孔令普

小梁切除術(shù)是目前治療青光眼最常見的手術(shù)方法之一，但術(shù)后早期因?yàn)V過旺盛而導(dǎo)致的低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥會(huì)影響手術(shù)效果[1]。若患者不能得到及時(shí)的處理或處理方法不當(dāng)，可造成虹膜前后粘連，角膜內(nèi)皮損傷，最終導(dǎo)致大泡性角膜病變和并發(fā)性白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重影響患者的健康。濾過手術(shù)的最終目標(biāo)是要在角鞏膜緣建立一個(gè)能夠使房水不斷向眼外滲透的不堅(jiān)實(shí)的“濾過口”[3]，小梁切除術(shù)是現(xiàn)階段最為常用的穿透性濾過性手術(shù)，其手術(shù)目的是為了更好地控制眼壓[4]。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2011年4月～2015年2月收治的48 例（52 眼）小梁切除術(shù)后因?yàn)V過過強(qiáng)及睫狀阻滯所致Ⅲ度淺前房患者，將其分為濾過過強(qiáng)型Ⅲ度淺前房組和睫狀阻滯型Ⅲ度淺前房組。其中男26例（28眼），女22例（24眼），單眼者44例，雙眼者4 例，年齡42～76 歲，平均57 歲。其中濾過過強(qiáng)組26 例（28 眼），睫狀阻滯組22 例（24 眼）。開角型青光眼30例（32眼），閉角型青光眼18例（20眼）。所有患者住院治療期間血壓及血糖、血脂都基本控制在正常范圍。

1.2 治療方法

1.2.1 濾過過強(qiáng)型Ⅲ度淺前房組 囑患者向下方看，在裂隙燈顯微鏡下按住眼瞼及對(duì)應(yīng)的鞏膜瓣濾過的位置30min，每隔10min 觀察前房的情況：11 例（12 眼）患者通過一次眼部按壓，前房恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ度淺前房，之后再包扎眼球，減少活動(dòng)，前房漸漸恢復(fù)正常；對(duì)經(jīng)過一次性按壓，前房不形成者，6～8h后行第二次眼部按壓，8例患者通過二次按壓，前房恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ度，之后漸漸恢復(fù)；3例（4眼）患者通過兩次按壓后，前房持續(xù)在Ⅱ度淺前房，之后行眼部加眼墊加壓包扎后漸漸恢復(fù)；4例（4眼）患者通過兩次眼部按壓及眼部加眼墊加壓包扎無效，之后行鞏膜瓣縫合前房恢復(fù)。

1.2.2 睫狀阻滯型Ⅲ度淺前房組 囑患者向下方看，在裂隙燈顯微鏡下按住眼瞼對(duì)應(yīng)的鞏膜瓣根部垂直向下方用力，此時(shí)的用力方向、鞏膜瓣根部、睫狀突、晶狀體赤道部在一條直線上，共壓迫30min，每隔10min觀察前房的情況：13例（14眼）患者通過一次眼部按壓，前房恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ度淺前房，之后再積極擴(kuò)瞳、降眼壓、控制炎癥及對(duì)癥處理，前房漸漸恢復(fù)正常；對(duì)一次性按壓，前房不形成者，4～6h后行第二次眼部按壓，5 例（6 眼）患者通過次兩次按壓，前房恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ度，之后積極對(duì)癥處理，前房漸漸恢復(fù)正常；4 例（4 眼）患者通過兩次眼部按壓無效，之后行玻璃體腔抽液術(shù)及前房形成術(shù)。

1.3 淺前房的定義及判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后淺前房是指術(shù)后第1日未形成前房或形成前房數(shù)天后又變淺甚至消失者[5]。判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ度（淺前房）：周邊虹膜和角膜內(nèi)皮接觸，其余部分前房存在，或中央部前房比術(shù)前淺1/2；Ⅱ度（裂隙狀前房）：除瞳孔區(qū)晶狀體或玻璃體前表面（無晶狀體眼）和角膜內(nèi)皮之間存在裂隙狀前房外，其他區(qū)域虹膜與角膜內(nèi)皮接觸；Ⅲ度（無前房）：虹膜—晶狀體或玻璃體前表面、人工晶體的與角膜內(nèi)皮之間完全接觸，前房完全消失。

2 結(jié)果

濾過過強(qiáng)26例（28眼）中有19例（20眼）完全恢復(fù)，3 例（4 眼）好轉(zhuǎn)，4 例（4 眼）無效；睫狀阻滯22 例（24 眼）中18 例（20 眼）恢復(fù)，4 例（4 眼）無效?？傊斡?7例（40眼），好轉(zhuǎn)3例（4眼），無效8例（8眼），總治愈率及有效率分別達(dá)到76.9%及84.6%，見表1。

表1 兩組治療情況比較（眼，%）

3 討論

淺前房是小梁切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。相關(guān)研究表明，青光眼患者小梁切除術(shù)后淺前房的發(fā)生率超50%[7]。原則上恢復(fù)越早越好，正常情況下，術(shù)后是否發(fā)生淺前房與手術(shù)成敗密切相關(guān)。淺前房常見于房水引流過盛、脈絡(luò)膜脫離、房水分泌減少、房水逆流和晶狀體—虹膜隔前移所致。術(shù)后淺前房大部分可通過加壓包扎、局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇或加用高滲劑，充分散瞳等處理后重新形成。但仍有部分淺前房難以恢復(fù)，尤其是Ⅲ度淺前房會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮造成難以恢復(fù)的損傷。以往對(duì)Ⅲ度淺前房的處理不外乎藥物保守治療及手術(shù)治療，前者往往治療效果不確切，而且治療周期較長，對(duì)睫狀環(huán)阻滯型Ⅲ度淺前房效果更差，且手術(shù)治療費(fèi)用較高、會(huì)對(duì)眼球造成新的創(chuàng)傷、病情恢復(fù)慢，而且還可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥。由此可見，臨床上急需一種治療效果確切、操作簡單、費(fèi)用低、不會(huì)對(duì)患者造成新創(chuàng)傷的方法來治療Ⅲ度淺前房。

造成Ⅲ度淺前房的常見原因總體上可分為低眼壓性Ⅲ度淺前房和高眼壓性Ⅲ度淺前房。前者如：濾過泡滲漏、濾過過強(qiáng)、脈絡(luò)膜脫離。后者即為睫狀環(huán)阻滯性青光眼（惡性青光眼）。以下對(duì)常見的各種Ⅲ度淺前房的原因及處理方法分別論述：①濾過泡滲漏是由于球結(jié)膜裂孔或球結(jié)膜縫合不嚴(yán)所致，可以采用局部加壓包扎或重新縫合的方法處理，具體方法在此不再贅述；②脈絡(luò)膜脫離是術(shù)中眼壓驟降，脈絡(luò)膜上腔產(chǎn)生一定的負(fù)壓，液體自脈絡(luò)膜血管向外滲漏，聚集在脈絡(luò)膜上腔導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離。低眼壓是脈絡(luò)膜脫離的主要原因，炎癥和靜脈充血也是導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離的因素。積極擴(kuò)瞳、靜滴高滲劑、局部和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，經(jīng)過積極對(duì)癥處理，一般都能使脈絡(luò)膜脫離漸漸好轉(zhuǎn)、吸收。必要時(shí)立即行前房重建術(shù)，同時(shí)作脈絡(luò)膜上腔放液[7].。③濾過過強(qiáng)往往是因?yàn)V過口過大、鞏膜瓣薄而小[8]、鞏膜瓣縫合過松、抗代謝藥應(yīng)用不當(dāng)[9]等原因造成。

傳統(tǒng)的治療方法是在相應(yīng)濾過區(qū)的眼瞼上固定放置一塊起填壓作用的紡錘狀棉條并用繃帶適當(dāng)加壓包扎，8h 后打開觀察視情況可繼續(xù)加壓包扎。但由于BELL 現(xiàn)象的存在，傳統(tǒng)的治療方法僅可白天使用，夜間使用可能會(huì)得到完全相反的結(jié)果，加重淺前房；填壓位置及包扎的松緊度不好掌握，且需要患者的高度配合；加壓包扎給患者的生活帶來不便，同時(shí)給患者的心理造成一定的壓力。而手法按壓卻沒有時(shí)間限制，隨時(shí)可以進(jìn)行；可以準(zhǔn)確的按壓濾過口，阻止房水暫時(shí)性外流，盡快形成前房，可以在裂隙燈顯微鏡下觀察前房形成的情況；此方法簡單、快捷、安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，不會(huì)對(duì)患者心理造成大影響，同時(shí)不會(huì)加重病情，也不會(huì)為患者的下一步治療造成影響。在按壓及包扎不緩解的情況下可行前房成形術(shù)及鞏膜瓣縫合術(shù)。

惡性青光眼的概念自提出至今已有100 多年，但其確切病因及發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，考慮主要與解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)[10]。這是由于睫狀體增厚和睫狀突向前旋轉(zhuǎn)引起房角關(guān)閉，睫狀突和晶狀體相貼，房水錯(cuò)流和聚集在玻璃體腔內(nèi)，虹膜-晶狀體隔前移，前房消失，眼壓升高[11]，是一個(gè)連動(dòng)的惡性循環(huán)過程。臨床上對(duì)于惡性青光眼的治療報(bào)道很多，但效果并不十分滿意[12～16]。

傳統(tǒng)治療是先藥物治療，積極擴(kuò)瞳、降眼壓、局部和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但效果往往有限。在藥物治療無效的情況下行手術(shù)治療，對(duì)于有晶體眼的惡性青光眼，國內(nèi)采用三聯(lián)或四聯(lián)術(shù)式較多，但手術(shù)較復(fù)雜、費(fèi)用高，且術(shù)后效果不理想[17]。傳統(tǒng)方法的弊端：①惡性青光眼往往發(fā)生在小梁切除術(shù)后短時(shí)間之內(nèi)，此時(shí)眼球局部處于炎癥期，再次手術(shù)對(duì)眼球的創(chuàng)傷大，術(shù)后反應(yīng)較重，病情恢復(fù)較慢；②聯(lián)合手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者的顯微技術(shù)有較高的要求，否則極易造成更大的并發(fā)癥，諸如角膜失代償、玻璃體脫出、視網(wǎng)膜脫離等；③短時(shí)間內(nèi)再次手術(shù)會(huì)對(duì)患者的心理造成很大的壓力，不利于病情恢復(fù)；④再次手術(shù)的術(shù)前談話需要有一定的溝通技巧，否則易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛；⑤再次手術(shù)的費(fèi)用較高，住院時(shí)間延長，對(duì)患者造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力。

手法按壓治療睫狀環(huán)阻滯性青光眼的原理：睫狀環(huán)阻滯性青光眼發(fā)生時(shí)，睫狀突和晶狀體赤道部相貼，房水失去正常的循環(huán)路徑，所以恢復(fù)房水正常的循環(huán)路徑是關(guān)鍵。囑患者向下方看，在裂隙燈顯微鏡下按住眼瞼對(duì)應(yīng)的鞏膜瓣根部垂直向下方用力，此時(shí)的用力方向、鞏膜瓣根部、睫狀突、晶狀體赤道部在一條直線上，由于鞏膜、睫狀突、晶狀體的組織結(jié)構(gòu)不同，相同外力作用下所造成的組織變形程度是不同的，在周邊部睫狀突和晶狀體赤道部相貼的位置就會(huì)出現(xiàn)空隙，房水可沿空隙進(jìn)入前房，恢復(fù)正常的循環(huán)路徑。此時(shí)由于同時(shí)按壓住了濾過口，房水不會(huì)外流，而在前房集聚，待前房形成后，再輔以藥物治療，病情終得恢復(fù)。我曾對(duì)幾乎所有的惡性青光眼患者應(yīng)用此方法，雖然部分患者最終沒徹底恢復(fù)，但在按壓期間都能看到前房出現(xiàn)。手法按壓有操作簡單、快捷、安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，不會(huì)對(duì)患者心理以及下一步治療造成影響的優(yōu)點(diǎn)。

手法按壓治療青光眼術(shù)后Ⅲ度淺前房是在工作中總結(jié)出的一種方法，下面就適應(yīng)證及禁忌證作簡單介紹。適應(yīng)證：①廣義上講對(duì)所有的Ⅲ度淺前房都實(shí)用，優(yōu)點(diǎn)前文已有詳細(xì)描述；②對(duì)惡性青光眼的早期要提前進(jìn)行按壓，抗青光眼術(shù)后眼壓持續(xù)性升高、前房持續(xù)變淺，此時(shí)要提前進(jìn)行按壓及對(duì)癥處理，不必等到Ⅲ度淺前房再進(jìn)行治療；③對(duì)濾過過強(qiáng)型的Ⅱ度淺前房也可進(jìn)行早期的按壓治療。相對(duì)禁忌證：①角膜刺激癥狀重的患者，如角膜上皮損傷、球結(jié)膜縫線摩擦等，此時(shí)患者睜眼困難，配合往往較差，此時(shí)按壓不容易找準(zhǔn)位置；②深眼窩、眶內(nèi)壓低的患者，按壓時(shí)眼球內(nèi)陷，不易找準(zhǔn)位置；③Ⅲ度淺前房超過24h 的患者，此類情況需要及時(shí)手術(shù)處理恢復(fù)前房，防止角膜失代償；④睫狀壓痛明顯的患者，按壓時(shí)往往配合差，按壓會(huì)對(duì)患者造成更大的痛苦，而且按壓位置容易偏離，反而可能加重病情；⑤出現(xiàn)Ⅲ度淺前房之前有前房積血的患者，如果角膜后有血液，在按壓效果不理想的情況下要及時(shí)手術(shù)，防止角膜血染。不良反應(yīng)：①最常見的是疼痛感，尤其對(duì)惡性青光眼，此類患者往往眼壓高、睫狀充血，按壓時(shí)會(huì)有疼痛感；②角膜上皮損傷，此類情況往往是按壓位置不對(duì)造成的。注意事項(xiàng)：①找準(zhǔn)按壓位置。②力量適中。③耐心。

綜上所述，Ⅲ度淺前房是青光眼小梁切除術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的藥物及手術(shù)治療周期長、費(fèi)用高，往往會(huì)對(duì)患者的心理、經(jīng)濟(jì)造成較大的負(fù)擔(dān)。而采用手法按壓治療青光眼術(shù)后Ⅲ度淺前房是一種簡單、快捷、安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法，值得廣泛推廣。