史凌云， 盧 智，楊 益, 胥伯勇

(新疆醫(yī)科大學1第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科， 烏魯木齊 830054， 2護理學院， 烏魯木齊 830011)

人工膝關節(jié)置換(total knee arthroplasty, TKA)目前已成為全世界治療終末期膝關節(jié)疾病最有效、最理想的方法[1-2]。對于改善膝關節(jié)活動度、恢復關節(jié)功能、提高患者生存質(zhì)量意義深遠[3]。TKA多數(shù)為老年患者，其自主生活能力、心理承受能力、身體各項機能與年輕患者相比相對較差，術后生活多不能自理，需要專人照顧，并且在康復前易發(fā)生感染、血栓、心腦血管意外等并發(fā)癥，危及患者生命[4]。因此，術后康復效果的好壞是直接決定患者手術是否成功的關鍵。傳統(tǒng)的護理模式，只能護理到患者離院，許多患者出院后，還遠沒有達到康復要求。隨著護理模式不斷發(fā)展，接受外科手術患者的康復護理已不在單獨依靠醫(yī)護或家庭某一方面來進行，從圍手術期至患者完全康復之前，都需要醫(yī)護患三方面協(xié)作共同以患者為中心，來達到患者早期康復的目的[5-7]。以家庭為中心的協(xié)同護理，是指通過護士對患者及其家屬教育和支持，以家屬為主導,讓其參與患者的疾病管理,以強化或提高患者及其家屬的護理能力[8-10]。本研究以TKA患者為研究對象，將協(xié)同護理模式與家庭為中心的護理結合起來，在患者出院后早期康復，減少患者并發(fā)癥，提高患者滿意度方面取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年1月-2018年1月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科行TKA的112例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法，分為試驗組(56例)和對照組(56例)。納入標準：(1)首次行單側人工膝關節(jié)置換的患者。(2)年齡40～70歲，居住地離醫(yī)院約公交車60 min內(nèi)車程距離。(3)至少有1名家屬全天候進行護理且能定時來醫(yī)院隨訪者。(4)對研究知情，本人或者家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)出院前出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥患者。(2)嚴重精神異常無法配合治療者。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組干預方法

1.2.1.1 組建以家庭為中心的協(xié)同護理團隊 在科室主任和護士長的負責組織、管理下，由副主任醫(yī)師及以上職稱的骨科醫(yī)師、康復醫(yī)師及科室護理骨干各2名，定期對小組成員進行TKA術后護理的專業(yè)化及系統(tǒng)化培訓。

1.2.1.2 認知行為教育 住院期間，由協(xié)同護理團隊成員向患者介紹疾病、手術相關知識，按照快速康復圍手術期護理的理念，對患者及家屬進行相關知識的講解。內(nèi)容包括：術前由骨干護士向患者進行入院宣教，并建立病人檔案，完善患者基本資料的采集，給患者講解術前術后生活方式的改變，并提供處理方案，對患者疼痛、跌倒風險等方面進行評估；由醫(yī)師向患者及家屬詳細交代手術的相關事宜，對手術風險進行評估，并告知術后常見的并發(fā)癥。術后由康復醫(yī)師和骨科醫(yī)師共同對患者及家屬進行康復指導以及術后相關醫(yī)療干預；科室護理骨干對患者術后的各項指標進行評估，每日做好記錄、并向家屬交代注意事項，建立多種溝通渠道包括:微信公眾號、電話、門診及病房隨訪等[11-12]。

1.2.1.3 隨訪及上門指導 患者出院前為患者制訂隨訪計劃，隨訪前與患者家屬進行溝通，確定隨訪時間，于患者出院后第2、4、8、12周,由負責隨訪管理的護士、主治小組醫(yī)師以及康復醫(yī)師對患者及家屬進行講解教育。針對不同時期功能鍛煉的方式不同進行指導，每次隨訪對患者和家屬進行心理疏導。對患者的相關指標進行評價和記錄，并通知下一次的隨訪時間。對于任何時候患者及家屬提出的相關訴求及疑問，盡量及時給予回應。

1.2.1.4 延續(xù)服務—健康大講堂 由科室各級醫(yī)師組成，在關節(jié)外科病區(qū)的會議室開設健康大講堂。每2周1次,每次1～1.5 h。主要包括：關節(jié)相關疾病介紹，如何正確鍛煉及飲食，預防關節(jié)疾病，關節(jié)假體介紹，術后不同階段鍛煉方式，術后并發(fā)癥的預防等。指導患者正確認識關節(jié)相關疾病及關節(jié)置換手術，對其在術后康復過程中遇到的問題及時給予解決。

1.2.1.5 以微信平臺為核心的家庭監(jiān)護 組建微信平臺，小組成員及時添加入組患者微信，群內(nèi)成員包括整個協(xié)同護理團隊的成員及所有參加健康大講堂的家屬，每天晚上的 21∶00-21∶15進行微信互動，在微信平臺上發(fā)布圖片、視頻，或相關網(wǎng)絡連接，用多種媒體形式進行有效溝通，通過視頻觀察患者的康復過程，進行康復指導，解答家屬疑惑，確保醫(yī)護患能夠及時進行溝通，對出現(xiàn)的問題及時反饋與處理，不斷調(diào)整方案。

1.2.2 對照組干預方法 對照組按照快速康復外科常規(guī)護理措施，入院后集體宣教，圍術期進行醫(yī)患、護患的溝通，出院后患者按照常規(guī)隨訪時間2、4、8、12周到門診隨訪，期間不單獨接受指導。

1.3 觀察指標

1.3.1 關節(jié)活動度 用膝關節(jié)活動度(ROM )評分評價膝關節(jié)主被動屈伸活動功能，ROM 評分越高，膝關節(jié)功能越好[13]。

1.3.2 膝關節(jié)功能HSS評分 采用膝關節(jié)功能HSS評分[14]對膝關節(jié)患者進行評價?？偡譃?00分，其中疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關節(jié)穩(wěn)定性10分，得分越高，表明膝關節(jié)功能越好。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用中文漢化版健康調(diào)查表(the MOS 36-item short from health survey，SF-36)評估患者術前及術后12周的生活質(zhì)量，得分越高說明生活質(zhì)量越高[15]。

1.3.4 護理滿意度 采用谷波等[16]編制的住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表，對出院患者進行調(diào)查，護理滿意度分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意五個等級。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.935。

2 結果

2.1 2組患者膝關節(jié)功能的比較2組患者術前膝關節(jié)HSS評分與ROM評分差異無統(tǒng)計學意義。術后12周，試驗組膝關節(jié)HSS和ROM評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者膝關節(jié)功能的比較分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 2組患者生活質(zhì)量各維度的比較2組患者術前SF-36得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后12周試驗組在心理健康、身體疼痛、精神影響、體能和社會活動維度上的得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表3。

2.3 2組患者護理滿意度的比較根據(jù)患者滿意度評分，試驗組患者很滿意29例，滿意16例，一般8例，不滿意2例，很不滿意1例；而對照組患者很滿意13例，滿意19例，一般11例，不滿意7例，很不滿意6例。試驗組患者護理滿意度(80.4%)高于對照組(57.1%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.175，P<0.05)。

表3 2組患者生活質(zhì)量各維度的比較分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

3.1 以家庭為中心的協(xié)同護理可以提高TKA患者護理滿意度以家庭為中心的協(xié)同護理模式是運用相關家庭系統(tǒng)理論制訂可行的干預對策，體現(xiàn)了尊重、支持、合作的核心護理理念[17]。本研究結果顯示，試驗組患者護理滿意度(80.4%)高于對照組(57.1%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與肖麗等[18]的研究結果一致。這與試驗組的患者在圍手術期采用認知行為教育有關，通過醫(yī)護人員共同為患者進行個體化指導和干預，能與患者及家屬建立良好的護患關系，使患者和家屬對護理工作得到更多認可和理解，最終很大程度上改善了醫(yī)護患關系，提高了患者護理滿意度。

3.2 以家庭為中心的協(xié)同護理可以促進TKA患者膝關節(jié)功能恢復本研究結果顯示，術后12周，試驗組膝關節(jié)HSS和ROM評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。首先，試驗組患者在協(xié)同護理小組人員的監(jiān)督下對膝關節(jié)和患肢部位進行有效的功能鍛煉，增強關節(jié)周圍肌力，增加關節(jié)穩(wěn)定性，從而減少假體之間壓力和人工關節(jié)磨損情況，延長假體使用壽命。其次，試驗組患者出院后，在協(xié)同小組人員上門的隨訪監(jiān)督下進行功能鍛煉，防止患者因害怕疼痛等原因放松或放棄鍛煉，降低手術療效，并及時糾正患者康復鍛煉中的錯誤訓練姿勢。最后，利用微信平臺通過康復計劃手冊、個性化的功能鍛煉指導視頻、及時答疑，使患者充分了解膝關節(jié)疾病的相關知識和康復訓練指導，加快膝關節(jié)功能恢復，同時醫(yī)護人員可以及時了解患者目前的病況，并制定下一步的康復訓練。

3.3 以家庭為中心的協(xié)同護理能提高患者的生活質(zhì)量本研究結果顯示，試驗組在通過以家庭為中心的協(xié)同護理小組干預12周后,在心理健康、身體疼痛、精神影響、體能和社會活動維度上的得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其原因可能是TKA患者術后康復周期長并且康復期內(nèi)，患者喪失部分生活自理能力需要術后長期的指導以及家屬的長期照顧，對照組的患者出院后多不能得到持續(xù)的康復指導，甚至部分患者在缺少家屬護理的前提下自行康復，而試驗組的小組成員通過協(xié)同護理以及利用各種資源,為患者提供廣泛的支持保障，促進患者早期、順利康復。同時，出院后的家庭隨訪、上門指導教育、微信或電話溝通及小組成員通過對患者或家屬者進行一對一的針對性講解，針對不同患者在出院后的不同問題進行個體化指導和干預，患者的關節(jié)功能得到明顯改善，大大增強了患者的康復信心，使患者的生活質(zhì)量進一步提高。

綜上所述，以家庭為中心的協(xié)同護理，能夠提高TKA患者護理滿意度，促進膝關節(jié)功能恢復，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應用。