患者預(yù)后的方法。本研究還存在不足，如單中心、小樣本、隨訪時(shí)間短、回顧性研究等，有些陰性結(jié)果不足以完全說明問題，故尚需積累更多病例進(jìn)一步探索改善超高齡患者永久起搏器手術(shù)預(yù)后的更好方法。