胡 茗，錢 敏，王一峰，姚 蔚，楊燕萍△

1.上海市金山區(qū)山陽鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海201508)；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院(上海201318)

亞急性甲狀腺炎(Subacute thyroiditis，SAT)和Graves’病(Graves’ disease，GD)是常見的兩種甲狀腺疾病[1-2]。GD約占所有甲亢患者的85%，屬于甲狀腺激素 (Thyroid hormone，TH)分泌增多的自身免疫性甲狀腺病。SAT發(fā)病率占甲狀腺疾病的0.5%～2%，約占甲亢的1/10。SAT臨床可分為四期：甲狀腺毒癥期、過渡期、甲減期、恢復(fù)期。甲狀腺毒癥期一般在發(fā)病后持續(xù)2～8周，此時SAT與GD臨床表現(xiàn)相似，且部分患者缺少頸部疼痛，因此容易造成誤診[3]。目前臨床多采用甲狀腺攝131I率(Radioactive iodine uptake，RAIU)對兩者進(jìn)行鑒別診斷[4]。GD時吸碘高峰提前，吸碘率升高[5]。SAT吸碘率下降。RAIU對于一些特殊人群屬于禁忌的檢查項目[6]，如妊娠、哺乳期婦女；RAIU的測定結(jié)果易受外源性碘劑或藥物的影響[7]。本研究試圖尋找一種簡便高效的血清學(xué)指標(biāo)有助于GD和SAT的診斷和鑒別診斷。

資料與方法

1 一般資料 收集我們門診所觀察亞急性甲狀腺炎(SAT)患者110例(SAT組)和Graves’病(GD)患者143例(GD組)，以及正常對照組85例。SAT組男性16例(14.5%)，女性94例(85.5%)，平均年齡(45±11)歲。GD組男性36例(25.2%)，女性107例(74.8%)，平均年齡(33±13)歲。正常對照組平均年齡(40±17)歲。SAT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬，常伴上呼吸道感染的癥狀和體征；②一過性甲亢的表現(xiàn)；③甲狀腺自身抗體TMAb、TGAb陰性；④甲狀腺穿刺活檢有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變；⑤24h吸131I率下降。其中④、⑤滿足一項即可。GD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高代謝癥狀和體征。②甲狀腺腫大呈彌漫型伴或不伴血管雜音。③血清T3(FT3)和(或)T4(FT4)升高、TSH<0.25μU/ml。④甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)陽性。具備前三點GD診斷即成立。促甲狀腺素受體抗體(TRAb)或甲狀腺刺激抗體(TSAb)陽性、甲狀腺過氧化物酶抗體( TPOAb)陽性進(jìn)一步支持診斷。甲功正常對照組篩選標(biāo)準(zhǔn)：無自身免疫性甲狀腺疾病家族史，無甲狀腺腫大，甲狀腺功能血清學(xué)檢查指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，甲狀腺抗體陰性。三組間年齡性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 研究方法 三組人群于晨8時采集空腹靜脈血，應(yīng)用放射免疫法(RIA)測定血清T3、T4、FT3、FT4、TGAb、TMAb。應(yīng)用高靈敏度免疫放射分析法(IRMA)測定血清h-TSH值。T3、T4、FT3、FT4放免試劑盒購自北京原子高科技核技術(shù)應(yīng)用股份有限公司，TSH、TGAb、TMAb放免試劑盒購自天津協(xié)和醫(yī)藥科技有限公司。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行F檢驗、t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對不同組別的血清T3/T4、FT3/FT4進(jìn)行兩兩比較，計算出該兩種比值在各組的95%可信區(qū)間，得出用以診斷GD和SAT的比值范圍。

結(jié) 果

1 SAT組、GD組和對照組甲功測定結(jié)果及比較 除血清h-TSH以外，其余各項血清甲功指標(biāo)值在GD組和SAT組均顯著高于對照組(P<0.01)；血清h-TSH在GD組和SAT組顯著低于對照組(P<0.01)。除血清T4和h-TSH外，其余指標(biāo)在GD組均顯著高于SAT組(P<0.01)。T4在GD組和SAT組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。h-TSH在GD組低于SAT組(P<0.05)。見表1。

表1 三組血清甲功各項指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.01；GD組和SAT兩組間比較，▲P<0.05，△P<0.01

2 血清T3/T4在不同組別間的比較 對T3/T4在不同組別間行t檢驗示：GD組明顯高于對照組，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(t=5.52，P<0.01)；GD組明顯高于SAT組，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(t’=8.42，P<0.01)；SAT組低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.14，P<0.05)。見表2。

3 血清FT3/FT4在不同組別間的比較 對FT3/FT4在不同組別間行近似t檢驗示：GD組明顯高于對照組，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(t’=4.65，P<0.01)；GD組明顯高于SAT組，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(t=3.70，P<0.01)；SAT組與對照組之間FT3/FT4無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.24，P>0.05)。

表2 不同組別的血清T3/T4、FT3/FT4水平

注：與對照組比較，*P<0.01；GD組和SAT兩組間比較,△P<0.01

4 血清T3/T4和FT3/FT4在不同組別的95%可信區(qū)間 見表3。

表3 不同組別T3/T4、FT3/FT4 95%CI

由T3/T4和FT3/FT4在不同組別的95%可信區(qū)間可得：T3/T4<14.7提示SAT，T3/T4>18.4提示GD；FT3/FT4>0.48提示GD，F(xiàn)T3/FT4<0.38提示SAT或者甲功正常。

討 論

目前，亞急性甲狀腺炎與Graves’病的鑒別診斷主要依靠甲狀腺攝131I率。如前所述，目前臨床運用RAIU有一定局限和不足。亞急性甲狀腺炎與Graves’病的鑒別還可依賴甲狀腺細(xì)針抽吸活檢。病理學(xué)檢查準(zhǔn)確率高，但是甲狀腺穿刺為有創(chuàng)檢查，費時費功，且需要具備一定技術(shù)水平[8]。

因為SAT與GD兩者甲狀腺毒癥的發(fā)生機理不同，所以簡單甲功指標(biāo)可能對兩者的鑒別診斷提供幫助[9]。國外曾有研究評價過T3/T4，認(rèn)為其可以對于診斷亞臨床甲亢、正常甲狀腺病態(tài)綜合征(Euthyroid sick syndrome，ESS)、人為甲狀腺毒癥(Thyrotoxicosis factitia)、甲狀腺自主高功能腺瘤具有一定意義[10]。血清T3/T4對于預(yù)見甲亢治療后復(fù)發(fā)，鑒別典型甲亢與破壞性甲狀腺炎(Destructive thyroiditis)亦具有重要的意義[11]。張進(jìn)安等的研究表明血清T3/T4水平與GD藥物治療后的復(fù)發(fā)率有關(guān)，其可以作為判斷GD長期緩解率的有用指標(biāo)[12]。對GD而言T3比T4升高幅度大，往往是甲功正常人群的4倍以上[13]，而T4僅為正常的2.5倍，因此GD患者T3/T4往往明顯升高[14]。本研究中GD組T3/T4水平為19.45±5.95，較甲功正常對照組明顯升高。Graves’病患者T3升高幅度較大的解釋是，TRAb對甲狀腺分泌T3有持續(xù)的刺激作用[15]。FT3診斷GD的應(yīng)用價值更優(yōu)，往往先于T3、T4而出現(xiàn)升高。與T3相似，F(xiàn)T3的升高也早于FT4，本研究中GD組FT3/FT4的水平為0.48±0.33，較正常對照組和SAT組明顯升高。但是血清中FT3、FT4含量甚微，因此血清T3/T4在GD和SAT的診斷和鑒別診斷方面更有價值。

SAT患者暫時性的甲狀腺毒癥并不是由于甲狀腺組織自身抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)所引起，而是因為甲狀腺破環(huán)后甲狀腺激素直接漏出至血液，且因為甲狀腺內(nèi)主要合成T4而T3很少，故SAT患者血清T3/T4較低。本研究中SAT組血清T3/T4為14.24±3.88，較對照組和GD組明顯降低。血清T3/T4、FT3/FT4作為簡單易得的血清學(xué)檢測指標(biāo)，對于診斷和鑒別診斷SAT和GD具有一定價值。