詹文彥 魏福玲 張軍華 孟桂秀 申麗鋒 陳葆康

臨床上高血壓、糖尿病等發(fā)病率的增加導(dǎo)致慢性腎衰竭的發(fā)病率也隨之增高，成為臨床上的常見病[1～3]。中醫(yī)治療CRF具有一定的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其基礎(chǔ)為辨證論治，但目前中醫(yī)辨證主要根據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)理論知識(shí)[4]，缺乏更加標(biāo)準(zhǔn)、客觀的指標(biāo)。為了提高辨證的準(zhǔn)確性和治療效果，此次研究將傳統(tǒng)的中醫(yī)理論知識(shí)作為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代研究的方式，觀察CRF中醫(yī)辨證分型與血清鈣、磷、肌酐、尿素氮含量的關(guān)系，從而為辨證的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化提供一定的理論基礎(chǔ)，選取102 例CRF 患者和20 例正常受檢者，具體研究報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2015年6月～2016年6月102例CRF 患者進(jìn)行辨證分型，其中脾腎氣虛證患者20例，脾腎陽虛證患者20 例，氣陰兩虛證患者20 例，肝腎陰虛證患者20 例，陰陽兩虛證患者22 例。我國對(duì)于慢性腎功能衰竭辨證分型主要有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，第一個(gè)是全國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)1983年在昆明會(huì)議提出的腎勞階段和腎衰階段，第二個(gè)是《慢性腎衰中醫(yī)辨證分型和療效判定標(biāo)準(zhǔn)》（1987年9月天津會(huì)議）通過的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)中慢性腎衰中醫(yī)辨證分型為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證5 種。102 例患者中，男60 例，女42 例，年齡26～70 歲，平均（54.21±9.02）歲，另外20例年齡正常受檢者，其中男12 例，女8 例，年齡26～71 歲，平均（53.32±10.42）歲，兩組患者性別、年齡、體重等基礎(chǔ)資料相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者在前一天晚上10：00 以后需禁食，第2日清晨由護(hù)士抽取所有受檢者空腹靜脈血2ml于促凝管中，需要保證標(biāo)本無脂血和溶血出現(xiàn)，常溫靜置0.5h，4 000r/min離心10min后留取上層血清0.1ml。所有檢測(cè)均在COBAS 8000 型全自動(dòng)生化免疫分析儀（羅氏公司生產(chǎn)）上完成，均采用配套試劑，所需要的溫度需保持在20℃～30℃，溫度改變應(yīng)＜2℃/h，濕度范圍30%～80%，吸光度的靈敏度應(yīng)該在0.00以上。嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，為保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)規(guī)范質(zhì)控操作程序，按照要求進(jìn)行設(shè)定，校對(duì)并打印檢測(cè)結(jié)果。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)參考CLIA’88 和衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)要求，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（被測(cè)項(xiàng)目總誤差的1/4或1/3臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)平的總誤差與該項(xiàng)目靶值的絕對(duì)值）為質(zhì)控的目標(biāo)要求，超過2SD時(shí)為警告，超過3SD則失控。

1.3 觀察指標(biāo)測(cè)定102例患者的血清鈣、磷、肌酐、尿素氮結(jié)果并與20例正常受檢者血清鈣、磷、肌酐、尿素氮結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRF 中醫(yī)辨證分型血清鈣、磷的比較與正常組比較，CRF 各中醫(yī)分型患者血鈣、磷代謝均出現(xiàn)不同程度紊亂，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中脾腎氣虛證患者血鈣、磷代謝紊亂程度較輕，脾腎氣虛證和氣陰兩虛證血鈣降低程度和血磷升高的程度較低，兩者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證組的血鈣、磷代謝紊亂較為嚴(yán)重，與脾腎氣虛證相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但3 者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。陰陽兩虛證血鈣降低程度和血磷升高程度較為明顯，與氣陰兩虛證血鈣降低和血磷升高程度相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CRF中醫(yī)辨證分型血清鈣、磷的比較（±s，mmol/L）

表1 CRF中醫(yī)辨證分型血清鈣、磷的比較（±s，mmol/L）

注：與正常組比較，*P＜0.05

分組正常組脾腎氣虛證脾腎陽虛證氣陰兩虛證肝腎陰虛證陰陽兩虛證例數(shù)20 20 20 20 20 22鈣2.43±0.16 2.22±0.14 2.00±0.20 2.14±0.16 2.02±0.14*1.93±0.35*磷1.24±0.31 1.61±0.28*1.84±0.22*1.67±0.30*1.88±0.19 2.02±0.50

2.2 CRF 中醫(yī)辨證分型血清肌酐和尿素氮的比較CRF各中醫(yī)辨證分型患者BUN和Scr水平由高至低順序?yàn)椋宏庩杻商撟C＞肝腎陰虛證＞脾腎陽虛證＞氣陰兩虛證＞脾腎氣虛證，脾腎氣虛證患者BUN和Scr升高水平與肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證BUN 和Scr 升高水平相比較明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陰陽兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證患者BUN 和Scr 升高水平較為顯著，陰陽兩虛證升高水平最為顯著，但3 者相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3 者與氣陰兩虛證比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 CRF中醫(yī)辨證分型血清肌酐和尿素氮的比較（±s，mmol/L）

表2 CRF中醫(yī)辨證分型血清肌酐和尿素氮的比較（±s，mmol/L）

注：與正常組比較，*P＜0.05

分型正常組脾腎氣虛證脾腎陽虛證氣陰兩虛證肝腎陰虛證陰陽兩虛證例數(shù)20 20 20 20 20 22肌酐72.32±13.54 178.21±34.61*401.27±56.90*380.73±61.05*431.64±57.82*473.71±62.05*尿素氮2.35±0.23 9.03±3.33*19.91±4.51*13.29±2.15*20.84±3.96*21.96±5.74*

3 討論

腎功能衰竭（CRF）是指繼發(fā)性或原發(fā)性的腎功能代謝紊亂或臨床綜合征，會(huì)引起內(nèi)分泌失調(diào)、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、嚴(yán)重心血管病變、營養(yǎng)不良、代謝產(chǎn)物蓄積體內(nèi)等情況，預(yù)后效果非常差，成為全球性的公共衛(wèi)生問題[5]。慢性腎衰竭是慢性腎臟疾病進(jìn)展性的結(jié)果，其發(fā)病率和病死率隨著高血壓和糖尿病發(fā)病率的增加而升高，已經(jīng)成為腫瘤、心血管疾病、糖尿病之后又一威脅人類身體健康的疾病。通過試驗(yàn)得出結(jié)果：CRF 各中醫(yī)分型患者血鈣、磷代謝與正常組患者血鈣、磷代謝比較均出現(xiàn)不同程度的紊亂，脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證血鈣、磷代謝紊亂較為嚴(yán)重，與脾腎氣虛證相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），陰陽兩虛證血鈣降低程度和血磷升高程度較為明顯，與氣陰兩虛證血鈣降低和血磷升高程度相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CRF 各中醫(yī)辨證分型患者BUN 和Scr水平由高至低順序?yàn)椋宏庩杻商撟C＞肝腎陰虛證＞脾腎陽虛證＞氣陰兩虛證＞脾腎氣虛證，脾腎氣虛證患者BUN 和Scr 升高水平與肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證BUN 和Scr 升高水平相比較明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。西醫(yī)認(rèn)為腎臟疾病大多不可逆，呈潛在進(jìn)行性發(fā)展、加重，直至發(fā)展成為終末期腎病。GFR 的不斷降低引起尿磷排泄減少，血清鈣、磷的乘積升高，一方面低鈣血癥刺激了PTH（甲狀腺激素）的合成和分泌來促進(jìn)尿磷排泄和升高血鈣，導(dǎo)致心血管、造血系統(tǒng)、骨骼等受累，同時(shí)無機(jī)鹽的沉積使軟組織鈣化。腎臟受損時(shí)BUN和Scr濃度增加，是診斷腎功能衰竭、判斷療效的重要指標(biāo)，隨著尿素氮和肌酐水平的升高，患者出現(xiàn)氣虛、氣陰兩虛，最終出現(xiàn)陰陽兩虛證。

祖醫(yī)學(xué)并沒有“慢性腎功能衰竭”，根據(jù)病變過程將其歸屬于“腎風(fēng)”、“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”、“溺毒”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為慢性腎衰初期大多為正虛，一般表現(xiàn)為面色少華、神疲乏力、頭暈?zāi)垦?、納食欠佳、腰膝酸痛等，主要反映了脾腎氣虛的本質(zhì)，濕濁邪毒為標(biāo)，因此應(yīng)以治本為主。脾腎氣陰虛主要癥狀為口舌干燥、神疲乏力、腹脹、大便干燥、腰膝酸軟、尿少色黃、舌淡、夜尿清長、渴不欲飲、手足不溫、脈沉細(xì)等，治療方法為補(bǔ)腎養(yǎng)陰益氣，可采用參黃芪黃湯合大補(bǔ)元煎服，主要成分為枸杞、大黃、冬蟲夏草、當(dāng)歸、地黃、丹參、紅參、首烏等，觀察患者SOD（超氧化物歧化酶）、MDA（丙二醛）受藥物的影響情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療的患者血液SOD 上升，而MDA下降，尿液中的SOD和MDA均下降，而血液的Scr和BUN下降，清除肌酐的功能增加，患者貧血和營養(yǎng)狀態(tài)有了明顯的改善。脾腎陽虛證主要表現(xiàn)為易感冒、大便溏薄、小便清長、納呆腹脹、腰膝酸軟等，繼續(xù)發(fā)展會(huì)出現(xiàn)面色白或晦滯、畏寒、口淡、舌淡、脈沉、有齒印等。治療可以使用補(bǔ)氣健脾溫腎的藥方，采用六君子湯、保元湯、真武湯治療，能有效減輕患者的癥狀，延緩腎功能衰竭，主要的藥物有半夏、附子、陳皮、太子參、茯苓、肉桂、白術(shù)、厚樸、吳萸、仙靈脾等。氣陰兩虛證是指同時(shí)具備脾腎氣虛和肝腎陰虛的癥狀，臨床上較為多見，又可分為心腎氣陰兩虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎氣陰兩虛、肝腎氣陰兩虛、腎氣陰兩虛等多個(gè)病癥，疾病中期時(shí)正虛漸甚，邪濁越來越重，呈動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，因此分型也不是固定的[6，7]?；颊叱１憩F(xiàn)為全身乏力、大便偏溏、口干、不思飲食、舌淡、胖、脈虛細(xì)無力。治療以養(yǎng)陰、益氣為主，可采用參芪地黃湯。肝腎陰虛的患者主要癥狀為頭暈耳鳴、口干咽燥、手足心熱、盜汗、目睛干燥、舌淡紅、脈沉細(xì)數(shù)等，治療方式為養(yǎng)陰、平肝、補(bǔ)腎、填精，主要使用杞菊地黃湯或麻菊地黃湯、歸芍地黃湯，杞菊地黃湯，主要藥物有丹皮、生地、佩蘭、山萸肉、生大黃、滑石、茯苓、淮山藥等，同時(shí)需要配合灌腸，也可采用六味地黃湯合二至丸治療，主要成分為益母草、淮山藥、丹皮、枸杞、熟地、大黃、半枝蓮、龜膠、棗皮、川穹等，具有滋腎、補(bǔ)肝、活血、化瘀的功效[8，9]。陰陽兩虛證是指同時(shí)具備脾腎陽虛和肝腎陰虛的癥狀[10]。在初期幾種正虛基礎(chǔ)上，治療多應(yīng)該標(biāo)本兼治。丹參注射液靜滴也明顯降低BUN和Cr指標(biāo)，主要由于丹參可降低血小板Ⅱ的活性，其粘附和凝聚功能受到抑制，腎功能嚴(yán)重?fù)p傷的患者（終末期腎衰）時(shí)丹參的治療沒有效果，應(yīng)該在早期治療時(shí)使用[11]。川芎嗪有效成分為四甲基吡嗪，具有解痙、保護(hù)腎組織、增加動(dòng)脈流量、抗血小板聚集等功效[12]。活血化瘀藥具有改善腎臟血流、增加纖維蛋白溶解和腎小管排泄的功效。

綜上所述，此次研究得出的結(jié)論與Chen[13]、Volarevic[14]等學(xué)者的研究結(jié)論相一致，將實(shí)驗(yàn)室的研究指標(biāo)引入中醫(yī)辨證有利于中醫(yī)診斷的現(xiàn)代化發(fā)展。但是敏感度高、特異性強(qiáng)的指標(biāo)尚且較少，并且病癥本是對(duì)機(jī)體各部分病邪的綜合性表現(xiàn)，其反應(yīng)的變化關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，無法單用一種指標(biāo)進(jìn)行定量、定性、定位的說明，需要多種指標(biāo)相結(jié)合，綜合性的分析比較，這是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。通過研究發(fā)現(xiàn)CRF各中醫(yī)分型的患者與血清鈣、磷、肌酐、尿素氮水平存在著一定的關(guān)系，為臨床辨證提供了一定的客觀依據(jù)，值得臨床大力推廣使用，但其規(guī)范性、全面性等需要進(jìn)一步的改進(jìn)。