曹芳敏, 王春梅, 李 珊

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 四川 宜賓, 644000)

扁桃體摘除術(shù)屬于耳鼻喉科常見手術(shù)，但由于受到手術(shù)部位創(chuàng)面大、組織血流豐富、止血不便等因素，患者術(shù)后易發(fā)生傷口出血，且疼痛較為明顯。疼痛作為一種強(qiáng)而持久的應(yīng)激源還可影響患者的睡眠和切口愈合，引起吞咽障礙[1], 甚至誘發(fā)焦慮。隨著現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，術(shù)后疼痛管理已經(jīng)越來越引起重視。冷敷是術(shù)后常見的一種物理鎮(zhèn)痛方式，主要是通過促進(jìn)毛細(xì)血管收縮，減弱或抑制神經(jīng)纖維的活動來發(fā)揮效果[2]。但常規(guī)冷敷方法采用毛巾包裹冰塊或者冰袋，不僅難以貼合頸部及下顎部，而且固定困難，效果并不理想。現(xiàn)選取本科室2018年8—12月收治的120例行扁桃體摘除術(shù)的患者為研究對象，探討不同冷敷方法的實(shí)施效果，以期為臨床鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例行扁桃體摘除術(shù)的患者納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均為慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作者，且單純切除雙側(cè)扁桃體者; ② 年齡≥18歲; ③ 簽署知情同意書; ④ 術(shù)前1周未應(yīng)用任何鎮(zhèn)痛藥物; ⑤ 手術(shù)時(shí)間<1 h, 術(shù)中出血量<150 mL; ⑥ 術(shù)前無咽部及身體其他部位疼痛; ⑦ 無循環(huán)障礙、無抗凝藥物使用史; ⑧ 近期無上呼吸道感染史; ⑨ 小學(xué)以上文化程度，意識清晰、無神經(jīng)或精神疾病; ⑩ 配合性良好。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 低溫過敏或患有血管功能障礙性疾病; ② 有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病; ③ 有酒精或藥物依賴者; ④ 長期服用鎮(zhèn)痛藥物者; ⑤ 慢性疼痛史; ⑥ 血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙; ⑦ 痛覺失常; ⑧ 既往相關(guān)部位手術(shù)史。采用區(qū)組隨機(jī)化方法產(chǎn)生隨機(jī)編碼，將該組患者分為觀察組和對照組，每組60例。對照組中男32例，女28例; 年齡18～65歲，平均(30.38±12.25)歲; 病程4個(gè)月～4年，平均(2.58±1.24)年; 扁桃體剝離術(shù)21例，扁桃體擠切術(shù)者39例; 受教育程度: 初中12例，高中15例，大專及以上33例。觀察組男29例，女31例; 年齡18～62歲，年齡(31.02±12.82)歲; 病程3個(gè)月～4年，平均(2.65±1.31)年; 扁桃體剝離術(shù)19例，扁桃體擠切術(shù)者41例; 受教育程度: 初中13例，高中12例，大專及以上35例。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者在局麻下行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)治療。 對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)后給予傳統(tǒng)冰塊或冰袋冷敷。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用冰沙混合液冷敷。具體內(nèi)容如下。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理: 術(shù)前做好健康教育，告知患者扁桃體切除術(shù)的基本流程，常規(guī)禁食、禁飲。術(shù)后指導(dǎo)患者攝入溫涼流質(zhì)飲食[3], 做好口腔護(hù)理, 2次/d。告知疼痛是正?，F(xiàn)象，講解術(shù)后疼痛的原因、鎮(zhèn)痛方法，提高患者對疼痛的心理耐受力，有客觀的預(yù)期。同時(shí)可指導(dǎo)患者通過轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛。術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)觀察患者的傷口出血、愈合情況，詢問咽痛的情況，無異常者囑患者做吞咽動作、適量說話。術(shù)后48～72 h觀察患者白膜生長情況，生長良好的患者，指導(dǎo)其進(jìn)食半流質(zhì)，鼓勵(lì)其做吞咽動作，勿用力咳嗽。

1.2.2 冷敷方法: 對照組患者會病房后采用冰袋冷敷，具體方法如下。將冰塊敲碎后放入冰袋，做好密封，冰袋外包裹干燥的毛巾，囑患者將冰塊于正頸部托敷。術(shù)后為防止口咽分泌物嗆入氣道，指導(dǎo)患者取側(cè)臥位。視冰袋的使用情況及時(shí)更換(如患者衣物浸濕)，冷敷期間加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者有無不適出現(xiàn)，防止凍傷[4]。并觀察口腔分泌物情況，若出血較多及時(shí)通知醫(yī)師。觀察組患者回病房后進(jìn)行冷敷，采用250 mL的PVC輸液用軟袋作為冰袋，清洗、消毒后，冰袋內(nèi)放入4∶10的75%乙醇和誰的混合液，放入冰箱的冷凍層，冷凍4 h時(shí)備用。將冷凍后的乙醇冰沙袋放入特制的絨布套袋內(nèi)，密封好后給患者冷敷，囑患者將冰袋于正頸部托敷，一條帶子系于頸喉部，一條帶子系于兩耳之上。由于冰沙相對于冰袋的質(zhì)地柔軟，可以隨體位改變形狀，不僅與頸部的貼合度較好，而且不易滑脫，減少了患者因托舉冰袋造成的上臂酸痛。對于有需要的患者指導(dǎo)其采用口含氯化鈉冰塊的方式鎮(zhèn)痛, 2組冷敷時(shí)間均為每次20 min。術(shù)后當(dāng)天24 h內(nèi)，每次冷敷間隔1 h。術(shù)后第2天, 2次/h, 隨后視患者情況調(diào)整冷敷頻率。對于術(shù)后疼痛較為劇烈者遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛: 于術(shù)后1、6、12、24 h靜息狀態(tài)采用數(shù)字評分法測定(NRS，評分0～10分)由患者根據(jù)自身的情況進(jìn)行疼痛評價(jià), 0分、1～3分、4～6分、7～10分分別代表無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，評分越高疼痛越劇烈。并詢問患者術(shù)后72 h內(nèi)的最高疼痛評分。

1.3.2 術(shù)后創(chuàng)面愈合情況: 統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后出現(xiàn)白膜及創(chuàng)面完全愈合情況。創(chuàng)面完全愈合標(biāo)準(zhǔn)[5]: 局部無水腫、充血，白膜完全脫落，且患者的飲食、生活、工作等不受影響。

1.3.3 疼痛護(hù)理滿意度: 采用本科室自制的《疼痛護(hù)理滿意度量表》調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，該量表包括患者一般資料和疼痛控制的看法兩個(gè)部分，第2個(gè)部分中有21個(gè)條目，每個(gè)條目按照滿意程度不同分為非常不同意(1分)、不同意(2分)、一般(3分)、同意(4分)、非常同意(5分)5個(gè)等級，總分21～105分，得分越高，滿意程度越高。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.814, Cronbach′α為0.872, 具有較好的信度和效度。同時(shí)觀察術(shù)后原發(fā)性出血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后疼痛情況比較

觀察組術(shù)后1、6、12、24 h的疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛情況比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后出血、創(chuàng)面愈合情況、護(hù)理滿意度比較

觀察組術(shù)后原發(fā)性出血率低于對照組，白膜出現(xiàn)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組，疼痛護(hù)理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后出血、創(chuàng)面愈合情況、疼痛護(hù)理滿意度比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

扁桃體炎是一種常見病、多發(fā)病，易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致臨床組織器官炎癥，誘發(fā)打鼾、反復(fù)感染、呼吸困難等，嚴(yán)重者還可引起心、腎等器官和關(guān)節(jié)受損。為了防止扁挑體炎的反復(fù)發(fā)作時(shí)常需要采用手術(shù)治療，目前最佳的手術(shù)方法是切術(shù)雙側(cè)病灶扁桃體。但由于頸部神經(jīng)和血管聚集且敏感，扁桃體切除術(shù)后常伴有疼痛、出血，不利于術(shù)后進(jìn)食，甚至影響患者面容。據(jù)相關(guān)報(bào)道[6], 扁桃體切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%～4.5%。本研究中常規(guī)護(hù)理組的出血率為10.0%, 稍高于以上文獻(xiàn)報(bào)道水平，可能與研究對象部分年齡較大有關(guān)。疼痛是炎癥反應(yīng)物刺激神經(jīng)末梢或水腫壓迫所致，一般認(rèn)為扁桃體摘除術(shù)后疼痛主要源于手術(shù)創(chuàng)面，后期還有(咽壁)肌肉痙攣等因素的影響[7]。

既往臨床上常于術(shù)后24 h給予下頜部及頸部冷敷處理，以減輕炎性水腫、鎮(zhèn)痛和止血。研究[8]認(rèn)為，冰敷的效果與冰敷部位、方法、時(shí)間以及患者的依從性有關(guān)。常用的冷敷方法有冰袋和冰囊，但前者體積寬大，堅(jiān)硬沒有彎曲度，接觸面積小，調(diào)節(jié)不變、無法固定，與頸部的貼合度不好。后者形狀狹長圓滾，重量較大，對患者頸部壓迫感較重，依從性不高。為了提高扁桃體摘除術(shù)后冰敷的效果，本科室采用了冰沙混合液冷敷，其中乙醇的冰點(diǎn)低于水，將其與水混合冷凍后，可處于冰沙狀態(tài)，柔軟易于塑形，方便貼服于體表，不影響患者活動。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)冷敷相比，冰沙混合冷敷組的患者術(shù)后1、6、12、24 h的疼痛評分顯著降低(P<0.05)。這提示冰沙混合冷敷的效果優(yōu)于傳統(tǒng)冷敷冰袋，其降低疼痛的機(jī)制與促進(jìn)毛細(xì)血管收縮，降低血管通透性，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及降低末梢神經(jīng)敏感性有關(guān)[9]。而且冰沙混合取材方便、成本低廉，易操作。皮膚表面溫度在15 ℃時(shí)細(xì)胞代謝減弱, 13.6 ℃時(shí)局部痛覺缺失, 12.5 ℃時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降10%, 10～11 ℃時(shí)細(xì)胞新陳代謝下降50%[10]。冰沙混合冰敷經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)15%乙醇冰袋的溫度可到-15 ℃, 使用后能夠使皮膚表明溫度降至(13.30±0.31) ℃[11], 而碎冰塊、冰水混合物在冰敷20 min后并不能使皮膚表面溫度降至14 ℃以下。同時(shí)碎冰塊的制作耗時(shí)費(fèi)力，容易發(fā)生滲漏。本研究結(jié)果還顯示，冰沙混合冷敷組的術(shù)后原發(fā)性出血率低于對照組，白膜出現(xiàn)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間短，疼痛護(hù)理滿意度高(P<0.05)。冰沙混合冷敷與頸部的貼合度較好，接觸面積大，能夠充分促進(jìn)血管收縮，減輕局部充血，進(jìn)而降低了術(shù)后出血的發(fā)生。扁桃體切除術(shù)后24 h扁桃體窩即有偽膜生成，能夠保護(hù)切口。有效的冷敷促進(jìn)毛細(xì)血管的收縮的同時(shí)會減慢血液流速，引起組織溫度降低，減慢細(xì)胞代謝，抑制局部炎癥，更有利于術(shù)后傷口的愈合。李穎等[12]研究也證實(shí), 15%的乙醇冰袋冰敷能夠縮短扁桃體摘除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的時(shí)間，促進(jìn)白膜生長。同時(shí)口含氯化鈉冰塊的也有利于減緩血液流速，促進(jìn)偽膜正常生長脫落和組織修復(fù)。

綜上所述，冰沙混合冷敷能夠顯著減輕扁桃體摘除術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少出血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。