趙增輝 付睿

摘要：隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及社會(huì)醫(yī)療保健需求的不斷增長(zhǎng)，高等醫(yī)學(xué)教育也面臨著非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)教育改革依然是醫(yī)學(xué)教育面臨的重要課題。以器官系統(tǒng)為中心的“課程整合”為主要內(nèi)容的醫(yī)學(xué)教育改革在國(guó)家既定方針政策中一再?gòu)?qiáng)調(diào)，必將是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的方向。文章分析了重慶醫(yī)科大學(xué)在“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程模式的開(kāi)展情況及效果評(píng)價(jià)，以及師生方面的存在的問(wèn)題及反思。

關(guān)鍵詞：高等醫(yī)學(xué)教育改革;器官系統(tǒng);整合課程;臨床醫(yī)學(xué)

中圖分類號(hào)：G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.006

文章編號(hào)：1006-1959（2019）09-0016-03

Abstract：With the transformation of medical models and the growing demand for social health care， higher medical education is also facing severe challenges. Medical education reform is still an important issue for medical education. The medical education reform with the "course integration" centered on the organ system as the main content has repeatedly emphasized in the country's established guidelines and policies， and it will definitely be the direction of China's medical education reform. The article analyzes the development and effect evaluation of the integrated medical curriculum model of "organ system-centered" in Chongqing Medical University， as well as the existing problems and reflections of teachers and students.

Key words：Higher medical education reform;Organ system;Integrated curriculum;Clinical medicine

社會(huì)在不斷發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向“生物-社會(huì)-環(huán)境-心理-醫(yī)學(xué)”模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)理念也由傳統(tǒng)的單純“治病救人”向“大健康、大預(yù)防”轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及社會(huì)醫(yī)療保健需求的不斷增長(zhǎng)，高等醫(yī)學(xué)教育也面臨著非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。時(shí)代的發(fā)展需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握，提高其臨床綜合思維能力和臨床操作能力，提升其自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。因此，醫(yī)學(xué)教育改革依然是醫(yī)學(xué)教育面臨的重要課題，我校也在醫(yī)學(xué)教改方面做出了有益的探索和努力。

1把握醫(yī)學(xué)教育改革的時(shí)代脈搏

WHO的報(bào)告將醫(yī)學(xué)課程模式分為“以學(xué)科為中心”的課程、整合課程和“以能力為基礎(chǔ)”的課程共三種。中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的課程模式長(zhǎng)期以來(lái)是沿用“以學(xué)科為中心”的三段式教學(xué)模式，按照醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課和臨床實(shí)習(xí)三個(gè)階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生?！耙詫W(xué)科為中心”的教學(xué)模式雖然具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的。譬如學(xué)科課程體系臃腫，學(xué)科界限過(guò)于分明，彼此分離孤立，使基礎(chǔ)課與臨床課之間脫節(jié)。這種課程體系上的人為割裂，造成學(xué)習(xí)內(nèi)容相互分離，導(dǎo)致學(xué)生認(rèn)知結(jié)構(gòu)的不系統(tǒng)性，不利于學(xué)生的綜合能力的培養(yǎng)[1，2]。2008年國(guó)家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》要求醫(yī)學(xué)院校按照“學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法改革，積極開(kāi)展縱向和橫向的課程整合。2012年教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)》，集中對(duì)優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”、推進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)能力建設(shè)等做了系統(tǒng)而全面的要求。2017年7月國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕63號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。《意見(jiàn)》提出建立以“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育）為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。深化院校醫(yī)學(xué)教育改革，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，鼓勵(lì)探索開(kāi)展“基于器官/系統(tǒng)的整合式教學(xué)和基于問(wèn)題的小組討論式教學(xué)”。

以“課程整合”為主要內(nèi)容的教學(xué)模式、以“學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方式和教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教育改革的國(guó)家既定方針政策中一再被強(qiáng)調(diào)，必將是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的方向，也是目前各醫(yī)學(xué)高校爭(zhēng)先推進(jìn)教改的重要內(nèi)容和課題。課程整合是課程改革中重要的組成部分，課程整合的主要目的在于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)科間橫向和縱向的聯(lián)系，進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)方法、培養(yǎng)臨床技巧和思維能力?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的課程模式是整合課程模式的典型代表，該模式是打破原有的“以學(xué)科為中心”的課程結(jié)構(gòu)，重新以人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要綜合和重組醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)各學(xué)科知識(shí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性，從而有效地解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式所造成的學(xué)科之間孤立分離、基礎(chǔ)與臨床之間教學(xué)脫節(jié)的問(wèn)題[3，4]。

2“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程模式在我校開(kāi)展的情況及效果評(píng)價(jià)

我校從2010年正式啟動(dòng)器官系統(tǒng)教學(xué)改革，并從2011級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)開(kāi)始進(jìn)行“卓越醫(yī)師班”試點(diǎn)工作。卓越醫(yī)師整合課程主要包含兩個(gè)階段，第一階段為“人體結(jié)構(gòu)與功能基礎(chǔ)部分”，主要包括三大板塊：《人體形態(tài)學(xué)概論》（整合了系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)總論部分）;《人體機(jī)能學(xué)概論》（整合了生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)總論部分）;《分子與細(xì)胞》（整合了生物化學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、病理學(xué)分論部分）。第二階段為“人體器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病部分”，支撐起整合課程的主體結(jié)構(gòu)，包括：呼吸、循環(huán)、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液及免疫、消化、泌尿及感覺(jué)系統(tǒng)。

因?yàn)椤白吭结t(yī)師班”為我校器官系統(tǒng)教學(xué)改革的初期探索，因此很多系統(tǒng)的課程仍然不是真正意義上的整合，很多就是將各專業(yè)的課程集中在一起上課，一起考試，上課的內(nèi)容和重點(diǎn)與非整合課程無(wú)多大差異。但是經(jīng)過(guò)三個(gè)學(xué)年的初步探索，該模式卻得到了學(xué)生良好的反饋，譬如能更加系統(tǒng)的進(jìn)行臨床專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，能夠更早期的接觸臨床而避免了基礎(chǔ)課程與臨床的脫節(jié)，自己主動(dòng)學(xué)習(xí)能力進(jìn)一步提高?！白吭结t(yī)師班”的學(xué)生在畢業(yè)考試時(shí)的成績(jī)及研究生考試入學(xué)率明顯高于普通班的同學(xué)[5]。

經(jīng)過(guò)“卓越醫(yī)師班”的初期探索，從2014年開(kāi)始“5+3”學(xué)制的本科醫(yī)學(xué)教育建立了“從基礎(chǔ)到臨床，全線貫通的以器官系統(tǒng)為主線、以疾病為中心、以臨床診療路徑為導(dǎo)向、實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床全線整合貫通”的醫(yī)學(xué)整合課程?；A(chǔ)與臨床課程實(shí)行全線整合，由我校自行編撰一整套整合課程教材，由人民衛(wèi)生出版社出版。該套教材分九大系統(tǒng)，包括呼吸、循環(huán)、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)精神、內(nèi)分泌、血液免疫、消化、泌尿生殖及感官系統(tǒng)，全線整合基礎(chǔ)和臨床，內(nèi)科和外科課程，并按照疾病為中心、以臨床診療路徑為導(dǎo)向的模式進(jìn)行教材內(nèi)容的編寫(xiě)。譬如運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)課程，就整合了局部解剖、影像、藥理、康復(fù)、兒童骨科及成人骨科學(xué)的內(nèi)容。通過(guò)課程整合之后，以前的生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、影像診斷學(xué)、解剖學(xué)、診斷學(xué)等課程全部取消，取而代之的是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病等課程[6]。

在教學(xué)過(guò)程中，因一門(mén)課程涉及的內(nèi)容、專業(yè)太多，一堂課不可能由多個(gè)老師輪流講述各自的內(nèi)容，我校設(shè)計(jì)了微課、慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等網(wǎng)絡(luò)課程內(nèi)容，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)的建設(shè)來(lái)彌補(bǔ)課堂教學(xué)的不足。課堂教學(xué)按照臨床診療途徑，通過(guò)CBL教學(xué)模式，緊扣典型病例，通過(guò)概述-癥狀、體征、輔助檢查-診斷-鑒別診斷-發(fā)病機(jī)制（病理生理，受傷機(jī)制）-治療原則（疾病本身及并發(fā)癥的診療）-預(yù)防這一順序進(jìn)行講述，最后再回溯到病歷進(jìn)行總結(jié)、分析，讓學(xué)生身臨其境地從一個(gè)疾病的診療開(kāi)始來(lái)學(xué)習(xí)一個(gè)或一類疾病。對(duì)于一些特別重點(diǎn)或者難于理解的基礎(chǔ)部分，由基礎(chǔ)專業(yè)的老師錄制微課進(jìn)行課堂播放或者課后自學(xué)的模式，對(duì)課堂教學(xué)做一個(gè)良好的補(bǔ)充。在上完所有理論課程后，輔以小組為單位的討論式課程進(jìn)行典型病案分析，將所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的串聯(lián)并進(jìn)行實(shí)際應(yīng)用，加深對(duì)知識(shí)的理解，提升學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。而且通過(guò)臨床示教課，學(xué)生可以更早的接觸臨床，早日跨越基礎(chǔ)與臨床的鴻溝，培養(yǎng)其成為一名臨床醫(yī)生的使命感。

例如對(duì)于骨科學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，局部解剖知識(shí)要求非常高。因此對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)課程的教學(xué)，按照運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)部位如上肢、下肢、脊柱等進(jìn)行局部解剖科內(nèi)容的講授并進(jìn)行尸體操作，然后講授對(duì)上肢創(chuàng)傷與疾病、下肢創(chuàng)傷與疾病、脊柱創(chuàng)傷與疾病等內(nèi)容。這樣結(jié)合起來(lái)后，學(xué)生在剛學(xué)習(xí)解剖知識(shí)后再學(xué)習(xí)部位骨科的內(nèi)容，相對(duì)就比較容易，而骨科學(xué)也避免再重復(fù)講述局解的內(nèi)容，節(jié)約了課時(shí)和時(shí)間，而學(xué)生也能更深刻的理解部位骨科的內(nèi)容，從而可以達(dá)到更好的教學(xué)效果。我校于2017～2018學(xué)年下學(xué)期進(jìn)行了第一次運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)課程的教學(xué)，調(diào)取其最終期末考試試卷成績(jī)并進(jìn)行標(biāo)化。然后調(diào)取上一學(xué)年“卓越醫(yī)師班”學(xué)生的期末考試骨科試卷成績(jī)并進(jìn)行標(biāo)化，對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)“5+3”學(xué)年制學(xué)生的成績(jī)較“卓越醫(yī)師班”學(xué)生的更為優(yōu)秀，考80分以上高分的比率提高約5%。在病歷討論及示教過(guò)程中，“5+3”學(xué)年制學(xué)生在自主學(xué)習(xí)、批判性思維及整體思維等方面都表現(xiàn)出明顯的改善和提高。

3存在的問(wèn)題及反思

經(jīng)過(guò)走訪調(diào)查帶教老師及師生面對(duì)面座談交流，還是發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。首先是教師方面，部分教師對(duì)醫(yī)學(xué)整合課程的認(rèn)可度不高、信心不足;部分教師對(duì)整合的理念意識(shí)不清，不適應(yīng)新型教學(xué)方式;部分教師對(duì)整合課程的實(shí)施方法、授課要求仍不清楚;部分教師抱怨課時(shí)被壓縮太多、上課習(xí)慣被改變。究其原因，還是教師對(duì)教學(xué)改革的不適應(yīng)和抵觸情緒作祟。這就需要開(kāi)展教師們深入學(xué)習(xí)國(guó)家教育教學(xué)大政方針（如醫(yī)教協(xié)同六部委文件、卓越醫(yī)生2.0計(jì)劃等），進(jìn)一步加強(qiáng)全校教師的整合教學(xué)思想統(tǒng)一與培訓(xùn)。其次是教學(xué)方面，部分教師授課內(nèi)容未緊緊圍繞典型病例展開(kāi)講解（缺乏對(duì)病例的總結(jié)）;部分臨床教師對(duì)疾病的異常影像學(xué)表現(xiàn)講解不夠清晰;部分授課內(nèi)容重復(fù)或與教材銜接不緊密;基礎(chǔ)與臨床講授的內(nèi)容有不一致的情況;整合教材內(nèi)容多涉及面廣，學(xué)習(xí)理解較困難。這就需要我們的教師改變既往的教學(xué)模式，嚴(yán)格按照教材及大綱制作PPT，講解授課內(nèi)容。

對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，因?yàn)檫^(guò)早學(xué)習(xí)臨床課程，而基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，上臨床課程時(shí)較為吃力;部分學(xué)生抱怨課程內(nèi)容太多，單位學(xué)時(shí)內(nèi)容太多，學(xué)習(xí)壓力大;部分學(xué)生對(duì)整合教學(xué)質(zhì)疑，對(duì)非整合教學(xué)過(guò)于理想化，放大非整合課程的優(yōu)點(diǎn)。首先我們要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生對(duì)整合教學(xué)的正向認(rèn)識(shí)引導(dǎo)，讓其理解教學(xué)改革的必要性及優(yōu)勢(shì)。其次教學(xué)改革將對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生提出更大的挑戰(zhàn)，要改掉既往灌輸式的學(xué)習(xí)習(xí)慣，加強(qiáng)自學(xué)能力的培養(yǎng)，主動(dòng)借助網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行相應(yīng)知識(shí)的學(xué)習(xí)，注重課前預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)，改掉既往學(xué)習(xí)應(yīng)付考試、臨時(shí)抱佛腳的壞毛病。

綜上所述，時(shí)代在快速進(jìn)步，醫(yī)學(xué)在飛速發(fā)展，人們對(duì)健康越來(lái)越關(guān)注，社會(huì)對(duì)醫(yī)生的要求越來(lái)越高，需求越來(lái)越大。因此培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的臨床醫(yī)生是時(shí)代的任務(wù)，刻不容緩。醫(yī)學(xué)教育改革勢(shì)在必行，這是時(shí)代的要求，也是歷史的使命。而以器官系統(tǒng)為中心的整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是一次有益的探索，甚至是新時(shí)代臨床醫(yī)學(xué)教育的解決方案。誠(chéng)然，任何改革，一開(kāi)始都會(huì)遇到各種阻力和困難。只有我們不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，在政府、學(xué)校及師生的共同努力下，將臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革不斷完善和發(fā)展，教學(xué)相長(zhǎng)，最終為社會(huì)培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。

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收稿日期：2018-12-24;修回日期：2019-1-29

編輯/楊倩

作者簡(jiǎn)介：趙增輝（1983.11-），男，湖北荊門(mén)人，博士，主治醫(yī)師，講師，主要從事運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)整合醫(yī)學(xué)課程教學(xué)工作

通訊作者：付睿（1989.11-），女，重慶人，主要從精神科護(hù)理和教學(xué)改革工作