劉懷玉

一個(gè)為期4個(gè)月赴哥本哈根市學(xué)習(xí)研修的機(jī)會(huì)，讓我有幸接觸并直觀了解到丹麥以康復(fù)為核心理念的養(yǎng)老模式。丹麥?zhǔn)莻€(gè)典型的高收入、高稅收、高福利的“三高”國家，國民在享受羨煞旁人的“高福利”——免費(fèi)醫(yī)療、免費(fèi)教育、失業(yè)補(bǔ)助的同時(shí)，也正忍受該制度下不盡人意之處。特別是隨著人口結(jié)構(gòu)等復(fù)雜因素的變化，人口老齡化讓以高福利為基礎(chǔ)的丹麥養(yǎng)老體系負(fù)重前行。向以康復(fù)為核心理念的養(yǎng)老模式的轉(zhuǎn)變，正是丹麥養(yǎng)老體系承壓老齡人口膨脹的應(yīng)對(duì)之法。

2015年，聯(lián)合國人口與社會(huì)署一項(xiàng)調(diào)查顯示，丹麥人口60歲以上比例24.76%，65歲以上比例19.05%，已非常接近“超老齡社會(huì)”的20%的標(biāo)準(zhǔn)線。老年人口占總?cè)丝诒壤仙龝?huì)直接引起老年人口撫養(yǎng)比上升。根據(jù)世界銀行統(tǒng)計(jì)，自2010年以來，丹麥的老年人口撫養(yǎng)比以每年1%的速度上升，目前已超30%，即平均約三個(gè)勞動(dòng)年齡人口負(fù)擔(dān)一個(gè)退休人口的支出。由于預(yù)期壽命增加，退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金、接受醫(yī)療保健以及其他服務(wù)的時(shí)間顯著增加。2015年，丹麥財(cái)政部公布一項(xiàng)數(shù)據(jù)，由于老齡人口比例上升，政府在醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)上的支出將從公共支出的0.3%增至2020年的0.6%。人口老齡化使丹麥現(xiàn)行“從搖籃到墳?zāi)埂钡纳鐣?huì)保障制度受到極大沖擊，國家財(cái)政承受的壓力越來越大。

以丹麥最大的城市——哥本哈根市為例，90平方公里的核心區(qū)居住著60萬人口，每月新增約1000人，預(yù)計(jì)到2025年總?cè)丝谶_(dá)到67萬。男女平均壽命分別達(dá)到75歲和80歲，超過65歲的老年人口已達(dá)19%，到2040年將超過25%。老齡人口比例增長導(dǎo)致稅源相對(duì)減少，社會(huì)對(duì)老年慢性病的醫(yī)療投入增加，進(jìn)而引發(fā)老年人對(duì)晚年生活期盼提高與年輕人不滿于社會(huì)分配不均的矛盾。

此外，老齡人口的膨脹還給丹麥養(yǎng)老體系提出一系列亟待解決的課題。例如，社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院、康復(fù)中心之間病歷信息流轉(zhuǎn)不暢;老人要求享受年輕時(shí)繳納的高稅收所換來的高福利養(yǎng)老待遇，主觀上更希望得到全面護(hù)理，導(dǎo)致相應(yīng)財(cái)政壓力增長過快;而隨著老齡人口增加，公辦養(yǎng)老設(shè)施不足的問題凸顯，民營資本進(jìn)入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的比例過小且并不受政府鼓勵(lì)，老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨更嚴(yán)格的資格審核——現(xiàn)在的丹麥人較之以前，得“更老一些”（不僅是年齡）才能動(dòng)用社會(huì)養(yǎng)老。

丹麥從2010年左右開始強(qiáng)調(diào)康復(fù)理念在養(yǎng)老事業(yè)中的價(jià)值，逐步建立起一套理論體系并加以實(shí)踐。老人進(jìn)入康復(fù)階段后，康復(fù)中心會(huì)安排專人與其一同確定康復(fù)目標(biāo)，并結(jié)合醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)訓(xùn)練師、護(hù)工、老人（即接受養(yǎng)老體系的服務(wù)對(duì)象）及其親屬等多方的意見，制定針對(duì)老人個(gè)人生理和心理的康復(fù)計(jì)劃，在訓(xùn)練過程中根據(jù)實(shí)際康復(fù)情況進(jìn)行修訂，平均康復(fù)周期為1—2月。

進(jìn)入老年階段，人的自我修復(fù)能力不斷減退。這導(dǎo)致很多經(jīng)歷一次中風(fēng)或骨折等意外的老人在送醫(yī)就診后，雖維持了生命卻失去了生活。因床位緊張而無法長期住院，因無專業(yè)護(hù)理而牽扯整個(gè)家庭，結(jié)果是恢復(fù)幾率極低，還無謂消耗社會(huì)資源，大大影響老人及其親屬正常生活，遑論幸福感。

康復(fù)理念的引入旨在應(yīng)對(duì)以上問題。老人通過科學(xué)引導(dǎo)，進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)治療和運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)部分或全部生活自理能力，既能節(jié)約因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致病情惡化的二次醫(yī)療成本，又能讓老人有更大幾率恢復(fù)自主生活，客觀上減少社會(huì)及家庭護(hù)理壓力，有利于合理配置和釋放社會(huì)生產(chǎn)力。這對(duì)在老齡人口過大的未來社會(huì)，緩解日益萎縮的有效勞動(dòng)力壓力非常重要。

2007年1月，丹麥實(shí)行政府體制改革，將原有的14個(gè)省級(jí)政府合并為5個(gè)大區(qū)政府，271個(gè)市政府減少為98個(gè)。這次體制改革，在大大提高政府行政效能的同時(shí)，也形成了獨(dú)特的醫(yī)療和養(yǎng)老體系：所有公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生，統(tǒng)歸大區(qū)政府管理并劃撥預(yù)算;病人出院后的康復(fù)、養(yǎng)老設(shè)施等則由市政府負(fù)責(zé)。新體系下，醫(yī)院、康復(fù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)三者分工明確，形成大區(qū)和市統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的三階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系。

治療階段。有需求的老人通過致電社區(qū)醫(yī)生，接受電話詢?cè)\或預(yù)約當(dāng)面就診，社區(qū)醫(yī)生視其病情決定是在家服藥或去公立醫(yī)院就診。在醫(yī)院接受治療后，由醫(yī)院的醫(yī)生來設(shè)定總體康復(fù)計(jì)劃。

居家或輔助康復(fù)階段。對(duì)居家康復(fù)的老人，市政府會(huì)安排康復(fù)中心的工作人員定期電訪或家訪;輔助康復(fù)的老人則在康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

居家或輔助養(yǎng)老階段。對(duì)康復(fù)后有足夠自理能力的老人，以居家養(yǎng)老為主;對(duì)喪失自理能力或有老年精神疾病的老人，則自主選擇進(jìn)入養(yǎng)老院、失憶養(yǎng)護(hù)中心、臨終關(guān)懷所等。

值得注意的是，在丹麥，康復(fù)中心和養(yǎng)老院等通常都是“一個(gè)機(jī)構(gòu)、多塊牌子”，只是實(shí)際職能有所不同偏重。老人的醫(yī)療費(fèi)用（包括康復(fù)訓(xùn)練等）全免，僅需支付養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的房租、用餐、車輛接送等醫(yī)療外費(fèi)用，且低于丹麥平均消費(fèi)水平，有一定政府補(bǔ)貼，體現(xiàn)其非盈利性。

然而，康復(fù)只能延緩和推遲人體的自然衰老。當(dāng)老人逐漸失去自理能力時(shí)，專業(yè)陪護(hù)人員的介入就很必要。具備一定老年護(hù)理知識(shí)且能上門服務(wù)的半專業(yè)護(hù)理人員，即護(hù)工，可以讓有年邁老人的家庭從繁重且陌生的陪護(hù)工作和心里壓力中解脫出來，在必要時(shí)向醫(yī)護(hù)人員更清晰地描述老人的情況，用更專業(yè)的方式達(dá)到更好的護(hù)理效果。這樣的護(hù)理人員培訓(xùn)具有職業(yè)教育性質(zhì)。

丹麥康復(fù)中心的所有工作人員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。護(hù)士為醫(yī)科學(xué)院畢業(yè)，主要負(fù)責(zé)老人醫(yī)療康復(fù)監(jiān)管，即吃什么藥、打什么針;訓(xùn)練師學(xué)習(xí)康復(fù)專業(yè)，負(fù)責(zé)輔助老人借助專業(yè)器械、通過科學(xué)運(yùn)動(dòng)達(dá)到康復(fù)目標(biāo);護(hù)工經(jīng)過為期2年的職業(yè)培訓(xùn)和實(shí)習(xí)后上崗，具備一定的醫(yī)療救護(hù)知識(shí)，配合護(hù)士和訓(xùn)練師完成相關(guān)工作。護(hù)士、訓(xùn)練師和護(hù)工是康復(fù)中心的主要工作人員，受聘于社區(qū)，構(gòu)成比例通常為1∶3∶5，其中護(hù)工在接受職業(yè)培訓(xùn)時(shí)，已被社區(qū)雇傭并領(lǐng)取工資。大部分康復(fù)中心都讓以上三類工作人員在統(tǒng)一辦公室工作，或每天召開工作會(huì)議，有利于掌握同一老人的全面情況，更科學(xué)合理地規(guī)劃康復(fù)訓(xùn)練。

通過多年實(shí)踐，丹麥逐漸構(gòu)建起系統(tǒng)化的面向居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系，康復(fù)的理念也逐漸深入人心。一方面，老人在接受養(yǎng)老服務(wù)時(shí)的心態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)要求并接受政府免費(fèi)提供的養(yǎng)老服務(wù)到主動(dòng)參與本人的康復(fù)計(jì)劃制定，其康復(fù)效果有了明顯提高，縮短了約8%左右的平均康復(fù)時(shí)間，很大程度上節(jié)約了社會(huì)資源。另一方面，政府重視養(yǎng)老事業(yè)中的康復(fù)環(huán)節(jié)，客觀上增加了專業(yè)陪護(hù)人員的需求，同時(shí)，引導(dǎo)尚有工作能力和意愿的老人參加醫(yī)護(hù)類職業(yè)教育，解決了部分社會(huì)就業(yè)問題。

（作者單位：南京市人民政府外事辦公室）

責(zé)任編輯：何樂