孟 軍 徐國林 龔明霞 徐 敏

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是指病原侵犯心內(nèi)膜導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，患者病情重，并發(fā)癥多，病死率高[1]。隨著不典型IE患者的數(shù)量不斷增多，超聲心動圖診斷IE的難度增大，臨床漏診率和誤診率較高。本研究通過對比分析IE患者的術(shù)前超聲心動圖診斷與術(shù)中所見，明確超聲心動圖漏診和誤診IE的原因，總結(jié)超聲心動圖診斷IE的經(jīng)驗教訓(xùn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2000年12月—2018年1月，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院(常州市第一人民醫(yī)院)共為40例IE患者行心臟手術(shù)，男26例、女14例，年齡15～71歲，平均年齡為(46.8±14.4)歲。先天性心臟病15例，其中單純主動脈瓣二葉畸形6例、主動脈瓣二葉畸形合并卵圓孔未閉1例、動脈導(dǎo)管未閉3例、室間隔缺損2例、瓦氏竇瘤破裂2例、冠狀動脈開口畸形1例；非先天性心臟病25例，其中二尖瓣脫垂8例、主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全4例、主動脈瓣脫垂1例、瓣膜退行性變12例。所有患者均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會擬定的小兒IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[2]確診為IE。

1.2 儀器與方法 使用Sonos5500、iE33或Epiq7c彩色超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)，所有患者均行經(jīng)胸超聲心動圖檢查(經(jīng)胸探頭S5-1，頻率2～4 MHz)，其中2例患者加行經(jīng)食管超聲心動圖檢查(經(jīng)食管探頭S7-2，頻率4～7 MHz)。超聲檢查重點觀察IE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)中的3類心內(nèi)膜受累證據(jù)：① 心內(nèi)膜贅生物；② 心內(nèi)膿腫；③ 瓣膜穿孔或撕裂。手術(shù)方式：單純瓣膜置換術(shù)29例，單純瓣膜成形術(shù)1例，瓣膜置換+瓣膜成形術(shù)1例，瓣膜置換+主動脈修補術(shù)1例，瓣膜置換+卵圓孔修補術(shù)1例，室間隔缺損(VSD)修補術(shù)2例，瓦氏竇瘤修補+瓣膜置換術(shù)2例，動脈導(dǎo)管未閉(PDA)矯治+瓣膜置換術(shù)1例，單純PDA矯治術(shù)2例。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 所有患者手術(shù)均順利，患者住院天數(shù)11～102 d，平均住院天數(shù)為(35.4±20.6) d；治愈39例，未治愈1例。

2.2 術(shù)中所見 術(shù)中所見3類心內(nèi)膜受累情況：未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜贅生物、心內(nèi)膿腫、瓣膜穿孔或撕裂6例，僅心內(nèi)膜贅生物16例，僅瓣膜穿孔或撕裂5例，同時存在心內(nèi)膜贅生物與心內(nèi)膿腫1例，同時存在心內(nèi)膜贅生物與瓣膜穿孔或撕裂11例，同時存在心內(nèi)膜贅生物、心內(nèi)膿腫、瓣膜穿孔或撕裂1例。

各類心內(nèi)膜受累詳情：① 存在主動脈瓣贅生物15例(其中1例累及主動脈瓣環(huán)上方心內(nèi)膜)，存在二尖瓣贅生物11例(其中1例累及腱索乳頭肌連接部)，存在左心房壁贅生物2例，存在肺動脈內(nèi)壁贅生物4例，存在三尖瓣贅生物4例(其中1例累及三尖瓣環(huán))，部分患者的贅生物不局限于單一瓣膜；② 存在右心室肌膿腫1例，存在主動脈瓣下膿腫1例；③ 存在主動脈瓣穿孔或撕裂12例(其中1例鄰近心肌破碎，2例主動脈瓣環(huán)受侵)，存在二尖瓣穿孔5例，存在三尖瓣穿孔1例，部分患者的穿孔或撕裂不局限于單一瓣膜。

2.3 術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖檢查與術(shù)中所見對比 經(jīng)胸超聲心動圖檢查明確存在心內(nèi)膜贅生物28例，可能存在7例，明確不存在5例；術(shù)中見心內(nèi)膜贅生物29例。超聲檢查明確存在心內(nèi)膿腫1例，明確不存在39例；術(shù)中見心內(nèi)膿腫2例。超聲檢查見瓣膜穿孔或撕裂7例，可能存在3例，明確不存在30例；術(shù)中見瓣膜穿孔或撕裂17例。

2.4 超聲心動圖檢查的誤診和漏診情況 1例心內(nèi)膿腫患者被誤診為主動脈瓣二葉畸形、主動脈瓣中重度關(guān)閉不全(圖1A)和升主動脈夾層(圖1B)；1例心內(nèi)膿腫患者被漏診，二尖瓣前瓣環(huán)附近的主動脈瓣下膿腔最初未被發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前復(fù)查超聲心動圖時發(fā)現(xiàn)(圖1C)。1例主動脈瓣環(huán)受侵被誤診為右冠狀動脈畸形(圖1D)。其他誤診情況：超聲心動圖診斷瓣膜穿孔或撕裂的10例患者(明確存在7例，可能存在3例)中有1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)瓣膜穿孔或撕裂，超聲心動圖診斷瓣膜穿孔或撕裂明確不存在的30例患者中有8例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在瓣膜穿孔或撕裂；1例超聲心動圖診斷為VSD、無冠竇瘤破裂可能、右心房內(nèi)贅生物的患者，術(shù)中見單純右冠竇瘤破入右心房、三尖瓣瓣葉和瓣環(huán)上贅生物，不存在VSD；1例超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)先天性冠狀動脈開口畸形的患者，術(shù)中未見主動脈根部右冠狀動脈開口，考慮為先天畸形。

A 將心內(nèi)膿腫誤診為主動脈瓣二葉畸形、主動脈瓣中重度關(guān)閉不全 B 將心內(nèi)膿腫誤診為升主動脈夾層 C 漏診二尖瓣前瓣環(huán)附近的主動脈瓣下膿腔 D 將主動脈瓣環(huán)受侵誤診為右冠狀動脈畸形圖1 超聲心動圖檢查的漏診與誤診

3 討 論

傳統(tǒng)采用Duke標(biāo)準(zhǔn)作為IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其診斷靈敏度不高。有研究[3-4]結(jié)果顯示， 中華醫(yī)學(xué)會擬定的小兒IE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)的診斷靈敏度高于Duke標(biāo)準(zhǔn)，但兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷特異度無明顯差異，且均適用于成人。因此，本研究采用小兒IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)，從中可以看出，心內(nèi)膜受累證據(jù)并非診斷IE的必備條件。本研究中，有6例IE患者術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜贅生物、心內(nèi)膿腫、瓣膜穿孔或撕裂中的任意一項，僅表現(xiàn)為不同程度的心內(nèi)膜(瓣葉)增厚毛糙。相反，如果超聲檢查未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜受累證據(jù)，并不能完全排除IE。

IE超聲心動圖的圖像上贅生物的表現(xiàn)有時與瓣葉局限性鈣化等退行性變相似，這時應(yīng)參照IE診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床資料綜合判斷；此外，瓣膜贅生物往往位于血流方向的瓣膜下游面(如二尖瓣的左心房面、主動脈瓣的左心室面、肺動脈瓣的右心室面)。IE超聲心動圖的圖像上贅生物形態(tài)多不規(guī)則，常伴有瓣葉破壞和瓣葉關(guān)閉不全，而瓣葉腫瘤形態(tài)較規(guī)則，可不伴有瓣葉功能障礙。本研究在選擇研究對象時，有2例(不在40例入選患者中)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)主動脈瓣贅生物，回聲增強，邊緣光整，無主動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，缺乏IE的典型臨床表現(xiàn)，經(jīng)病理學(xué)檢查證實為單純瓣膜纖維組織增生。當(dāng)患者存在瓣膜贅生物時，瓣膜局部振動可產(chǎn)生特殊的偽像，伴有酷似海鷗鳴聲的頻譜，可協(xié)助IE的診斷[5]。本研究在選擇研究對象時，有2例(不在40例入選患者中)患者的超聲圖像同時具備以下特征：①主動脈瓣重度關(guān)閉不全；②大動脈水平短軸彩色多普勒存在酷似VSD的彩色偽像；③主動脈瓣反流頻譜伴有酷似海鷗鳴聲。術(shù)中見該2例患者均無VSD，亦無瓣膜贅生物、瓣葉穿孔等IE表現(xiàn)，僅有右冠瓣邊緣增厚，病理學(xué)檢查均提示纖維組織增生伴膠原變性和黏液變性；這說明在主動脈瓣右冠瓣僅局部增厚的情況下也可出現(xiàn)VSD偽像和海鷗鳴聲頻譜，但若超聲觀察到VSD偽像和海鷗鳴聲頻譜仍應(yīng)懷疑IE。

當(dāng)心內(nèi)結(jié)構(gòu)失去正常形態(tài)時，應(yīng)高度懷疑IE。本研究中1例被誤診的心內(nèi)膿腫患者為年輕女性患者，因胸痛就診，兩次超聲心動圖檢查后均診斷為主動脈瓣二葉畸形、主動脈瓣中重度關(guān)閉不全，第3次超聲心動圖檢查時于右冠竇前方見一大小為2.0 cm×3.0 cm無回聲區(qū)，主動脈側(cè)壁局限性膨隆，瓣葉關(guān)閉時呈風(fēng)袋狀脫入左心室流出道，疑診為升主動脈夾層；術(shù)中見右冠竇明顯增大，中間有一大小為1.0 cm×1.5 cm裂孔，穿入右心室前壁，形成5.0 cm×4.0 cm壁間腔隙，主動脈瓣為三葉式，左、右冠瓣有贅生物附著，見巨大的膿腫緊靠右冠竇，若將其完全切除，可造成左束支損傷(術(shù)前心電圖提示已存在完全性右束支傳導(dǎo)阻滯)，以及需行室間隔基底段、主動脈根部的重建，手術(shù)異常困難，故術(shù)中僅行主動脈瓣置換并用自體心包片修補穿孔面。該患者的病程中無IE的典型臨床表現(xiàn)，術(shù)前超聲心動圖檢查未能辨認(rèn)出心內(nèi)膿腫，導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不充分，手術(shù)方式和術(shù)后治療也非常被動，術(shù)后1個月余患者死于并發(fā)癥。另1例被誤診的主動脈瓣環(huán)受侵患者術(shù)前超聲心動圖檢查見主動脈瓣似呈三葉式，瓣葉鈣化、輕度狹窄伴重度關(guān)閉不全，另于主動脈根部前方見直徑為11 mm的管腔，似與左心室流出道相通，遂診斷為右冠狀動脈畸形可能；術(shù)中見主動脈瓣二葉式，瓣葉穿孔，部分瓣環(huán)被感染侵蝕，超聲圖像上主動脈根部瓣葉與瓣環(huán)連續(xù)性中斷，導(dǎo)致超聲心動圖檢查誤診為右冠狀動脈畸形。

1例被漏診的心內(nèi)膿腫患者為老年男性，因咳嗽、氣促伴雙下肢水腫入院。初次超聲心動圖檢查時只發(fā)現(xiàn)主動脈瓣右冠瓣脫垂和主動脈瓣重度關(guān)閉不全、二尖瓣輕度關(guān)閉不全，術(shù)前復(fù)查超聲心動圖時發(fā)現(xiàn)二尖瓣前瓣環(huán)附近的主動脈瓣下膿腔，術(shù)中證實為IE。分析初次檢查漏診的原因：① 誤以為IE必然伴有發(fā)熱史，該患者從入院前3個月直至心內(nèi)膿腔形成，一直無明顯的發(fā)熱，可能與使用抗生素和機體反應(yīng)低下有關(guān)，在IE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)中，發(fā)熱僅為次要指標(biāo)，并非必備條件;②對IE認(rèn)識不足，當(dāng)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)存在主動脈瓣重度關(guān)閉不全，即做出主動脈瓣關(guān)閉不全的診斷。

經(jīng)食管超聲心動圖診斷心內(nèi)膜贅生物、心內(nèi)膿腫、瓣膜穿孔或撕裂的靈敏度和特異度均高于經(jīng)胸超聲心動圖，但本研究中僅2例患者術(shù)中加行經(jīng)食管超聲檢查，均為外科手術(shù)中時監(jiān)測需要，其余38例未行經(jīng)食管超聲檢查。經(jīng)食管超聲檢查為有創(chuàng)性檢查，對于經(jīng)胸超聲心動圖檢查懷疑IE但無法明確的患者，應(yīng)積極行經(jīng)食管超聲心動圖檢查以明確診斷，避免誤診、漏診。

綜上所述，IE患者病情重，臨床表現(xiàn)可不典型，超聲心動圖檢查應(yīng)仔細(xì)觀察是否存在心內(nèi)膜贅生物、心內(nèi)膿腫和瓣膜穿孔或撕裂，結(jié)合臨床資料綜合判斷，必要時行經(jīng)食管超聲心動圖檢查以減少誤診和漏診。