方瑞，聶永康，劉燁，金鑫，趙紹宏

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心放射診斷科，北京 100853；*通訊作者 趙紹宏 zhaoshaohong@aliyun.com

肺內(nèi)淋巴瘤包括原發(fā)于肺部的惡性腫瘤和繼發(fā)于肺部的系統(tǒng)性淋巴瘤。肺部淋巴瘤的影像學表現(xiàn)多種多樣，主要以結(jié)節(jié)、實變、支氣管血管束增粗為主，上述表現(xiàn)可相互重疊[1-3]；空洞和囊腔是罕見的影像學表現(xiàn)，少數(shù)患者在接受放療和化療后，病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死后可形成空洞，但初次檢查主要表現(xiàn)為空洞或囊腔的肺內(nèi)淋巴瘤極少[4]，目前國內(nèi)外僅見個案報道。本研究擬分析以空洞或囊腔為主要表現(xiàn)的肺內(nèi)淋巴瘤的影像學特征，以進一步提高醫(yī)師對其影像學表現(xiàn)的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集 2008年1月—2018年12月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心經(jīng)穿刺活檢病理證實為肺內(nèi)淋巴瘤且治療前胸部CT 表現(xiàn)伴有空洞或囊腔的6例患者，其中男1例，女5例；年齡14～48 歲，平均（25±12）歲。臨床癥狀有咳嗽、咳黃痰和白痰、胸痛、間斷發(fā)熱（體溫37.5～38.5℃）、盜汗及頸部、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大等，1例體重下降，1例出現(xiàn)皮膚紅斑。實驗室檢查：4例白細胞計數(shù)增加、血紅蛋白降低、血小板降低、C 反應蛋白升高。所有患者均無HIV 感染、糖尿病、結(jié)核等病史，其中1例有動物皮毛過敏史，3 歲時行扁桃體摘除術(shù)。

1.2 儀器及方法 患者取仰臥位，吸氣末屏氣后行胸部CT 掃描，采用Philips Brilliance 256 iCT 或Siemens Cardiac 64 排螺旋CT。掃描范圍由肺尖至膈下3 cm。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mA 或自動毫安；常規(guī)掃描層厚5.0 mm，薄層重建層厚1.0～1.5 mm。肺窗：窗寬1600 Hu，窗位-600 Hu；縱隔窗：窗寬350 Hu，窗位35 Hu。增強掃描采用非離子型對比劑碘海醇或碘普羅胺（300 mgI/mL）70～90 ml，注射流速3.5 ml/s，注射對比劑后25～30 s、60～65 s 分別行動脈期、靜脈期掃描。

1.3 圖像分析 由2名從事胸部CT 診斷的副主任醫(yī)師對所有原始薄層圖像進行評估，包括：①病變部位及分布：右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉；隨機分布、小葉中央型分布、支氣管血管束周圍分布。②數(shù)目：單發(fā)、多發(fā)病變。③內(nèi)部特征：根據(jù)Fleischner 定義[5]分為空洞、囊腔型?？斩矗悍螌嵶?、腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)含氣體，通常厚壁（>2 mm），形態(tài)不規(guī)則；囊腔：薄壁（<2 mm）大于病灶的3/4，肺實質(zhì)內(nèi)圓形透亮影，間隔以正常的肺組織。④合并其他肺部、胸膜、縱隔及胸外異常：實性結(jié)節(jié)、腫塊、支氣管血管束增粗、胸腔積液、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、胸外淋巴結(jié)腫大及其他表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 影像學表現(xiàn) 5例肺內(nèi)淋巴瘤患者CT 表現(xiàn)為雙肺隨機發(fā)分布、多發(fā)大小不等的空洞；空洞均為厚壁，張力較小，內(nèi)壁光滑或呈結(jié)節(jié)狀向腔內(nèi)突起；形態(tài)規(guī)則或呈分葉狀；邊緣光滑或出現(xiàn)細短毛刺，部分空洞性病變周圍可見磨玻璃密度影；病灶分布無傾向性，雙肺均可累及（圖1A、B）。1例肺內(nèi)淋巴瘤患者CT表現(xiàn)為右肺中葉以囊腔為主的類圓形透亮影，大小約57 mm×46 mm×40 mm，囊壁不規(guī)則增厚，囊腔周圍伴磨玻璃密度影，囊腔張力較高，其內(nèi)可見多發(fā)線樣分隔，鄰近葉間胸膜輕度膨隆（圖2A、B）。合并其他肺內(nèi)、胸膜、縱隔及肺外異常表現(xiàn)情況：5例存在雙肺內(nèi)隨機分布、大小不等的實性結(jié)節(jié)；1例伴多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)；4例有縱隔淋巴結(jié)腫大、融合，腫大淋巴結(jié)密度均勻，未見明顯壞死；3例肺內(nèi)大片狀肺炎樣實變，其內(nèi)可見空氣支氣管征，其中2例出現(xiàn)氣-液平面；2例見沿支氣管血管束走行的斑片影。其中2例患者在本院接受放療后復查CT 顯示：1例病灶較前明顯減小、吸收，空洞壁變薄，增強掃描病灶呈不均勻強化，其內(nèi)可見散在斑片狀無強化區(qū)域（圖1D～F）；1例病灶較前稍減小、吸收，囊腔壁變薄（圖2D）。

2.2 病理學結(jié)果 6例肺內(nèi)淋巴瘤中，2例為原發(fā)性肺淋巴瘤，病理類型分別為經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型）和結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（黏膜相關(guān)淋巴組織型）（圖2C）；4例為繼發(fā)性肺淋巴瘤，其中3例為經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型），1例為灰區(qū)淋巴瘤，組織學特征介于彌漫性大 B 細胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間（圖1C）。其中1例行多點肺部穿刺，結(jié)果顯示為肺經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型）和肺膿腫伴纖維組織增生、大量嗜酸性粒細胞浸潤。免疫組化顯示：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤CD20、CD30、CD15（+），部分病例CD3、CD21（FDC）（+），Ki-67（40%～60%+）；灰區(qū)淋巴瘤CD30、PAX-5、多發(fā)性骨髓瘤致癌基因MUM-1（+），CD20 少量弱陽性，淋巴網(wǎng)狀細胞一線標記抗體LCA、B 淋巴細胞瘤-6 基因BCL-6、CD2、CD3、CD4、CD5、CD10、CD68（-），Ki-67（70%～80%+）；結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤即黏膜相關(guān)淋巴組織型，漿細胞 Kappa（-）、Labda（+）、CD79a（+）、CD138（+）、B 細胞CD20（+）、CD79a（+）。

3 討論

肺內(nèi)原發(fā)淋巴瘤罕見，發(fā)病率不足 1%，以非霍奇金淋巴瘤為主，其中 70%～90%為黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，起源于支氣管黏膜下淋巴組織，為低度B淋巴細胞淋巴瘤[6]。肺部繼發(fā)性淋巴瘤多為霍奇金淋巴瘤，5.9%～11.6%的霍奇金淋巴瘤患者發(fā)生肺部累及，以雙肺累及多見[7-8]。本研究中肺部繼發(fā)性淋巴瘤亦以霍奇金淋巴瘤為主，4例中3例為霍奇金淋巴瘤。肺內(nèi)淋巴瘤的影像學表現(xiàn)多樣，Jackson 等[9]將其分為4種類型：結(jié)節(jié)型、肺炎或肺泡型、支氣管血管束或淋巴管型和粟粒型。多種影像學表現(xiàn)可重疊。肺部淋巴瘤的影像學表現(xiàn)可以空洞或囊腔為主，但發(fā)生率不足 1%；當年輕患者出現(xiàn)肺部多發(fā)厚壁空洞時應該考慮到淋巴瘤的可能，尤其是年輕女性，即使臨床觸診無表淺淋巴結(jié)腫大[7,10-11]。此外，肺內(nèi)空洞性病變以雙肺上葉分布為著及縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大有助于診斷[12]。本組患者中，5例表現(xiàn)為雙肺多發(fā)厚壁空洞性病變，均為年輕患者，4例為女性，4例合并縱隔淋巴結(jié)腫大、融合，與既往報道一致。本研究中淋巴瘤壞死多位于中央部，與淋巴瘤的生物學行為相符，淋巴瘤邊緣的腫瘤組織會對周圍的正常組織發(fā)生竊血，故腫瘤邊緣發(fā)生缺血壞死的幾率較小，中央?yún)^(qū)易發(fā)生缺血壞死，與既往研究相符，Jackson 等[9]研究顯示，空洞性病變偶爾出現(xiàn)于更具侵襲性的非霍奇金淋巴瘤中，可能反映腫瘤快速生長，其內(nèi)血供不足繼發(fā)腫瘤組織壞死所致，壞死多位于病灶中央。本組患者中，2例治療后復查CT 顯示病灶吸收好轉(zhuǎn)，因病例較少，關(guān)于空洞對淋巴瘤侵襲性及預后的判斷尚需進一步收集病例進行研究。Aljehani 等[7]報道肺部原發(fā)霍奇金淋巴瘤合并感染后可形成空洞。本組患者中，1例在空洞性病變周圍行多點穿刺結(jié)果提示肺內(nèi)淋巴瘤及感染組織，提示空洞形成的基礎(chǔ)可能有兩種：一是腫瘤本身內(nèi)部壞死經(jīng)支氣管排出形成；二是肺內(nèi)繼發(fā)感染后形成空洞。

圖1 男，14 歲，肺內(nèi)淋巴瘤。CT 平掃肺窗示雙肺多發(fā)厚壁空洞性病變（箭），壁厚薄不均，內(nèi)壁光滑，左肺上葉大片狀實變伴空洞，其內(nèi)可見氣-液平面（A）；CT 平掃縱隔窗示縱隔及腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大（星號，B）；右肺上葉病變病理鏡下見纖維組織增生，伴多量淋巴漿細胞、組織細胞及少量中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，未見明確濾泡結(jié)構(gòu)，其間可見異型細胞密集分布（箭頭），細胞核大、深染，局灶壞死，病理診斷為灰區(qū)淋巴瘤（HE，×20，C）?；颊叻呕熀?個月復查，CT 平掃肺窗示雙肺上葉空洞壁明顯變?。?，左肺上葉實變明顯縮小（D）；CT 平掃縱隔窗示左肺上葉病灶縮小，其內(nèi)密度不均，左側(cè)腋窩下淋巴結(jié)縮小（E）；增強掃描動脈期示左肺上葉病變不均勻強化，其內(nèi)可見多發(fā)散在無強化低密度區(qū)（星號，F(xiàn)）

圖2 女，48 歲，肺內(nèi)淋巴瘤。CT 平掃肺窗示右肺中葉外側(cè)段不規(guī)則囊腔，囊壁厚薄不均（A）；CT 平掃肺窗示右肺中葉外側(cè)段不規(guī)則囊腔，囊壁厚薄不均，腔內(nèi)可見多發(fā)分隔，周圍可見磨玻璃密度影（箭，B）；病理結(jié)果示少許肺組織中見片狀浸潤的漿細胞和灶狀小淋巴細胞（箭頭），大部分漿細胞胞質(zhì)偏淡染，部分淋巴細胞在小氣道周圍浸潤，可疑淋巴上皮病變，未見明確濾泡結(jié)構(gòu)，病理診斷為結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，黏膜相關(guān)淋巴組織型（C）；化療后6個月復查CT 平掃肺窗示右肺中葉囊腔較前縮小，囊壁較前變?。?，D）

囊腔表現(xiàn)為主的肺內(nèi)淋巴瘤目前國外僅見個案報道，其病理學上多為黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，影像學上難以與囊腔型肺腺癌鑒別，術(shù)前常誤診，需要依靠組織病理學檢查進行鑒別。Noguchi 等[2]報道，CT 表現(xiàn)為多發(fā)薄壁囊腔的黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤常見于淋巴細胞間質(zhì)性肺炎或濾泡性細支氣管炎患者，這類患者常伴自身免疫性疾病，最常見于干燥綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎，是黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的危險因素。本組1例患者CT 表現(xiàn)以肺部單發(fā)囊腔為主伴磨玻璃影，組織穿刺證實為黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，但該患者無自身免疫性疾病史，與既往研究不符[2]；既往報道的多為多發(fā)囊腔性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤；單發(fā)囊腔性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤未見報道，是否與自身免疫疾病有關(guān)尚需更多研究證實。

肺內(nèi)空洞或囊腔為主的淋巴瘤需與肺內(nèi)多發(fā)空洞性疾病相鑒別，包括感染性病變及非感染性病變。感染性病變包括繼發(fā)性肺結(jié)核、真菌感染、肺膿腫等，其臨床相關(guān)癥狀通常相對較重。①繼發(fā)性肺結(jié)核多好發(fā)于雙肺上葉尖后段及下葉背段，周圍可見“衛(wèi)星灶”及支氣管播散征象。②真菌感染患者的發(fā)病年齡較淋巴瘤大，有發(fā)熱、糖尿病、腎功能障礙等病史，影像學表現(xiàn)為雙肺多發(fā)空洞，可形成“空氣新月征”，有助于鑒別。③肺膿腫患者臨床癥狀重，發(fā)熱、咳大量黃痰，白細胞計數(shù)較高；影像學多表現(xiàn)為厚壁空洞，其內(nèi)可見氣-液平面。非感染性病變主要有肉芽腫性多血管炎，常有上呼吸道、肺部、腎臟損害三聯(lián)征；胞漿型抗中性粒細胞抗體 C-ANCA 呈陽性；影像學上可有鼻竇黏膜增厚、雙肺支氣管血管束周圍多發(fā)空洞性病變[13]。肺內(nèi)空洞或囊腔為主的淋巴瘤的影像學表現(xiàn)無特異性，與其他疾病空洞性病變鑒別困難，尤其是囊腔為主的肺淋巴瘤與囊腔型肺腺癌難以鑒別，需經(jīng)病理組織學加以鑒別；本研究中囊腔為主的肺淋巴瘤患者術(shù)前亦被誤診為肺腺癌。

伴發(fā)空洞或囊腔的肺內(nèi)淋巴瘤極罕見，出現(xiàn)以下情況時需要考慮肺內(nèi)淋巴瘤的可能：①20～40 歲年輕患者，尤其是年輕女性，有長期免疫力降低的病史；無感染癥狀，臨床觸診可捫及多發(fā)表淺淋巴結(jié)腫大；②CT 上出現(xiàn)雙肺厚壁空洞性病變，以雙肺上葉分布為著，伴有實變、結(jié)節(jié)、肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大、脾大等征象。