李莎 辛麗梅 陳萍 周妮 唐春野 黃桃先 馬艷

腹腔鏡絕育術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦小、成功率高等優(yōu)點，在國外廣泛應(yīng)用，至20世紀70年代在某些國家已發(fā)展為首選的絕育方法[1]，但由于需要設(shè)備，目前國內(nèi)應(yīng)用最廣的絕育方法仍是經(jīng)腹輸卵管近端抽芯包埋結(jié)扎法[2]。我所于2009年在貴州省內(nèi)首次引入局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術(shù)，該技術(shù)是指采用局部麻醉，僅取臍部一個切口，置入腹腔鏡直視下以雙極電凝鉗完成輸卵管阻斷操作的一種絕育術(shù)。為更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用，我們于2014年在全省選擇14 個縣（市）級計生婦幼保健機構(gòu)開展局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術(shù)與經(jīng)腹近端抽芯包埋輸卵管絕育術(shù)的臨床對比研究，以評估局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術(shù)的有效性、安全性和可接受性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2014年1～12月在我省14 個縣（市）級計生婦幼保健機構(gòu)自愿要求行輸卵管絕育術(shù)、年齡20～35 歲、無手術(shù)禁忌證的已婚育齡婦女，采取系統(tǒng)隨機抽樣方法將研究對象分為2 組，其中腔鏡組采用局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術(shù)，開腹組采用經(jīng)腹輸卵管近端抽芯包埋絕育術(shù)。本次研究共納入1 807 例對象，其中腔鏡組914 例，開腹組893 例。兩組的年齡、民族、文化程度、職業(yè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 研究對象基本情況[n（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)時機月經(jīng)干凈后3～7d；分娩后、人工流產(chǎn)術(shù)后；自然流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后；藥物流產(chǎn)兩次正常月經(jīng)后；哺乳期閉經(jīng)排除妊娠后；取出宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）后[3]。

1.2.2 手術(shù)儀器 攝像成像系統(tǒng)（日本奧林巴斯OTV-SC）、氣腹系統(tǒng)（日本奧林巴斯UHI-3）、高頻電刀（日本奧林巴斯UES-40），Y 型內(nèi)窺鏡（杭州好克Y9270）、雙極電凝鉗（杭州桐廬07F-004）及剪刀（杭州桐廬02-010），工作長度均為45cm，雙極電凝鉗鉗寬4mm。

1.2.3 手術(shù)方法 腔鏡組：受術(shù)者取膀胱截石位，2%利多卡因5ml 局部浸潤麻醉，取臍孔下緣或上緣橫行切開皮膚約0.8cm，腹部穿刺成功后置入腹腔鏡及雙極電凝鉗，氣腹壓力＜13mmHg，上舉宮器，在輸卵管峽部無血管區(qū)用雙極電凝鉗夾住輸卵管，深度以恰好夾閉管腔為宜，間斷電凝數(shù)次，每次在3s 以內(nèi)，術(shù)中功率30～40W，電凝寬度4mm（一鉗），經(jīng)數(shù)次電凝后局部組織凝固、干燥，于電凝段中間完全剪斷輸卵管并使斷端錯位，觀察斷端管腔是否完全封閉，如不滿意則需要補充電凝直至局部組織干燥。術(shù)后常規(guī)給予抗炎藥物口服3d，術(shù)后常規(guī)留觀1h，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員檢查一般情況無異常后受術(shù)者自行決定離院時間。開腹組：行經(jīng)腹輸卵管近端抽芯包埋絕育術(shù)[3]，術(shù)后常規(guī)住院觀察3～5d，并給予抗炎藥物口服3d。

1.2.4 觀察指標及標準

1.2.4.1 有效性指標：術(shù)后1、3、6、12 個月進行隨訪，記算妊娠發(fā)生率。

1.2.4.2 安全性指標：①術(shù)中疼痛度：以受術(shù)者自身感受的疼痛程度和術(shù)中反應(yīng)分度[4]。輕度：有疼痛感，表現(xiàn)為皺眉；中度：疼痛感較明顯但可忍受，雙手緊握扶手；重度：疼痛感劇烈但也可忍受，面色變白或伴出冷汗。②術(shù)中出血量：以浸滿7cm×8cm的紗布計出血量5ml為標準。③術(shù)中并發(fā)癥：臟器損傷、出血及腹膜氣腫等[5]。④術(shù)后并發(fā)癥：對月經(jīng)、勞動力及性生活的影響等。

1.2.4.3 可接受性指標：①手術(shù)時間：以切開皮膚開始計時，至皮膚縫合完畢結(jié)束；②留觀時間：從手術(shù)結(jié)束到離院的時間；③受術(shù)者滿意度。

1.2.4.4 評估方式：評估術(shù)時相關(guān)指標和術(shù)后1、3、6、12 個月隨訪情況。評估數(shù)據(jù)來源于病歷和問卷調(diào)查，隨訪方式為入戶調(diào)查、電話隨訪及對象主動返院復(fù)診。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)有效性指標術(shù)后妊娠情況：術(shù)后1、3、6、12個月進行隨訪，兩組均無術(shù)后妊娠發(fā)生。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 安全性指標

2.2.1 術(shù)中疼痛情況 腔鏡組輕度疼痛860例（94.1%）、中度疼痛54 例（5.9%），無重度疼痛發(fā)生；開腹組輕度疼痛615例（68.9%）、中度疼痛276例（30.9%）、重度疼痛2例（0.2%）。兩組輕、中、重度疼痛發(fā)生率分別比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 術(shù)中出血量比較 腔鏡組術(shù)中出血量為（3.65±1.20）ml，開腹組為（15.12±4.08）ml，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2.3 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況 腔鏡組發(fā)生6 例（0.66%），其中子宮穿孔2 例、腹膜氣腫4 例。開腹組發(fā)生7 例（0.78%），其中輸卵管系膜損傷出血4例、損傷子宮3 例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以上并發(fā)癥經(jīng)常規(guī)處理后均未造成不良后果。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組均有少部分患者（＜5%）因外出打工或聯(lián)系電話改變而失訪。在隨訪對象中，腔鏡組術(shù)后1月日常生活及勞動力的影響均小于開腹組，術(shù)后3月月經(jīng)的影響小于開腹組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨時間推移兩種術(shù)式對受術(shù)者造成的影響都有減弱趨勢，見表2。

表2 兩組術(shù)后隨訪情況

2.3 可接受性指標

2.3.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況及附加操作 腔鏡組發(fā)現(xiàn)盆腹腔異常情況者171例（18.71%），其中盆腔粘連69 例、子宮肌瘤13 例、輸卵管炎31 例、卵巢囊腫13例、盆腔包塊2 例、子宮內(nèi)膜異位癥9 例、環(huán)異位2例、盆腔靜脈增粗12 例、盆腔血性積液20 例；開腹組發(fā)現(xiàn)盆腹腔異常情況者4 例（0.45%），均為盆腔粘連。在取得受術(shù)者同意后，腔鏡組術(shù)中附加操作58 例（6.35%），其中松解盆腔粘連57 例，取出盆腔異位環(huán)1 例；開腹組無附加操作。兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3.2 手術(shù)時間比較 開腹組平均手術(shù)時間（29.86±10.133）min 明顯長于腔鏡組（17.03±7.694）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3.3 術(shù)后觀察時間比較 腔鏡組均為門診手術(shù)，術(shù)后留觀時間絕大部分僅1h，2 例因術(shù)中子宮穿孔留院觀察24h離院；開腹組留觀時間為3d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3.4 滿意度比較 術(shù)后隨訪4次，腔鏡組滿意度均高于開腹組，術(shù)后1月兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），隨時間推移，兩組術(shù)后滿意度均逐步增高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

失敗率是評估絕育術(shù)有效性的客觀指標。有學(xué)者統(tǒng)計各種方法的輸卵管絕育失敗率，以腹腔鏡電凝術(shù)再通率最低為1.9‰，開腹結(jié)扎術(shù)有1%～2%再通率[2]。本研究術(shù)后隨訪1年，兩組均未發(fā)生術(shù)后妊娠，項目組通過數(shù)次改良電凝鉗，確定電凝時間及電凝輸卵管的寬度和深度，強調(diào)電凝短時多次，既減少了持續(xù)電凝造成輸卵管系膜和血管的損傷、組織粘住電凝鉗造成輸卵管牽拉損傷，又能有效阻斷管腔。術(shù)中功率不宜過大，避免損傷管壁且達不到有效閉鎖；另外嚴格篩選手術(shù)對象和按常規(guī)手術(shù)操作有助于降低絕育術(shù)后失敗的發(fā)生[6]。開腹術(shù)式提取輸卵管是在盲視下進行，需將峽部提拉到腹部切口外，增加系膜及血管損傷的風(fēng)險，同時牽拉輸卵管及其系膜引起的疼痛感較強；腹腔鏡絕育術(shù)使用電凝鉗延伸了手術(shù)操作臂，且在監(jiān)視屏下施術(shù)，極大降低系膜及血管損傷的幾率，術(shù)中疼痛亦相對較輕。腔鏡組術(shù)中疼痛、術(shù)中出血量等指標均明顯少于開腹組，這與陳士花[7]的研究報道一致。腹腔鏡絕育術(shù)中盆腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，在監(jiān)視屏直視下還能觀察盆腹腔臟器，及時發(fā)現(xiàn)盆、腹腔隱匿病灶。本研究中腹腔鏡組術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔異常情況及附加操作數(shù)量均明顯優(yōu)于開腹組，對術(shù)中不能治療的病癥，于術(shù)中記錄并在術(shù)后告知受術(shù)對象及時就醫(yī)。

據(jù)國外報道[8，9]，各種絕育方法和不同時期所作輸卵管絕育術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以腹腔鏡絕育術(shù)為最低，其嚴重并發(fā)癥為1.87%～3.13%，非嚴重并發(fā)癥為12.53%～17.65%。本研究中兩組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，但均有非嚴重并發(fā)癥發(fā)生。腔鏡組術(shù)中子宮穿孔2 例系產(chǎn)后哺乳期子宮，皮下氣腫為穿刺針誤穿所致，在加強對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)后能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]；開腹組術(shù)中發(fā)生輸卵管系膜損傷出血為提管時損傷，發(fā)生子宮損傷的3 例對象均有腹部手術(shù)史，在開腹過程中損傷所致。腔鏡組在監(jiān)視屏幕下施術(shù)，降低了輸卵管系膜及臟器損傷的幾率，對于既往有腹部手術(shù)史者及肥胖的受術(shù)對象更能凸顯其優(yōu)越性，特別是兩次剖宮產(chǎn)史、子宮后位、固定均為開腹手術(shù)高危風(fēng)險，對這些患者采用開腹術(shù)式時往往需要擴大手術(shù)切口，可能造成子宮、膀胱損傷，且鉤取輸卵管困難，手術(shù)難度大，而腹腔鏡手術(shù)采取穿刺點在臍部，上述高危因素均不影響手術(shù)。

少數(shù)婦女輸卵管結(jié)扎術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、月經(jīng)紊亂、影響日常生活及勞動力下降。FABER（1981）稱此為輸卵管結(jié)扎術(shù)后綜合征（PTLS）。目前國內(nèi)外研究認為[11]，這與患者病態(tài)心理和盆腔病變均有關(guān)。本研究術(shù)后1月隨訪顯示，腔鏡組術(shù)后腹痛、自訴影響日常生活及勞動力下降的發(fā)生率明顯低于對照組。由于開腹組手術(shù)視野受限，易撕裂輸卵管及其系膜血管；易切斷或挫傷輸卵管峽部神經(jīng)末梢，使輸卵管的正常蠕動及系膜的延伸復(fù)位受到影響；機械性損傷使組織水腫，干擾盆腹腔內(nèi)環(huán)境，影響淋巴回流，壓迫神經(jīng)纖維而產(chǎn)生腹痛[12]；而腔鏡組切口遠離原手術(shù)切口，視野清晰，準確性高，對輸卵管的損傷小；盆腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾小，因此術(shù)后病率低。本研究發(fā)生術(shù)后月經(jīng)改變的婦女有50%是哺乳期術(shù)后，考慮生理性原因可能性大。術(shù)后3月開腹組月經(jīng)改變明顯大于腔鏡組，考慮或為開腹術(shù)式更多地影響了輸卵管和卵巢的血液供應(yīng)，另外月經(jīng)改變及性欲改變也可能與患者主觀判斷或心理狀態(tài)有關(guān)。所有術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有不適的患者均返院復(fù)診，經(jīng)查體、血液化驗及婦科超聲等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)心理疏導(dǎo)等綜合處理后絕大部分痊愈。因此術(shù)前溝通與術(shù)中心理疏導(dǎo)及術(shù)后綜合處理非常重要，可降低受術(shù)婦女不必要的心理負擔(dān)，將精神因素引起的不適降至最低[13]。

綜上所述，兩組比較，經(jīng)腹輸卵管近端抽芯包埋絕育術(shù)切口相對較大，局部創(chuàng)傷較大、手術(shù)過程較復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)時間較長且并發(fā)癥發(fā)病率相對較高，術(shù)后受術(shù)者需留院進行觀察；局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術(shù)安全有效，操作簡便，手術(shù)切口小、組織創(chuàng)傷少，手術(shù)時間短、術(shù)中能發(fā)現(xiàn)盆腔隱匿病灶，受術(shù)者痛苦小、出血少、恢復(fù)快，無需住院，更易被接受，有條件的基層計生婦幼保健機構(gòu)除選擇經(jīng)腹輸卵管近端抽芯包埋絕育術(shù)外，經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)后可將局麻單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術(shù)在臨床推廣應(yīng)用。