劉蓉，尹立雪，譚靜，張文軍，周密，胥卉萍

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷教研室，四川瀘州 646000；2.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院，四川成都 611130；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科，超聲心臟電生理學(xué)與生物力學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都 610072；*通訊作者尹立雪 yinlixue_cardiac@163.com

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）是甲狀腺激素分泌過多引起的一種臨床綜合征，在中國(guó)人群中的發(fā)病率為 2%～5%，女性多發(fā)，是臨床上十分常見的內(nèi)分泌疾病[1]。過量的甲狀腺激素可通過多種機(jī)制作用于心血管系統(tǒng)，引起心臟電生理、功能及心臟結(jié)構(gòu)的變化，最終導(dǎo)致甲亢性心臟病，其臨床表現(xiàn)主要為心律失常、心肌缺血、心力衰竭等，但在出現(xiàn)典型的臨床癥狀之前其心臟功能可能已經(jīng)受損[2-3]。已知甲亢所致心血管并發(fā)癥是甲亢患者的主要死因[4-7]。因此，保護(hù)甲亢患者的心血管系統(tǒng)尤為重要。通過早期診斷、正確干預(yù)，甲亢患者的心臟功能往往可以得到明顯改善[8]。然而，甲亢初期患者的心血管臨床癥狀多不明顯，缺乏常規(guī)檢查方法準(zhǔn)確、客觀地評(píng)估早期甲亢對(duì)心臟功能的損傷。

二維超聲斑點(diǎn)追蹤成像可以較為準(zhǔn)確地反映心肌的實(shí)時(shí)功能狀態(tài)，通過應(yīng)變、應(yīng)變率、達(dá)峰時(shí)間等參數(shù)，定量揭示心肌整體或者局部的力學(xué)功能[9]。本研究應(yīng)用超聲二維斑點(diǎn)追蹤成像對(duì)初診甲亢患者左心室縱向收縮功能及其同步性進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)價(jià)初診甲亢患者左心室心肌縱向應(yīng)變及同步性的異常改變，為臨床早期干預(yù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 甲亢組47例，其中男6例，女39例，平均年齡（40.1±12.4）歲，均為2018年3—8月在成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院依據(jù)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[1]初診確診為甲亢未經(jīng)治療的患者。對(duì)照組34例，其中男6例，女28例，平均年齡（38.7±12.5）歲，為2018年3—8月成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院門診體檢的健康志愿者。

所有受檢者均進(jìn)行體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室檢查，兩組受檢者均排除高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、心律失常等。依據(jù)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[1]，排除已進(jìn)展為甲亢性心臟病患者。并采集記錄所有受檢者的一般信息，包括身高、體重、血壓、心率及甲狀腺激素水平。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E9 彩色多普勒超聲診斷儀，M5S 探頭，頻率3.5 MHz，幀頻60～80 幀/s；采用 EchoPAC 超聲工作站和二維應(yīng)變分析軟件。受檢查者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，連接心電圖并同步記錄。應(yīng)用常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖獲取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面、三腔心切面、兩腔心切面灰階動(dòng)態(tài)圖像，采集并存儲(chǔ)心率穩(wěn)定的連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期的二維灰階動(dòng)態(tài)圖像。采用雙平面Simpson 法，取3個(gè)心動(dòng)周期，分別計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），取平均值。

將標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面、三腔心切面、兩腔心切面圖像導(dǎo)入 EchoPAC 工作站中脫機(jī)分析，進(jìn)入二維應(yīng)變分析模式，將動(dòng)態(tài)二維圖形停幀于收縮末期心內(nèi)膜面顯示最清楚時(shí)，手動(dòng)勾畫左心室心內(nèi)膜面，生成感興趣區(qū)并調(diào)節(jié)其寬度，啟動(dòng)自動(dòng)追蹤，系統(tǒng)自動(dòng)分析得出左心室各壁各節(jié)段收縮期縱向峰值應(yīng)變值及縱向峰值應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間（圖1）。

圖1 對(duì)照組及甲亢組二維縱向應(yīng)變分析。A 為對(duì)照組左心室兩腔心切面下，手動(dòng)勾畫心內(nèi)膜后啟動(dòng)自動(dòng)追蹤；B為甲亢組左心室四腔心切面下，手動(dòng)勾畫心內(nèi)膜后啟動(dòng)自動(dòng)追蹤

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件，所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。應(yīng)變值以絕對(duì)值表示。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖資料比較 兩組性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；甲亢組較對(duì)照組心率快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；甲亢組 LVEF與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組左心室各壁各節(jié)段收縮期縱向峰值應(yīng)變比較 甲亢組前間隔心尖段、中間段，后間隔心尖段縱向峰值應(yīng)變值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲亢組左心室下壁中間段縱向峰值應(yīng)變值小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲亢組左心室后壁心尖段、中間段、基底段縱向應(yīng)變值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。左心室側(cè)壁心尖段及中間段縱向峰值應(yīng)變值小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。左心室前壁心尖段、中間段、基底段縱向應(yīng)變值與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2、圖2）。

表1 兩組一般資料及超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（±s）

表1 兩組一般資料及超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；LAD：左心房舒張期內(nèi)徑；LVEDD：左心室舒張末期最大內(nèi)徑；LVSd：室間隔收縮期厚度；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

項(xiàng)目對(duì)照組（n=34）甲亢組（n=47）年齡（歲） 38.7±12.5 40.1±12.4心率（次/分）78.13±1.52 87.70±2.70*LAD（mm） 28.70±2.47 29.25±2.99 LVEDD（mm）42.59±3.04 43.75±3.68 IVSd（mm） 8.10±1.32 8.37±0.62 LVEF（%）68.88±4.22 63.70±18.95

2.3 兩組左心室長(zhǎng)軸各節(jié)段收縮期縱向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間比較 甲亢組左心室所有節(jié)段縱向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間均較對(duì)照組提前，除前間隔基底段縱向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，其余各節(jié)段差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表2 兩組左心室長(zhǎng)軸各節(jié)段收縮期縱向峰值應(yīng)變值比較（±s）

表2 兩組左心室長(zhǎng)軸各節(jié)段收縮期縱向峰值應(yīng)變值比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，#P<0.01

分組 例數(shù)基底段前間隔后間隔下壁后壁側(cè)壁前壁甲亢組47 15.85±8.78 18.41±3.91 17.64±6.67 18.09±6.52#19.74±4.12 16.81±4.68對(duì)照組34 17.97±4.46 18.84±2.14 20.01±4.54 21.95±2.52 20.26±3.16 17.61±4.21分組中間段前間隔后間隔下壁后壁側(cè)壁前壁甲亢組15.78±6.03*20.42±3.51 18.55±6.37*19.02±6.49#18.83±5.35#16.89±5.59對(duì)照組18.73±5.56 21.67±1.73 21.08±4.65 23.83±2.89 20.69±2.56 18.64±5.11分組心尖段前間隔后間隔下壁后壁側(cè)壁前壁甲亢組18.77±7.92*23.38±6.53*21.68±7.55 20.88±8.06#20.47±7.95*19.45±8.51對(duì)照組23.21±8.08 25.83±4.15 22.76±6.07 26.69±5.92 23.69±5.19 20.73±6.74

圖2 兩組左心室長(zhǎng)軸各節(jié)段收縮期縱向峰值應(yīng)變比較。A為對(duì)照組左心室長(zhǎng)軸各節(jié)段收縮期縱向峰值應(yīng)變牛眼圖；B 為甲亢組左心室長(zhǎng)軸各節(jié)段收縮期縱向峰值應(yīng)變牛眼圖

表3 兩組左心室長(zhǎng)軸節(jié)段收縮期縱向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間比較（±s，ms）

表3 兩組左心室長(zhǎng)軸節(jié)段收縮期縱向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間比較（±s，ms）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，#P<0.01

分組 例數(shù)基底段前間隔后間隔下壁后壁側(cè)壁前壁甲亢組47 337.7±64.8 327.6±57.0*327.5±79.8*371.3±75.9*328.5±54.5*333.9±64.3*對(duì)照組34 363.5±70.0 370.3±39.8*380.1±30.6*376.7±32.7*374.7±35.8*362.5±39.7*分組中間段前間隔后間隔下壁后壁側(cè)壁前壁甲亢組331.0±69.3*319.9±51.8*321.9±57.4*314.7±45.9*325.2±50.6*318.2±57.6*對(duì)照組364.2±38.9*358.4±28.1*377.5±27.7*358.0±62.9*380.6±34.9*357.9±36.1*分組心尖段前間隔后間隔下壁后壁側(cè)壁前壁甲亢組325.4±54.3*323.0±61.9*316.7±61.7*322.1±49.1*326.3±62.7*328.9±85.0*對(duì)照組358.6±45.4*375.9±30.7*373.4±34.0*377.7±50.6*387.3±37.3*362.5±41.2*

3 討論

3.1 發(fā)病現(xiàn)狀和心血管損傷的機(jī)制 甲狀腺功能亢進(jìn)癥是臨床較為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。臨床診斷依據(jù)主要包括：①臨床高代謝的癥狀和體征。②甲狀腺體征，包括甲狀腺腫或甲狀腺結(jié)節(jié)。③實(shí)驗(yàn)室檢查血清總?cè)饧谞钕僭彼?、游離三碘甲狀腺原氨酸、總甲狀腺激素、游離甲狀腺素增高，促甲狀腺素減低。另有T3 型甲亢，僅總?cè)饧谞钕僭彼帷⒂坞x三碘甲狀腺原氨酸升高。血清激素水平變化是診斷甲亢的必要條件[1]。

甲亢時(shí)機(jī)體甲狀腺激素呈高分泌狀態(tài)，可直接作用于心臟，與心肌細(xì)胞核受體結(jié)合，調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，從而引起心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化。此外，過量的甲狀腺激素也可以通過作用于心肌細(xì)胞膜的離子通道，影響心肌細(xì)胞收縮功能[5]。甲亢性心臟病是甲亢的主要并發(fā)癥之一，甲亢不僅可以加重或惡化原有的缺血性心肌病或其他類型的心臟病，而且過量的甲狀腺激素可通過多種機(jī)制作用于心血管系統(tǒng)，可引起心臟電生理、心臟功能及心臟結(jié)構(gòu)的變化，包括心室室壁肥厚、心腔擴(kuò)大、心力衰竭以及心血管病變等。在甲亢導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能紊亂的早期階段，可出現(xiàn)心臟代償性的向心性肥大，隨著心臟容量負(fù)荷的不斷增加，以及交感-副交感失衡，最終會(huì)導(dǎo)致甲亢性心臟病，隨后心臟出現(xiàn)離心性肥大，結(jié)構(gòu)重塑，心臟功能進(jìn)行性下降，最終出現(xiàn)心力衰竭。但臨床上在甲亢患者出現(xiàn)典型甲亢癥狀之前，其心臟功能可能已經(jīng)受損[6-7]。

3.2 甲亢心血管系統(tǒng)損傷評(píng)價(jià)存在的問題 甲亢引起的心臟功能改變往往較為隱匿[10]。有心血管臨床癥狀的甲亢患者就診時(shí)常規(guī)超聲心動(dòng)圖結(jié)果亦可能正常[2]。因此，若可通過采用先進(jìn)敏感的檢查技術(shù)，更早地發(fā)現(xiàn)心臟功能損害，使這部分患者得到及時(shí)有效的針對(duì)性治療，避免出現(xiàn)由功能到結(jié)構(gòu)的心臟損害顯得尤為重要。

既往對(duì)左心室功能的評(píng)估主要通過檢查者主觀觀察左心室室壁運(yùn)動(dòng)情況，以及通過計(jì)算LVEF值和縮短分?jǐn)?shù)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。然而這一評(píng)估方式缺乏一定的重復(fù)性，且與檢查者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。因此，目前臨床上對(duì)甲亢患者左心室功能評(píng)估的方法尚需要進(jìn)一步探索。

3.3 左心室心肌縱向運(yùn)動(dòng)的評(píng)價(jià) 正常心肌收縮運(yùn)動(dòng)可分為縱向收縮運(yùn)動(dòng)、徑向收縮運(yùn)動(dòng)及環(huán)向收縮運(yùn)動(dòng)。目前多數(shù)研究認(rèn)為，如果缺失縱向心肌纖維運(yùn)動(dòng)，肌小節(jié)縮短時(shí)產(chǎn)生的射血分?jǐn)?shù)僅為正常的30%?？梢娍v行心肌纖維的收縮及舒張運(yùn)動(dòng)對(duì)維持心臟功能起主要作用。因此本研究主要對(duì)左心室心肌縱向運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究使用二維斑點(diǎn)追蹤成像對(duì)甲亢患者左心室心肌進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲亢組較對(duì)照組除左心室前壁外，存在多個(gè)節(jié)段的左心室心肌縱向峰值應(yīng)變下降，同時(shí)其達(dá)峰時(shí)間也有所減低，表明甲亢患者可能在其疾病早期階段即已出現(xiàn)左心室心肌節(jié)段性功能改變。由于過量的甲狀腺激素作用，機(jī)體代謝會(huì)增強(qiáng)，呈高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，患者會(huì)出現(xiàn)心率加快。同時(shí)早期心肌細(xì)胞興奮性增強(qiáng)，心肌力學(xué)也會(huì)隨之發(fā)生改變，可表現(xiàn)為收縮功能增強(qiáng)。而當(dāng)心肌細(xì)胞長(zhǎng)期處于高動(dòng)力狀態(tài)而未給予有效的干預(yù)治療時(shí)，會(huì)逐漸出現(xiàn)心肌細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜不穩(wěn)定性增加，心肌收縮功能出現(xiàn)障礙[11-13]。本研究中左心室收縮期心肌功能異常表現(xiàn)為節(jié)段性的收縮期縱向峰值應(yīng)變減低和節(jié)段性心肌收縮不同步。可見，對(duì)初診甲亢患者心臟功能的及時(shí)監(jiān)測(cè)在臨床工作中尤為重要。一旦發(fā)現(xiàn)開始左心室心肌出現(xiàn)功能減低時(shí)可考慮給予一定的保護(hù)措施，避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的心臟結(jié)構(gòu)功能損害。

本研究的局限性在于：①納入病例數(shù)較少；②二維應(yīng)變需要手動(dòng)勾畫心內(nèi)膜，自動(dòng)追蹤，可能存在一定的測(cè)量誤差；③未做心率矯正，無法完全排除心率因素的影響；④本研究?jī)H評(píng)估了治療前的心功能，未進(jìn)一步隨訪觀察干預(yù)治療效果；⑤未進(jìn)一步與甲狀腺激素水平進(jìn)行相關(guān)性分析。

總之，甲亢患者初診時(shí)，在尚未出現(xiàn)心血管疾病的相關(guān)臨床癥狀前，即可出現(xiàn)收縮期左心室節(jié)段性心肌力學(xué)功能下降和收縮運(yùn)動(dòng)同步性減低，提示及時(shí)評(píng)價(jià)初診甲亢患者心臟功能，有可能為臨床及早干預(yù)治療提供有價(jià)值的評(píng)判依據(jù)。