沈秀廣，秦 蕊，陸穎麗

0引言

隨著人們生活水平的不斷提高，對(duì)美的追求越來(lái)越強(qiáng)烈，以往經(jīng)皮膚切口的鼻腔淚囊吻合術(shù)，術(shù)后面部留有瘢痕，已不能完全滿足人們的需求。近年來(lái)醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的提高，鼻內(nèi)鏡下的鼻腔淚囊吻合術(shù)日漸成熟，術(shù)后面部不留瘢痕，并且因其具有微創(chuàng)、高效、安全等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療慢性淚囊炎的主要手術(shù)方式之一[1]。經(jīng)皮膚入路鼻腔淚囊造口術(shù)是經(jīng)典治療方式，然而經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路提供了更開闊的視野和更微創(chuàng)的治療手段[2]。以前大多由耳鼻喉科醫(yī)生完成的鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)，現(xiàn)在逐漸應(yīng)用于眼科領(lǐng)域，并形成了獨(dú)自的手術(shù)方式，他們大多以上頜骨線為基底行鼻腔黏膜切口，而耳鼻喉科醫(yī)生大多以中鼻甲腋為基底行鼻腔黏膜切口?，F(xiàn)回顧近2a來(lái)兩種不同鼻黏膜切口手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2016-06/2018-05我院收治的單純性慢性淚囊炎患者63例66眼，其中男10例10眼，女53例56眼，平均年齡51.0±12.3歲。根據(jù)術(shù)中鼻腔黏膜切口不同和形成瓣的基底部位不同，分為中鼻甲腋為基底組和上頜骨線為基底組。A組中鼻甲腋為基底組33眼(2016-06/2017-05)：中鼻甲附著緣上方1.5cm處平行于上頜骨線切開黏膜2.5cm，以溝突為后界，做平行于上方第二切口，形成一2.5cm×1.5cm大小、以中鼻甲腋為基底的骨黏膜瓣。B組上頜骨線為基底組33眼(2017-06/2018-05)：中鼻甲附著緣做一長(zhǎng)約2.0cm垂直于上頜骨線切口，其下方1.5cm處做第二切口，長(zhǎng)度相同(2.0cm)，以上頜骨線為基底部，形成一2.0cm×1.5cm大小骨黏膜瓣。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、體征及鼻內(nèi)鏡、副鼻竇冠狀位CT檢查，確診為單純性慢性淚囊炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有眼眶、淚道及鼻部外傷，鼻部與淚囊手術(shù)史者；有小淚囊、淚囊纖維化或瘢痕增生者；合并淚小管阻塞或狹窄者；合并重度的鼻中隔偏曲、鼻息肉或慢性鼻竇炎等鼻部異常者；明顯瘢痕體質(zhì)和隨訪資料不全者[3]。兩組患者在年齡、性別、眼別等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并且患者或其家屬術(shù)前均同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

組別眼數(shù)年齡(x±s,歲)性別(男/女,眼)眼別(右/左,眼)A組3348.6±10.84/2916/17B組3350.2±13.26/2714/19t/χ2-0.0970.4710.244P>0.05>0.05>0.05

注：A組：以中鼻甲腋為基底的鼻腔黏膜切口行淚囊鼻腔吻合術(shù)；B組：以上頜骨線為基底的鼻腔黏膜切口行淚囊鼻腔吻合術(shù)。

1.2方法入院后患者常規(guī)行鼻內(nèi)鏡下鼻腔檢查，副鼻竇冠狀位CT平掃，排除鼻腔病變和鼻竇腫瘤。行淚道沖洗排除淚小管和淚總管阻塞。入院后常規(guī)鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴雙眼，4次/d。排除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，控制術(shù)前血壓、血糖等。排除手術(shù)禁忌后，入院第2d行手術(shù)治療。

1.2.1手術(shù)方法(1)常規(guī)消毒鋪巾，20g/L利多卡因滑車下和眶下神經(jīng)麻醉，腎上腺素、丙美卡因棉片收縮鼻腔黏膜3次。(2)以中鼻甲腋為基底組：中鼻甲附著緣上方1.5cm處平行于上頜骨線切開黏膜2.5cm，以溝突為后界，做平行于上方第二切口，形成一2.5cm×1.5cm大小以中鼻甲腋為基底的骨黏膜瓣。形成骨窗大約在1.5cm×1.0cm。(3)上頜骨線為基底組：中鼻甲附著緣做一長(zhǎng)約2.0cm垂直于上頜骨線切口，其下方1.5cm處做第二切口，長(zhǎng)度相同(2.0cm)，以上頜骨線為基底部，形成一2.0cm×1.5cm大小骨黏膜瓣。形成骨窗大約在1.0cm×1.0cm。(4)暴露淚囊，切開。自下淚小點(diǎn)沖洗，沖洗液自鼻腔溢出，通暢。剪除部分鼻腔黏膜，剩余部分和淚囊瓣黏膜吻合，膨脹海綿撐起淚囊造口處，吸除鼻腔內(nèi)血液，充分止血。(5)再次沖洗，通暢，清點(diǎn)器械，返回病房。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)住院3～4d。術(shù)眼每天點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液0.01mL qid，靜脈滴注頭孢唑林(2.0g)bid×3d預(yù)防感染，出院前去除鼻腔填塞的膨脹海綿，常規(guī)沖洗淚道1次。出院后繼續(xù)使用妥布霉素地塞米松滴眼液0.01mL qid，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻3次/d，2噴/次。術(shù)后1mo內(nèi)每周定期來(lái)院復(fù)查，清洗鼻腔和清除造口附近的出血結(jié)痂。至術(shù)后1mo時(shí)復(fù)查，在內(nèi)窺鏡下檢查淚囊吻合口大小和狹窄的情況、有無(wú)粘連和肉芽組織，并指導(dǎo)下一階段注意事項(xiàng)和預(yù)約下次復(fù)查時(shí)間，隨訪至術(shù)后6mo，并觀察治療效果。

1.2.3療效評(píng)價(jià)治愈：患者流淚流膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下可見淚道造瘺口形成良好；好轉(zhuǎn)：偶有流淚，流膿癥狀消失，淚道沖洗通暢或加壓后通暢，內(nèi)窺鏡下淚道造瘺口狹窄或伴有增殖；無(wú)效：流淚癥狀仍存在，淚道沖洗不通暢，鼻內(nèi)鏡下見淚道造口閉鎖。有效率=(治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%；治愈率=治愈眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。術(shù)后隨訪6mo判定療效。

1.2.4術(shù)中出血評(píng)價(jià)(1)出血量的計(jì)算：術(shù)中使用統(tǒng)一規(guī)格的腦棉，負(fù)壓吸引器。腦棉和出血量換算關(guān)系：約1mL/片。出血量=術(shù)中使用腦棉的片數(shù)+吸引容器中的血量，術(shù)后由醫(yī)生和護(hù)士共同計(jì)算并記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單中。(2)出血評(píng)價(jià)：根據(jù)記錄的出血量為評(píng)價(jià)依據(jù)，分為少量(<20mL)、較多量(≥20mL)，統(tǒng)計(jì)各階段出血量的患者眼數(shù)，分析兩組患者出血情況的差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“眼(%)”表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果評(píng)價(jià)術(shù)后隨訪至6mo，其中以中鼻甲腋為基底組治愈22眼，好轉(zhuǎn)5眼，無(wú)效6眼；有效27眼(82%)。上頜骨線為基底組治愈22眼，好轉(zhuǎn)2眼，無(wú)效 9眼；有效24眼(73%)。兩組患者有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.776，P>0.05)。

2.2兩組患者術(shù)中出血情況中鼻甲腋為基底組<20mL者16眼，≥20mL者17眼；上頜骨線為基底組<20mL者29眼，≥20mL者4眼。兩組患者出血情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.803，P<0.05)。

3討論

1989年，McDonogh等[4]首次報(bào)道在鼻內(nèi)鏡下為慢性淚囊炎患者實(shí)施淚囊鼻腔造口術(shù)。1995年，周兵等[5]在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)。經(jīng)過(guò)近30a的不斷發(fā)展，起初鼻內(nèi)鏡下的鼻腔淚囊吻合術(shù)大多由耳鼻喉科醫(yī)生完成，隨著設(shè)備更新和技術(shù)的進(jìn)步，鼻內(nèi)鏡技術(shù)在眼科得到不斷的推廣應(yīng)用，經(jīng)過(guò)眼科學(xué)者的摸索實(shí)踐，形成了自己的手術(shù)風(fēng)格，其中以范金魯在《臨床淚道微創(chuàng)手術(shù)學(xué)》一書中提到的鼻腔淚囊造口手術(shù)方式為代表。耳鼻喉科醫(yī)師大多以周兵教授在《實(shí)用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用》中提到的鼻腔淚囊造口手術(shù)方式為主。比較兩種手術(shù)方式主要有以下幾方面的不同：(1)鼻腔黏膜瓣的制作方式；(2)暴露骨窗的面積；(3)處理黏膜瓣的方式。以中鼻甲腋為基底部的鼻黏膜瓣，大小為2.5cm×1.5cm，暴露骨窗大約為1.5cm×1.0cm，術(shù)中保留鼻黏膜瓣。以上頜骨線為基底的鼻黏膜瓣，大小約為2.0cm×1.5cm，暴露骨窗大小約為1.0cm×1.0cm，黏膜瓣需修剪后部分保留。

一般認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下的鼻腔淚囊吻合術(shù)的成功率平均為85%。其中原發(fā)性者好轉(zhuǎn)治愈率最高，外傷者較低，約為50%[6]。在臨床治療中，常因鼻腔狹窄、操作困難，以及術(shù)中出血、骨窗的位置和大小不合適、鼻腔炎癥未有效控制和術(shù)后淚囊的吻合口過(guò)于狹窄等原因，造成淚囊吻合口閉塞，淚囊炎復(fù)發(fā)[7]。其中，術(shù)中骨窗的大小決定了淚囊的暴露程度和開口的大小。術(shù)后鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔淚囊造口的情況，所有患者的造口在術(shù)后隨訪中均有不同程度逐漸縮小，并在3mo后逐漸穩(wěn)定。周兵等[5]提出骨窗開放時(shí)必須保證造孔直徑在10mm以上，骨窗下緣保持平直，以利于淚囊壁的翻轉(zhuǎn)，提高造孔的開放率。所以術(shù)中要盡量開放足夠的骨窗以利于完全暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，確保淚囊開口足夠大[8]，而Wormald等[9]認(rèn)為，如果在術(shù)中通過(guò)開放的淚囊可以看到淚總管口，可以確定造孔的位置已足夠高，骨窗面積已足夠大，淚囊已充分開放，有利于減少術(shù)后造瘺口的狹窄閉鎖。術(shù)后肉芽組織的增生和瘢痕攣縮是鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗的主要原因[10]。術(shù)中為了獲得一個(gè)較大的吻合口，不可避免周圍有大量的骨質(zhì)暴露，從而刺激肉芽組織和瘢痕組織的形成，保留鼻黏膜瓣覆蓋裸露的骨質(zhì)，促進(jìn)了吻合口和周圍創(chuàng)面的Ⅰ期愈合，減少肉芽組織和瘢痕組織的形成，提高手術(shù)的成功率[11]。兩組患者術(shù)前排除鼻腔病變、淚道外傷等，術(shù)中雖然暴露的骨窗大小不一樣，最終都形成了大小約10mm以上的造孔直徑，術(shù)后治療效果并無(wú)明顯差異。

術(shù)中常見最多的問(wèn)題為出血，多數(shù)在10～20mL左右[12]。主要為鼻黏膜和淚囊表面的出血，雖然量不大，但是常常會(huì)影響操作，延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間，使原本簡(jiǎn)單的手術(shù)變得復(fù)雜，并使術(shù)后的處理變得困難，殘留的血凝塊可刺激肉芽組織的增生甚至瘢痕形成，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)中出血過(guò)多，則可成為淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗的主要原因之一[13]。鼻腔的血液供應(yīng)主要來(lái)自頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的蝶腭動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈[14]。以中鼻甲腋為基底部的黏膜瓣，大小2.5cm×1.5cm，大多達(dá)到中鼻甲附著處前上方，向下達(dá)到下鼻甲的附著處，在此范圍內(nèi)大多存在篩前動(dòng)脈的細(xì)小分支，很容易造成術(shù)中出血增多，使操作變得困難?；诖耍中g(shù)中可適當(dāng)減小鼻黏膜瓣，減少篩前動(dòng)脈細(xì)小分支損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少出血及其對(duì)手術(shù)的影響。

綜上所述，以中鼻甲腋為基底部的鼻腔黏膜切口手術(shù)方式，術(shù)中并發(fā)出血較多；而以上頜骨線為基底部的鼻腔黏膜切口手術(shù)方式，術(shù)中出血較少，術(shù)后治療效果較以中鼻甲腋為基底部組無(wú)明顯差異。故在鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)中，以上頜骨線為基底部的鼻腔黏膜切口，治療效果確切，減小了黏膜瓣，從而減少了術(shù)中出血，有利于手術(shù)操作。