朱耀東, 張 梅, 李 平

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科, 安徽 合肥, 230000)

卵巢癌是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌而列居第3位[1], 其中上皮性癌最常見，約占卵巢惡性腫瘤的70%, 其次是惡性生殖細胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤，各約占20%和5%[2]。由于癥狀不典型，發(fā)病隱匿，缺乏普查和早期診斷等行之有效的措施，卵巢癌早期診斷率低, 70%以上的卵巢癌患者就診時已屬晚期，治療及預后很差，其病死率長期以來居婦科惡性腫瘤首位[3]。初次手術(shù)后聯(lián)合化療可使約75%的卵巢癌患者在2年內(nèi)達到完全緩解，但即使是初治有效，最終仍有60%～70%的患者復發(fā)。卵巢癌的5年生存率為20%～30%[4]。近年來，本科探索出一套有效的中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢癌的策略，延長了患者的生存期，使患者更多受益。本研究回顧性分析卵巢癌患者的臨床資料，總結(jié)生存期超過3年的卵巢癌患者的臨床特征，并分析其預后相關(guān)影響因素，旨在進一步指導臨床治療，為提高患者生存率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年7月—2018年6月就診于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科及原安徽省立醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科以卵巢癌為第一診斷住院的87例患者的臨床資料，患者年齡28～78歲，平均(52.58±10.23)歲，中位年齡51歲，其中20～39歲者10例(占11.5%), 40～59歲者56例(占64.4%), 60～79歲者21例(占24.1%)。按照生存時間將87例患者分為生存時間>3年組及生存時間≤3年組，其中生存時間>3年組共54例(17例死亡，存活37例)，生存時間≤3年組共33例(22例死亡，存活11例)。為探討生存期>3年患者的預后影響因素，本研究剔除了生存期≤3年的仍然存活者11例，共76例患者納入后續(xù)研究。

1.2 研究標準

1.2.1 納入標準: ① 經(jīng)病理學或影像學確診為卵巢癌患者; ② 所需觀察的信息記載完整，且患者及家屬愿意配合隨訪者; ③ 當同一患者多次入院時，不重復納入。

1.2.2 排除標準: ① 2處及以上原發(fā)腫瘤患者; ② 患者及其家屬不愿意接受隨訪或已出現(xiàn)嚴重精神障礙等疾病。

1.2.3 中醫(yī)診斷標準: 對符合納入與排除標準的76例患者進行辯證論治，參考《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》，分為氣滯血瘀證、痰濕蘊結(jié)證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證4種證型[5]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析, 2組患者的臨床資料及治療情況比較用χ2檢驗，應(yīng)用Kaplan-Meier法進行生存分析，生存率的比較應(yīng)用log-rank檢驗，用Cox風險比例回歸模型對影響生存期的有關(guān)因素進行多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床特征與生存時間

87例患者中，無明顯臨床癥狀，或僅體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊者26例; 有腹痛、腹脹不適者47例; 有其他癥狀者14例。行手術(shù)治療的62例患者，采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2013年修訂的手術(shù)-病理分期進行分期; 未行手術(shù)治療的25例患者，采用臨床分期。87例患者中，早期(Ⅰ～Ⅱ期)25例，晚期(Ⅲ～Ⅳ期)62例。截止2018年6月，有48例患者生存, 39例患者因腫瘤晚期并發(fā)癥死亡?；颊呱鏁r間4～108個月，中位生存期34.9個月，生存曲線見圖1。

圖1 87例卵巢癌患者的生存曲線圖

2.2 生存期>3年組與生存期≤3年組患者一般情況比較

生存期>3年組手術(shù)治療者占96.30%, 顯著高于生存期≤3年組的9.09%(P<0.01)。生存期>3年組中Ⅰ～Ⅱ期20例, Ⅲ～Ⅳ期34例，分期相對較早(P<0.01)。生存期≤3年組僅有18.18%的患者化療達到8個周期，顯著低于生存期>3年組的59.26%(P<0.01)。生存期>3年組初診卡氏功能狀態(tài)評分(KPS評分)≥60分者占85.19%, 有51.85%的患者使用中藥時間超過12個月，均顯著高于生存期≤3年組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者臨床資料及治療情況比較 [n(%)]

2.3 單因素分析結(jié)果

對可能影響卵巢癌患者預后的相關(guān)因素進行單因素分析，結(jié)果顯示，手術(shù)(χ2=62.62)、臨床分期(χ2=7.75)、化療周期(χ2=5.43)、初診KPS評分(χ2=25.47)、使用中藥的時間(χ2=10.26)是與卵巢癌預后相關(guān)的因素(P<0.01)。

2.4 Cox多因素回歸分析結(jié)果

進一步進行Cox風險比例回歸分析，結(jié)果顯示，手術(shù)、臨床分期、化療周期數(shù)、初診KPS評分及使用中藥時間是影響卵巢癌患者生存期的獨立預后因素，見表2。

表2 卵巢癌患者預后多因素分析結(jié)果

2.5 生存期>3年組與生存期≤3年組患者證型分布及中藥使用情況比較

生存期>3年組的患者中，氣滯血瘀者23例、痰濕蘊結(jié)者19例、肝腎陰虛者5例、氣血兩虛者7例; 生存期≤3年組的患者中，氣滯血瘀者9例、痰濕蘊結(jié)者8例、肝腎陰虛者2例、氣血兩虛者3例。本研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者多以氣滯血瘀證和痰濕蘊結(jié)證為主。

所有卵巢癌患者使用科室協(xié)定處方健脾通絡(luò)解毒方加減辨證進行治療。健脾通絡(luò)解毒方主要由黃芪40 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、雞內(nèi)金20 g、北沙參10 g、枸杞子10 g、山慈菇10 g、鱉甲10 g、蜈蚣1條、陳皮10 g、白花蛇舌草10 g、浙貝母10 g、甘草5 g組成。氣滯血瘀者，加荔枝核10 g、三七粉1袋; 痰濕蘊結(jié)者，加半夏10 g、膽南星 10 g; 肝腎陰虛者，加山萸肉10 g、補骨脂10 g; 氣血兩虛者，加黨參10 g、雞血藤10 g。生存期>3年組的54例患者中，有28例患者超過1年使用中藥進行治療; 生存期≤3年組的22例患者中，僅有4例患者超過1年使用中藥進行治療。

3 討 論

治療卵巢癌首先應(yīng)進行腫瘤細胞減滅術(shù)，最好能夠達到肉眼不可見殘留病灶的程度，然后進行化療以清除術(shù)后可能殘存的鏡下可見的腫瘤細胞，最后進行維持治療，延遲復發(fā)患者的疾病進展[6]。研究[7]表明，對于卵巢癌患者，初次的規(guī)范治療是治療成功的關(guān)鍵，初次腫瘤細胞減滅術(shù)和術(shù)后鉑類為主的聯(lián)合化療是標準的治療方案。手術(shù)的徹底性是影響腫瘤患者預后的最重要因素，最大限度地切除所有腫瘤，以達到無肉眼殘留病灶是其目的[8]。本研究中，單因素及多因素方差分析均表明，手術(shù)是影響卵巢癌患者預后的獨立因素。因此，卵巢癌患者無論是初次手術(shù)還是二次及多次細胞減滅術(shù)，均能獲益。

在腫瘤細胞減滅術(shù)后一般需要結(jié)合病理進行分期，判斷疾病所處的階段。對于具有高危險因素(ⅠC期、Ⅱ期、分化2～3級，透明細胞癌)及晚期卵巢癌(Ⅲ、Ⅳ期)患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予紫杉醇聯(lián)合鉑類的6個療程化療[9]。對于復發(fā)性卵巢癌，需按復發(fā)時間進行評估。如為鉑類敏感的復發(fā)性卵巢癌，給予以鉑類為基礎(chǔ)的化療。如為鉑類耐藥的復發(fā)性卵巢癌，可考慮幾類化療藥組合的全身化療[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌是對化療敏感的惡性腫瘤，多療程的化療是延長卵巢癌患者生存期的重要預后因素。此外，臨床分期、初診KPS評分也是卵巢癌患者重要的預后影響因素。由此可以，提高早期診斷率，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，能夠有效改善患者預后。

卵巢癌屬于中醫(yī)的“癥瘕”“積聚”范疇，病機為正氣不足，邪氣內(nèi)聚，病理上屬于本虛標實。治療方案大多采用理氣活血、化痰利濕、滋補肝腎、補益氣血等法，在發(fā)病初期以攻邪為主兼扶正氣，后期則以扶正為主兼祛邪氣[11]。中西醫(yī)結(jié)合是治療卵巢癌、提高臨床療效的可靠途徑，在手術(shù)切除治療、化療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)藥治療，不僅可減輕手術(shù)、化療的副作用，還可預防或減少復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量和延長生存期[12]。在卵巢癌的中醫(yī)藥治療中，作者大多采用科室協(xié)定處方(健脾通絡(luò)解毒方)加減辨證進行治療，其組方原理基于科室李平教授提出的“元氣化生異常，瘤毒內(nèi)生”理論。元氣在化生過程中易受到內(nèi)外部邪氣的作用，形成瘤毒，病絡(luò)既是瘤毒內(nèi)生的產(chǎn)物，同時又為瘤毒進一步生長擴散提供養(yǎng)分，同時也是瘤毒擴散的通路。脾胃為人體的后天之本，腫瘤負荷大會損傷人體正氣以及長期使用靜脈化療的毒性藥物必將損傷脾胃，導致脾的運化功能失常，導致人體氣、血、津液生成不足[13]。因此，在卵巢癌患者全程治療中采用健脾通絡(luò)解毒方加減辨證進行治療，能降低患者的毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，中藥的使用時間也是卵巢癌患者重要的預后影響因素，尤其是生存期>3年患者中累計服用中藥超過1年以上的患者顯著多于生存期≤3年組的患者，提示中醫(yī)藥治療是延長生存期的有利預后因素。

綜上所述，卵巢癌的治療原則是結(jié)合現(xiàn)代科技成果，繼承傳統(tǒng)，闡發(fā)新知，首先應(yīng)明確卵巢癌細胞的生物學特性、疾病所處階段、既往治療手段，然后再結(jié)合患者的癥狀、體征、體質(zhì)狀態(tài)和治療需求，根據(jù)整體觀和以人為本的理念，以中醫(yī)腫瘤辨證論治為治療腫瘤的總原則，綜合運用手術(shù)、化療、中藥等，來改善患者生活質(zhì)量，延長生存時間。在合理的時期，選擇合理的化療周期，并配合相應(yīng)的中醫(yī)藥治療，是延長卵巢癌患者生存期的關(guān)鍵因素。