歐陽麗萍 孟召然 李玲 范建輝

摘要：目的? 探討不同分娩方式對產(chǎn)后早期盆底解剖結構和功能的影響。方法? 收集2015年4月～2016年7月在中山大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院分娩，并在產(chǎn)后6～12周復查的產(chǎn)婦共469例，按照分娩方式分為會陰側切組187例、會陰裂傷組195例和選擇性剖宮產(chǎn)組87例。應用盆底肌電生理儀和3D會陰超聲兩種評價方式評估三組產(chǎn)婦產(chǎn)后產(chǎn)后盆底Ⅰ類Ⅱ類肌纖維肌力異常率、膀胱頸位置、膀胱移動度、Valsalva動作后肛提肌裂孔面積、膀胱后角的開放率及尿道內(nèi)口漏斗形成率差異。結果? 產(chǎn)后盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力的異常率分別為85.92%，84.86%，其中裂傷組的異常率89.74%，88.21%，高于剖宮產(chǎn)組的78.16%，74.71%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其余組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組間靜息狀態(tài)下膀胱頸的位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;裂傷組及側切組的膀胱移動度及Valsalva動作后肛提肌裂孔面積大于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而側切組與裂傷組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;側切組及裂傷組的膀胱后角的開放率及尿道內(nèi)口漏斗形成率高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），側切組與裂傷組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論? 選擇性剖宮產(chǎn)對盆底功能有一定的保護作用。陰道分娩的女性產(chǎn)后盆底組織結構變化較選擇性剖宮產(chǎn)的更明顯，會陰側切對產(chǎn)后早期盆底的結構及功能影響無明顯差異。

關鍵詞：分娩方式;盆底肌力;盆底超聲

中圖分類號：R714.6;R445.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.030

文章編號：1006-1959（2019）10-0095-04

Abstract：Objective? To investigate the effects of different modes of delivery on the anatomical structure and function of the pelvic floor in the early postpartum period.Methods? A total of 469 maternal women who were delivered at Lingnan Hospital of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from April 2015 to July 2016 and who were reviewed 6 to 12 weeks after delivery were divided into 187 cases of perineal side-cutting group and perineal laceration according to the mode of delivery. There were 195 patients in the group and 87 patients in the elective cesarean section. The pelvic floor electrophysiology instrument and 3D perineal ultrasound evaluation were used to evaluate the abnormal rate of postpartum pelvic floor I type II muscle fiber muscle strength， bladder neck position， bladder mobility， levator ani muscle area after Valsalva movement. The open rate of the posterior horn of the bladder and the difference in the formation rate of the funnel in the urethra. Results? The abnormal rates of postpartum pelvic floor I and II muscle fiber muscle strength were 85.92%， 84.86%，The abnormal rate of laceration group was 89.74%，88.21% higher than that of cesarean section group，78.16%，74.71%，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the other groups（P>0.05）. There was no significant difference in the position of bladder neck between the three groups（P>0.05）. The bladder mobility of the laceration group and the lateral cut group After Valsalva's action， the area of the levator ani muscle was larger than that of the cesarean section， the difference was statistically significant （P<0.05）， but the difference between the side cut group and the laceration group was not statistically significant （P>0.05）;The open rate of the posterior ventral horn and the formation rate of the urethral funnel in the lateral cut group and the laceration group were higher than those in the cesarean section，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the lateral cut group and the laceration group （P>0.05）.Conclusion? Selective cesarean section has a certain protective effect on pelvic floor function. The changes of postpartum pelvic tissue structure in women with vaginal delivery were more obvious than those of selective cesarean section. There was no significant difference in the structure and function of pelvic floor in the early postpartum period.

Key words：Mode of delivery;Pelvic floor muscle strength;Pelvic floor ultrasound

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于盆底組織因本身缺陷、退化、損傷及功能障礙而造成盆腔器官移位或功能異常等一系列病變。在發(fā)展中國家，盆腔器官脫垂、尿失禁、糞失禁的發(fā)病率分別為19.7%，28.7%，6.9%[1]。美國一項包括7924例非孕期的20歲以后的婦女調(diào)查顯示，25%的女性至少有一種或以上的盆底相關的疾病，其中尿失禁的發(fā)病率為17.1%。文獻報道PFD的危險因素主要包括：年齡、種族、產(chǎn)次、分娩、既往盆腔手術史、肥胖、有無家族史、遺傳、結締組織疾病[2]。而報道過的妊娠相關的危險因素包含：孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕期體重增加、第一及第二產(chǎn)程時間、會陰裂傷、會陰側切及直切、新生兒出生體重等[3-5]。而妊娠和分娩是公認的與PFD相關的獨立危險因素，亦是首要的危險因素。本研究通過盆底肌力測定和盆底超聲測量，通過電生理學和影像學的方法，來評價分娩方式對盆底組織結構的影響，為產(chǎn)后預防PFD及為產(chǎn)后女性制定康復計劃提供相應的臨床證據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年4月～2016年7月在中大大學附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院產(chǎn)后6～12周常規(guī)復查的產(chǎn)婦。最終有469例納入本次研究，按照分娩方式分為會陰側切組187例、會陰裂傷組195例和選擇性剖宮產(chǎn)組87例。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①為單胎妊娠，初產(chǎn)婦;②孕周為37～42周;③年齡20～40歲;④新生兒出生體重為2.5～4.0 kg;⑤無嚴重的內(nèi)外科疾病;⑥孕期無吸煙、喝酒等不良嗜好;⑦無長期便秘或慢性咳嗽病史及孕前診斷為PFD的產(chǎn)婦。排除標準：①經(jīng)產(chǎn)婦;②陰道助產(chǎn)分娩及產(chǎn)程剖宮產(chǎn)者;③Valsalva動作不滿意的產(chǎn)婦;④信息資料不全者。

1.3方法? 本研究采用盆底肌肉刺激治療儀（PHENIX U2），在產(chǎn)后 6～12周由特定人員測量產(chǎn)婦的盆底Ⅰ類肌力、Ⅱ類肌力。通過會陰超聲（美國GE公司的Voluson E8和Voluson 730 Expert超聲診斷儀），觀察靜息狀態(tài)及Valsalva動作后尿道內(nèi)口有無漏斗形成、膀胱后角是否開放及膀胱頸移動度;測量Valsalva動作后，肛提肌裂孔面積。

1.4診斷標準? 盆底肌力分級<Ⅲ級的產(chǎn)婦定為肌力異常。膀胱后角開放為膀胱后角>140°。

1.5統(tǒng)計學方法? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）描述，比較用單因素方差分析或秩和檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較用？字2檢驗，組間比較采用？字2分割。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般資料比較? 三組間的年齡、孕前BMI、孕期增重、新生兒體重、孕周、孕次、文化程度、籍貫比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2三組間盆底肌力情況比較? 本研究產(chǎn)后Ⅰ類肌力異常率為85.92%，Ⅱ類肌力異常率84.84%。三組Ⅰ類及Ⅱ類肌力異常率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。會陰裂傷組與選擇性剖宮產(chǎn)組比較，Ⅰ類及Ⅱ類肌力差異均有統(tǒng)計學意義（？字2=6.773、8.166，P=0.009、0.004），余組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3三組間超聲情況比較? 本研究469例產(chǎn)婦靜息狀態(tài)下膀胱頸均位于恥骨聯(lián)合水平線上，尿道內(nèi)口均無明顯漏斗形成，膀胱后角<140°。三組間靜息狀態(tài)下膀胱頸的位置，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組膀胱移動度及Valsalva動作后肛提肌裂孔面積比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），選擇性剖宮產(chǎn)組與會陰側切組及裂傷組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而會陰側切組與裂傷組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3;三組的膀胱后角的開放率及尿道內(nèi)口漏斗形成率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間比較：選擇性剖宮產(chǎn)組與會陰側切組及裂傷組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），會陰側切組與裂傷組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

PFD發(fā)病率逐年升高，其嚴重影響女性的日常生活及生活質(zhì)量，而妊娠和分娩是其發(fā)病的重要的獨立危險因素，隨著國家“二孩政策”的放開，我國育齡期女性的分娩人數(shù)及次數(shù)不斷增多，受PFD困擾的女性也將不斷增加。

盆底肌肉屬于骨骼肌，依照其功能特點，主要分為兩種，即Ⅰ類和Ⅱ類肌。Ⅰ類肌，其收縮慢，但持續(xù)時間長，不易疲勞，主要與盆底支持功能相關。Ⅱ類肌，其收縮快，張力較高，但是易疲勞，與肌肉收縮功能相關。目前已有文獻已證實，妊娠本身會對盆底肌力造成損害。劉芬等研究發(fā)現(xiàn)，妊娠組及產(chǎn)后組的盆底肌力值，均較健康女性組的肌力下降明顯，而兩種肌力減弱的程度之間是無明顯差異[6]。李淑萍等的研究亦顯示，順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組與健康女性比較，最大收縮力及持續(xù)收縮力均減少，其中順產(chǎn)組明顯低于正常組[7]。而目前關于不同分娩方式對盆底肌力的損傷是否有差異，剖宮產(chǎn)是否是盆底組織的保護作用，仍存在爭議。本研究對產(chǎn)后盆底肌力研究顯示，無論是Ⅰ類或Ⅱ類肌力，不論何種分娩方式，均會對盆底肌力造成明顯損害，而三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;其中對盆底肌力損傷最為明顯的為會陰裂傷組，Ⅰ類及Ⅱ類肌力異常率分別高達89.74%，88.21%。選擇性剖宮產(chǎn)相較于順產(chǎn)兩組對盆底肌力有一定的短期保護作用。2015年一項初產(chǎn)婦產(chǎn)后6周全國多中心的研究顯示，分娩時會陰裂傷是Ⅰ類肌力下降的危險因素[OR=1.48;95%CI（1.11～1.97）][8]。而本研究中順產(chǎn)產(chǎn)婦，會陰側切組與裂傷組的盆底Ⅰ類及Ⅱ類肌力異常比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示會陰側切對產(chǎn)后早期盆底肌力的影響沒有差異性。

超聲應用于PFD的探索始于上世紀80年代，之后隨著超聲技術的逐步完善，目前通過超聲能夠對盆底復雜的結構建立高質(zhì)量、清晰、動態(tài)的畫面。最早通過超聲檢查前腔室的參數(shù)為膀胱頸移動度（bladder neck descent，BND）。目前大部分學者認為膀胱過度活動是女性壓力性尿失禁的發(fā)病的重要因素。而BND增加反映了膀胱過度活動，而過度活動通常伴隨著膀胱后角開放。尿道內(nèi)口漏斗形成反映尿道內(nèi)口已松弛，尿道內(nèi)括約肌的功能發(fā)生改變，通常與漏尿相關[9]。本研究中，三組間靜息狀態(tài)下膀胱頸的位置，膀胱后角，尿道內(nèi)口比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而Valsalva動作后，三組之間比較各項指標（BND，膀胱后角，尿道內(nèi)口）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示不能只用靜息狀態(tài)下的超聲測量的指標來評估女性產(chǎn)后盆底結構的改變，在Valsalva動作下的測量的指標意義更大。其中，選擇性剖宮產(chǎn)組平均BND最小，為（23.86±9.69）mm，膀胱后角開放（37.93%）及尿道內(nèi)口漏斗形成率（20.69%）最低。說明陰道分娩產(chǎn)婦對前腔室的結構損傷較明顯，可能與分娩時，胎兒仰伸對前腔室的壓迫及影響較大，因此順產(chǎn)組BND及各指標均改變相較于剖宮產(chǎn)組更明顯，而會陰側切與否，對前腔室的損害差異目前表現(xiàn)尚不明顯。

肛提肌裂孔的大小亦反映了肛提肌的順應性和彈性，其面積是與盆腔的支持功能相關，裂孔面積擴張容易導致盆腔臟器移位。肛提肌裂孔面積擴大亦被證明與盆腔臟器脫垂及脫垂癥狀有關[10，11]。本研究通過會陰超聲來測量Valsalva動作下肛提肌裂孔面積，比較三組之間的肛提肌裂孔面積，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而其中選擇性剖宮產(chǎn)組的肛提肌裂孔面積最小，為（19.59±6.31） cm2。與會陰側切組和會陰裂傷組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與文獻報道一致[12]。

產(chǎn)后單純行盆底肌力檢查，只反映盆底肌肉收縮功能是否正常，但無法判斷各個盆腔臟器的位置及其功能是否異常，而產(chǎn)后盆底超聲，通過會陰，可以避免腸氣及骨骼的干擾，觀察膀胱、子宮、直腸及尿道在不同狀態(tài)下的位置與功能變化，相較于盆底肌力檢測，會陰超聲有助于發(fā)現(xiàn)盆底結構損傷，也為臨床提供更多的相關盆底的參考信息，可以指導產(chǎn)婦通過及時正確的盆底肌鍛煉和必要的物理治療，來加強肌肉收縮力量，防止盆底功能的進一步惡化。本次研究在盆底結構及功能上論證，與陰道分娩組相比，選擇性剖宮產(chǎn)對盆底有一定的保護作用。

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收稿日期：2019-2-20;修回日期：2019-3-1

編輯/肖婷婷