沈晶 楊秋穎 鄭家鯤 安若鵬

1 北京體育大學(xué)教育學(xué)院（北京100084）

2 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)華僑學(xué)院（北京100026）

3 華東師范大學(xué)體育與健康學(xué)院（上海200241）

4 上海體育學(xué)院體育休閑與藝術(shù)學(xué)院（上海200438）

5 美國圣路易斯華盛頓大學(xué)布朗學(xué)院（美國密蘇里州圣路易斯市63130）

兒童青少年體質(zhì)下降和肥胖一直是國家和社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題。國家體育總局發(fā)布的《2014年全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果》顯示，我國學(xué)生身體形態(tài)發(fā)育水平、肺活量和營養(yǎng)狀況進(jìn)一步改善，中小學(xué)生身體素質(zhì)穩(wěn)中向好[1]。然而，部分指標(biāo)雖然有所好轉(zhuǎn)，但在中國兒童青少年中，只有大約三分之一（29.9%）的人達(dá)到了每天最低60分鐘中高強(qiáng)度體力活動(dòng)的推薦標(biāo)準(zhǔn)[2]。另外，2017年發(fā)布的《中國兒童肥胖報(bào)告》顯示，1985至2014年，我國7 歲以上青少年超重率由2.1%增至12.2%，肥胖率由0.5%增至7.3%，相應(yīng)超重、肥胖人數(shù)由615萬人增至3496萬人[3]。如果不采取有效的干預(yù)措施，至2030年，7歲及以上青少年超重及肥胖檢出率將達(dá)到28%，超重肥胖的青少年數(shù)量將增至4948萬人[3]。研究表明，青少年肥胖是多種慢性病如睡眠呼吸暫停、高血壓、心臟病、中風(fēng)、2型糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎和某些癌癥的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，并可能導(dǎo)致各種心理和社會(huì)問題，如污名化（stigmatization）和自卑感等[4，5]。而體力活動(dòng)不足、久坐等不良生活方式正是造成我國青少年肥胖患病率攀升的重要健康行為因素[4]。增加體力活動(dòng)被推薦作為青少年肥胖預(yù)防的基本策略[6]。在歐美發(fā)達(dá)國家，建成環(huán)境對青少年體力活動(dòng)及肥胖的影響效果已經(jīng)得到大量研究的證實(shí)[7]。國內(nèi)關(guān)于建成環(huán)境與兒童青少年體力活動(dòng)和肥胖關(guān)系的研究雖然尚處于起步階段，但近年來該領(lǐng)域也獲得了眾多學(xué)者的關(guān)注，研究成果逐漸增多。本文采用系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的方法對建成環(huán)境與我國兒童青少年體力活動(dòng)以及肥胖之間的關(guān)系進(jìn)行分析，以期全面了解建成環(huán)境對我國兒童青少年體力活動(dòng)相關(guān)行為及肥胖結(jié)果的影響，從而為我國健康政策制定者、城市規(guī)劃部門及未來該領(lǐng)域的研究者提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

本綜述在Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Active Living Research（Active Living Research成立于2001年，由加州大學(xué)圣地亞哥分校進(jìn)行管理，由跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成，在公共衛(wèi)生、交通、規(guī)劃、公園和娛樂、學(xué)?；顒?dòng)項(xiàng)目、行為科學(xué)和肥胖預(yù)防方面擁有研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在過去的二十年里，ALR 積累了一個(gè)豐富的數(shù)據(jù)庫，專門針對社區(qū)設(shè)計(jì)，促進(jìn)身體活動(dòng)、生理/心理健康、經(jīng)濟(jì)活力和環(huán)境可持續(xù)性）以及中國知網(wǎng)等電子數(shù)據(jù)庫中使用關(guān)鍵詞檢索公式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。關(guān)鍵詞檢索公式包括四組與建成環(huán)境、結(jié)果變量（體力活動(dòng)或肥胖）、兒童或青少年以及中國相關(guān)的關(guān)鍵詞組合，例如“環(huán)境”、“鄰里”、“住所”、“社區(qū)”、“體力活動(dòng)”、“運(yùn)動(dòng)”、“久坐”、“肥胖”、“超重”、“身體質(zhì)量指數(shù)”、“中國”、“兒童”以及“青少年”等。根據(jù)文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)對檢索出的所有文獻(xiàn)進(jìn)行題目和摘要的初步篩選，找到可能相關(guān)的文獻(xiàn)后進(jìn)行全文評估。先由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)題目和摘要的篩選，對模棱兩可的文獻(xiàn)通過閱讀全文評估，確定出可能相關(guān)的文章。研究者間的一致性通過Cohen's kappa（κ=0.6）進(jìn)行評價(jià)。兩名研究者篩選的不同意見，交由第3名研究者進(jìn)一步?jīng)Q定，并確定需要進(jìn)行全文精讀的文獻(xiàn)，精讀后由兩名研究者通過討論共同確定最終納入研究的文獻(xiàn)。

確定納入文獻(xiàn)后，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行參考文獻(xiàn)檢索和引文檢索，再使用同樣的文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選和評估，確定是否有新的納入文獻(xiàn)，對所有新納入文獻(xiàn)反復(fù)進(jìn)行參考文獻(xiàn)檢索和引文檢索的篩選和評估，直到?jīng)]有新的相關(guān)文獻(xiàn)納入。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)可以被納入分析：（1）研究設(shè)計(jì)：橫斷面研究、縱向追蹤研究、干預(yù)研究以及描述性研究；（2）研究對象：17歲及以下的兒童或青少年；（3）自變量：建成環(huán)境（如運(yùn)動(dòng)設(shè)施、公園、綠化空間、路徑或人行道）；（4）因變量：體力活動(dòng)（如步行、慢跑或中高強(qiáng)度體力活動(dòng)），或者體重狀況（如超重或肥胖）；（5）文獻(xiàn)類型：公開發(fā)表的期刊文章；（6）檢索時(shí)間范圍：英文和中文文獻(xiàn)檢索時(shí)間范圍分別為從各數(shù)據(jù)庫收錄起始日期至2018年3月8日和2018年4月3日；（7）國家：中國；（8）文獻(xiàn)寫作語言：中文或英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

符合以下任何標(biāo)準(zhǔn)之一的文獻(xiàn)將不能被納入分析：（1）結(jié)果變量中無體力活動(dòng)或體重狀況；（2）實(shí)驗(yàn)環(huán)境為人為操控而非自然環(huán)境；（3）非英文或中文寫作的期刊文章；（4）信件、社論、研究/綜述方案或文獻(xiàn)綜述；（5）研究對象為居住在中國大陸、香港和澳門以外的中國人。

1.3 數(shù)據(jù)提取

使用標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)提取表格從納入文獻(xiàn)中提取方法學(xué)和結(jié)果變量信息，提取內(nèi)容包括：作者、出版年份、地區(qū)、樣本特征、統(tǒng)計(jì)模型、建成環(huán)境測量、體力活動(dòng)測量、體重狀況測量，以及建成環(huán)境與體力活動(dòng)或體重狀況之間關(guān)系的主要結(jié)論。

1.4 研究質(zhì)量評價(jià)

采用美國健康研究院的觀察性隊(duì)列研究和橫斷面研究質(zhì)量評價(jià)工具對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[8]。該評價(jià)工具共有14 項(xiàng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對于每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，如果回答“是”，則得1分，如果回答“不”、“不適用”、“無報(bào)告”或“不確定”則得0 分，將每個(gè)文獻(xiàn)對應(yīng)的14 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的得分相加，總分范圍在0～14分。研究質(zhì)量評價(jià)可以幫助評價(jià)科學(xué)證據(jù)的力度，但不用來確定研究的內(nèi)容。

2 研究結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

從各數(shù)據(jù)庫中檢索得到英文文獻(xiàn)8286 篇，中文文獻(xiàn)7635 篇；去除重復(fù)文獻(xiàn)后，對7922 篇英文文獻(xiàn)和7567篇中文文獻(xiàn)進(jìn)行題目和摘要的篩選；其中7879篇英文文獻(xiàn)被排除，7534篇中文文獻(xiàn)被排除；根據(jù)文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)再對剩下的共76篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文精讀后，41篇文獻(xiàn)被排除，最終納入文獻(xiàn)為35篇。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

表1 總結(jié)了35 篇納入文獻(xiàn)的基本特征。納入文獻(xiàn)中有5篇文獻(xiàn)研究地區(qū)為中國香港，1篇文獻(xiàn)研究地區(qū)為中國澳門，其他29 篇文獻(xiàn)研究地區(qū)均為中國大陸。所有納入文獻(xiàn)均發(fā)表于2006年之后，其中2006、2008、2009 和2011年每年各發(fā)表1 篇；2010 和2013年每年各發(fā)表2篇；2012年發(fā)表3篇；2015和2016年每年各發(fā)表4 篇；2017年發(fā)表7 篇；2014年發(fā)表9 篇。在結(jié)果變量的研究中，有28篇文獻(xiàn)僅研究了體力活動(dòng)，2篇文獻(xiàn)僅研究了體重狀況，剩下的5 篇文獻(xiàn)既研究了體力活動(dòng)也研究了體重狀況。大部分文獻(xiàn)（n=31）采用了橫斷面研究設(shè)計(jì)，有1 篇文獻(xiàn)采用了質(zhì)性研究設(shè)計(jì)，3篇文獻(xiàn)采用了縱向追蹤研究設(shè)計(jì)。樣本量在不同的研究中有很大差異，其中8篇文獻(xiàn)的樣本量在20到90之間，11篇文獻(xiàn)的樣本量在100到999之間，12篇文獻(xiàn)的樣本量在1000到9999之間，剩下的4篇文獻(xiàn)樣本量大于10000。納入文獻(xiàn)的樣本量均值為6274，中位數(shù)為568，標(biāo)準(zhǔn)差為15506，樣本量范圍為19～80928。18 篇文獻(xiàn)研究對象為11～17 歲的青少年，10 篇文獻(xiàn)為3～12歲的兒童，7篇文獻(xiàn)中既有兒童也有青少年。納入文獻(xiàn)研究對象中男孩和女孩的比例基本均等。研究應(yīng)用了多種統(tǒng)計(jì)模型，包括邏輯回歸、分層邏輯回歸、混合效應(yīng)邏輯回歸、序數(shù)邏輯回歸、廣義估計(jì)方程、分層線性回歸、多重線性回歸、廣義線性模型、空間分析、單因素協(xié)方差分析、廣義線性混合模型、多水平泊松模型、多級路徑模型等。有20 篇文獻(xiàn)在統(tǒng)計(jì)分析中控制了社會(huì)人口學(xué)變量，9篇文獻(xiàn)在統(tǒng)計(jì)分析中控制了其他與環(huán)境和體力活動(dòng)特征（如綠色空間、久坐行為、體力活動(dòng)時(shí)間等）相關(guān)的變量。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

（續(xù)表1）

表2 總結(jié)了納入文獻(xiàn)中建成環(huán)境、體力活動(dòng)和體重狀況的測量方法。其中22 篇文獻(xiàn)是基于父母和/或孩子自我報(bào)告的調(diào)查問卷等主觀建成環(huán)境測量方法，6篇文獻(xiàn)采用了客觀建成環(huán)境測量方法（如居住密度、地理信息系統(tǒng)），7 篇文獻(xiàn)同時(shí)使用了客觀測量和主觀測量建成環(huán)境的方法。不同研究中建成環(huán)境的測量方法差異較大。在父母報(bào)告或者孩子自我報(bào)告的主觀測量建成環(huán)境調(diào)查問卷中，既包括一般性問題（如“你的社區(qū)是否有體育設(shè)施？”或者“到最近的體育設(shè)施需要花多長時(shí)間？”），也有與建成環(huán)境相關(guān)的具體特征（如體育/娛樂設(shè)施的可及性與可用性，綠色空間、公園、游樂場的可用性）。在建成環(huán)境的主觀測量方法中，只有2篇文獻(xiàn)使用了前人研究中信效度經(jīng)過檢驗(yàn)的研究方法或者指標(biāo)?？陀^建成環(huán)境測量方法包括居住密度或人口密度、地理信息系統(tǒng)（如道路密度和街道交叉路口密度、到公園和娛樂設(shè)施的最近距離）、網(wǎng)絡(luò)地圖（如高德地圖、百度地圖），或者由經(jīng)過訓(xùn)練的觀察員現(xiàn)場觀察（如由觀察員觀察社區(qū)和公園的步行路徑）。除以上建成環(huán)境因素，其他社區(qū)建成環(huán)境特征的測量還包括住家附近供兒童玩耍的地方、娛樂設(shè)施、街道交叉路口、道路密度、植被質(zhì)量、慢跑或自行車道、步行小徑、交通站點(diǎn)、社區(qū)美觀性/自然景觀吸引力、到最近運(yùn)動(dòng)設(shè)施/學(xué)校/公園的步行距離，以及住家附近視頻游戲商店的數(shù)量。

結(jié)果變量為體力活動(dòng)的文獻(xiàn)中，體力活動(dòng)相關(guān)變量包括體力活動(dòng)（n=27）、體力活動(dòng)不足（n=2）、久坐行為（n=2）、主動(dòng)/被動(dòng)通勤往返學(xué)校（n=3），以及公園參觀量（n=1）。29篇文獻(xiàn)通過對父母和/或孩子自我報(bào)告的調(diào)查問卷或其他主觀測量方法來測量體力活動(dòng)，但是2篇文獻(xiàn)采用了佩戴加速度計(jì)的客觀測量方式，4篇文獻(xiàn)既采用了主觀測量方法，也采用了佩戴加速度計(jì)的客觀測量方法。家長報(bào)告和/或自我報(bào)告的主觀體力活動(dòng)測量問卷包括標(biāo)準(zhǔn)化問卷（如國際體力活動(dòng)量表）以及一般性問題（如多長時(shí)間做1次至少持續(xù)30分鐘的運(yùn)動(dòng)？）。在主觀體力活動(dòng)測量方法中，10 篇文獻(xiàn)使用了之前研究中信效度經(jīng)過檢驗(yàn)的調(diào)查問卷或指標(biāo)。體重狀況包括身體質(zhì)量指數(shù)（n=13）、超重（n=4）和肥胖（n=3）。身體質(zhì)量指數(shù)的測量方法是基于客觀測量（n=8）和主觀測量（n=5）的身高和體重。

表2 納入文獻(xiàn)的建成環(huán)境、體力活動(dòng)和體重狀況測量

（續(xù)表2）

表3總結(jié)了納入文獻(xiàn)中建成環(huán)境對體力活動(dòng)和/或體重狀況影響的效果估計(jì)。在35篇納入文獻(xiàn)中，有27篇文獻(xiàn)為建成環(huán)境和體力活動(dòng)或體重狀況之間的關(guān)系做了定量估計(jì)，估計(jì)結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值小于0.05）。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，社區(qū)體育設(shè)施缺乏與體力活動(dòng)不足正相關(guān)[9]；而體育設(shè)施的可用性與充足的體力活動(dòng)[11]、休閑體力活動(dòng)[24]以及中高強(qiáng)度體力活動(dòng)[39]正相關(guān)；俱樂部和組織的可用性與中高等強(qiáng)度體力活動(dòng)有正相關(guān)關(guān)系[39]。到各類設(shè)施、公園和學(xué)校的距離和時(shí)間對體力活動(dòng)也起著重要作用。例如，到最近體育設(shè)施的通勤時(shí)間與符合體力活動(dòng)建議的可能性之間負(fù)相關(guān)[28]；到體育設(shè)施步行10 分鐘距離以內(nèi)更有可能進(jìn)行休閑時(shí)間的體育活動(dòng)[20]；靠近生活設(shè)施近的民眾更可能進(jìn)行交通行程或休閑時(shí)間步行活動(dòng)[25]；體育設(shè)施可及性與體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)呈正相關(guān)[15]；距離公園1公里以內(nèi)的民眾更有可能使用步行路徑[22]；距離公園500米以內(nèi)與體力活動(dòng)正相關(guān)[38]；到最近公園步行時(shí)間以及距離等級與每月公園的參觀量負(fù)相關(guān)[29]；兒童居住地和學(xué)校之間的距離與上下學(xué)積極交通方式負(fù)相關(guān)[40]；學(xué)校不在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的學(xué)生更有可能采用被動(dòng)的通勤方式[14]。

除各類設(shè)施、俱樂部組織和公園外，還發(fā)現(xiàn)其他環(huán)境特征與身體活動(dòng)也有關(guān)。例如居住小區(qū)周邊運(yùn)動(dòng)場地和設(shè)施密度及街道交叉路口密度的增加有助于改善日常中高強(qiáng)度體力活動(dòng)量[42]；住所附近是否有多個(gè)供選擇的路徑與體力活動(dòng)水平正相關(guān)[19]；住所附近沒有人行道和空地更有可能體力活動(dòng)不足[9]；居住地綠色空間的比例與每月公園的參觀量負(fù)相關(guān)[29]；此外，人口密度和青少年休閑體力活動(dòng)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[12]；住宅密度越低，越有利于進(jìn)行中高強(qiáng)度身體活動(dòng)[25]；居住密度較高的青少年體力活動(dòng)時(shí)間更少，久坐時(shí)間更多[12]；居住密度與男孩看電視、上網(wǎng)和玩電子游戲的時(shí)長呈正相關(guān)[17]。

研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)了與體力活動(dòng)沒有顯著關(guān)系的環(huán)境變量，例如上下學(xué)通勤距離與兒童青少年體力活動(dòng)沒有表現(xiàn)出相關(guān)性[42]；居住小區(qū)和學(xué)校周邊的公共交通站點(diǎn)密度與兒童青少年中高強(qiáng)度體力活動(dòng)之間也沒有顯著的相關(guān)性[42]。

在對建成環(huán)境和體重狀況關(guān)系的研究中，有4 篇文獻(xiàn)顯示他們之間有顯著性相關(guān)關(guān)系，有1篇顯示無顯著性相關(guān)關(guān)系。對于男孩來說，住所附近沒有人行道，更有可能超重和肥胖[10]；居住在較高密度區(qū)域的青少年超重的可能性也較高[13]。家周圍馬路步行的便利性是影響男性學(xué)齡兒童超重或肥胖的主要環(huán)境因素[34]。到附近公園的距離與肥胖的可能性呈正相關(guān)[33]；但還有1篇文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)土地混合利用與兒童超重之間的關(guān)聯(lián)[23]。

表3 納入文獻(xiàn)中建成環(huán)境對體力活動(dòng)和體重狀況影響的估算效果

（續(xù)表3）

（續(xù)表3）

（續(xù)表3）

2.3 研究質(zhì)量評價(jià)

納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量評價(jià)得分的平均分為7.7分，最高分為10分，最低分為6分。所有35篇文獻(xiàn)都包含了研究問題/目標(biāo)，明確地指定并定義了研究人群，參與率超過50%，在同一時(shí)期從相同或相似的人群中招募參與者，對所有可能的參與者都預(yù)先規(guī)定了統(tǒng)一的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；33篇文獻(xiàn)有足夠長的隨訪期，可以觀察到自變量和因變量之間存在關(guān)系；32 篇文獻(xiàn)樣本量流失率低于20%；23 篇文獻(xiàn)測量并在統(tǒng)計(jì)方法上控制了潛在的中間變量；13 篇文獻(xiàn)研究了與結(jié)果相關(guān)的不同水平的自變量；11 篇文獻(xiàn)實(shí)施了有效和可靠的自變量測量方法，7篇文獻(xiàn)實(shí)施了有效和可靠的因變量測量方法；在整個(gè)研究期間有5 篇文獻(xiàn)對自變量進(jìn)行了多次評估；3 篇文獻(xiàn)在產(chǎn)生結(jié)果之前預(yù)先測量自變量（例如建成環(huán)境和其他環(huán)境特征）；只有2篇文獻(xiàn)使用統(tǒng)計(jì)效能分析以計(jì)算所需樣本量；所有納入文獻(xiàn)的結(jié)果評估者對參與者的暴露狀態(tài)均知情。（各項(xiàng)文獻(xiàn)研究質(zhì)量評分表略）

3 討論

建成環(huán)境是指在一定地理空間范圍內(nèi)能夠影響個(gè)體體力活動(dòng)的城市規(guī)劃環(huán)境，包括建筑密度和強(qiáng)度、土地混合利用、街道銜接性、街道密度、景觀審美質(zhì)量和區(qū)域空間格局等。有關(guān)建成環(huán)境的研究主要涉及三個(gè)方面：土地利用類型、交通系統(tǒng)和建成環(huán)境設(shè)計(jì)特征[44]。近十年來，基于社會(huì)生態(tài)學(xué)模型基礎(chǔ)上的大量國際研究表明，建成環(huán)境在不同程度上決定著各年齡階段、性別、民族、種族人群的生活習(xí)慣養(yǎng)成和身心健康狀態(tài)[7]。美國醫(yī)學(xué)研究所和美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部等權(quán)威組織機(jī)構(gòu)推薦將建成環(huán)境作為促進(jìn)體力活動(dòng)、降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)手段之一[6，45]。由于人們終身置身于建成環(huán)境之中，建成環(huán)境在公共健康領(lǐng)域具有巨大的潛力[46]，相比成年人，青少年因?yàn)橛懈俚倪x擇自由，更易受到建成環(huán)境因素的影響[47]。國外關(guān)于建成環(huán)境與兒童青少年體力活動(dòng)和肥胖關(guān)系的研究蓬勃發(fā)展[48]。近年來，關(guān)于建成環(huán)境對中國兒童青少年體力活動(dòng)和肥胖影響的相關(guān)研究逐漸增多，但影響效果如何尚無定論。鑒于此，本文采用系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述法，系統(tǒng)地梳理和分析建成環(huán)境對中國兒童青少年體力活動(dòng)和肥胖的影響效果。

3.1 土地利用類型對中國兒童青少年體力活動(dòng)和肥胖的影響

土地利用類型包括居住密度和土地混合利用等建成環(huán)境變量[49]。我國規(guī)劃體系中把居住密度定義為居住區(qū)內(nèi)的人口數(shù)或住房套數(shù)與居住區(qū)面積之比，包括居住人口密度、居住建筑面積密度和居住面積密度[50]。研究表明，住宅密度越低，越有利于進(jìn)行中高強(qiáng)度的身體活動(dòng)[25]；而居住密度越高，越不利于體力活動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)參與體力活動(dòng)時(shí)間減少，久坐時(shí)間延長的現(xiàn)象[12]。對于男孩來說，居住的密度較高，上網(wǎng)和玩電子游戲的時(shí)間則較長[17]。由上可知，對于中國兒童青少年來說，居住密度越高，越不利于兒童青少年的健康，會(huì)降低其體力活動(dòng)，同時(shí)也會(huì)增加久坐風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，居住密度與超重呈正相關(guān)關(guān)系，居住密度越高，超重的風(fēng)險(xiǎn)越大[13]；然而，國外研究發(fā)現(xiàn)，居住密度與兒童青少年體力活動(dòng)呈正相關(guān)[51-53]，說明居住密度越高，越有利于體力活動(dòng)的增加，且居住密度與肥胖無關(guān)[51，54]。關(guān)于居住密度對國內(nèi)外兒童青少年體力活動(dòng)和肥胖影響結(jié)果的不一致性，分析原因可能是居住密度存在國家和地域上的差異：中國城市化擴(kuò)張導(dǎo)致居住密度在原本較高的水平上進(jìn)一步提高，而西方國家的城市居住密度則相對較低。因此，有研究提出居住密度與體力活動(dòng)的關(guān)系可能存在一個(gè)閾值，在一定的閾值范圍內(nèi)，體力活動(dòng)與居住密度正相關(guān)，而一旦超過了該閾值，體力活動(dòng)與居住密度則變?yōu)樨?fù)相關(guān)[55]。

土地混合利用是指特定的地理區(qū)域內(nèi)存在不同用途的土地利用或多樣性（如居住、商業(yè)、工業(yè)和農(nóng)業(yè)），多樣性的土地混合利用可以使得不同目的地和活動(dòng)場所間的交通距離較短，提高可步行性并增加居民積極出行的概率[44]。研究表明，商住混合型社區(qū)中功能混合狀態(tài)對兒童戶外活動(dòng)產(chǎn)生積極影響[27]；辦公、居住與教育等功能混合的居住環(huán)境也利于增加兒童戶外體力活動(dòng)[31]；有研究發(fā)現(xiàn)，土地混合使用有利于學(xué)生步行上學(xué)，而乘自行車、電瓶車或小汽車等非積極交通方式上學(xué)的幾率則降低[41]；從以上研究結(jié)果可知，土地混合利用對中國兒童青少年的體力活動(dòng)具有促進(jìn)作用。該研究結(jié)果與采用客觀測量法測量土地混合利用的研究結(jié)果一致[56]。另外，有研究通過定量估算分析土地混合利用與肥胖之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，土地混合利用的可及性與兒童體重狀況和肥胖行為之間無顯著相關(guān)關(guān)系[23]。國外研究也有類似結(jié)果[51，54]，這可能是由于影響肥胖的相關(guān)因素較多，例如在土地混合利用的區(qū)域，不健康的食品環(huán)境（食品店、小賣部等）也會(huì)增多，從而對體重相關(guān)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。

綜上可知，居住密度對中國兒童青少年的體力活動(dòng)影響效果較為一致，居住密度高不利于體力活動(dòng)，甚至?xí)沓氐娘L(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)前針對居住密度影響效果的研究都是基于對居住密度較高、高度城市化的大都市的考察，如香港，上海和南京等地區(qū)，其他中等密度和低密度地區(qū)涉及較少。因此，研究結(jié)果缺乏代表性。

國內(nèi)對土地混合利用變量的測量方法大多采用主觀測量法，為進(jìn)一步證實(shí)該變量對體力活動(dòng)和肥胖影響效果的可信度，建議未來多采用客觀測量法測量土地混合利用變量；另外，目前僅有一篇文獻(xiàn)對土地混合利用和肥胖之間的關(guān)系進(jìn)行了定量的統(tǒng)計(jì)分析，建議未來多采用定量分析探究土地混合利用對體力活動(dòng)和肥胖的影響。

3.2 交通系統(tǒng)對中國兒童青少年體力活動(dòng)和肥胖的影響

交通系統(tǒng)建成環(huán)境變量包括與交通有關(guān)的各種因素變量。例如交通狀況、交通設(shè)施和街道連通性等。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜的交通環(huán)境是減少兒童體力活動(dòng)機(jī)會(huì)的重要因素，例如車流量大會(huì)減少體力活動(dòng)，非機(jī)動(dòng)車與機(jī)動(dòng)車道混合，或人行道與機(jī)動(dòng)車道混合，因考慮到安全問題，兒童體力活動(dòng)的機(jī)會(huì)也會(huì)減少[31]；相反，充足的照明、橋梁或隧道、便利的交通、地鐵站等是促進(jìn)體力活動(dòng)的重要因素[21]。此外，街道交叉路口因?yàn)榫哂惺管囕v垂直減速的效果，也為體力活動(dòng)帶來了安全和便利的交通環(huán)境。研究表明，居住小區(qū)周邊街道交叉路口密度的增加有助于改善日常中高強(qiáng)度體力活動(dòng)量[42]。住家附近交通、街道的連通性越好，越便于到達(dá)日常生活、休閑或運(yùn)動(dòng)的目的地，也可以有效增加身體活動(dòng)[36]。

對于兒童青少年來說，學(xué)校周邊的交通系統(tǒng)對于體力活動(dòng)有重要影響。研究表明，學(xué)校周邊交通的便利性增加了青少年交通性身體活動(dòng)量[36]；學(xué)校周邊交通設(shè)施與學(xué)生步行上學(xué)的可能性呈正相關(guān)，與乘自行車、電瓶車或小汽車等非積極交通方式上學(xué)的概率呈負(fù)相關(guān)[41]。騎行環(huán)境有吸引力、距離適中、路面情況好會(huì)對騎行行為產(chǎn)生顯著正向影響[26]。因此，建議在學(xué)區(qū)范圍內(nèi)建設(shè)安全便利的步行或騎行交通環(huán)境，鼓勵(lì)孩子們采用步行或騎自行車等積極交通方式上下學(xué)，從而增加體力活動(dòng)機(jī)會(huì)。國外對交通系統(tǒng)的研究表明，交通速度/量與體力活動(dòng)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[56]；提供充足的主動(dòng)交通基礎(chǔ)設(shè)施可能會(huì)對兒童和成人的活動(dòng)產(chǎn)生積極影響[57]；街道連通性對體力活動(dòng)有促進(jìn)作用[51]。

以上研究表明，復(fù)雜的交通環(huán)境（如車流量過大或機(jī)動(dòng)車道與人行道/非機(jī)動(dòng)車道混合）不利于中國兒童青少年的體力活動(dòng)；較好的交通設(shè)施和街道連通性有助于提高體力活動(dòng)。但是，目前針對交通系統(tǒng)與肥胖之間關(guān)系的研究尚顯不足，未來還需進(jìn)一步深入系統(tǒng)的研究和探討。

3.3 建成環(huán)境設(shè)計(jì)特征對中國兒童青少年體力活動(dòng)和肥胖的影響

建成環(huán)境設(shè)計(jì)特征包括設(shè)計(jì)建成環(huán)境的可及性和建成環(huán)境的可用性?？杉靶曰蚍Q可達(dá)性與可到達(dá)性，是指前往目的地（公園、體育設(shè)施、娛樂中心等）的距離以及交通條件是否適宜不同人群（如殘障人群、老年人群和一般人群等）出行[44]。本文目的地可及性是指到達(dá)公園、體育設(shè)施和生活設(shè)施的距離或者時(shí)間。研究表明，居住地周邊體育設(shè)施可及性良好與體力活動(dòng)達(dá)標(biāo)呈正相關(guān)[15]，且與中高等強(qiáng)度體力活動(dòng)有正相關(guān)關(guān)系[39]。靠近體育設(shè)施與休閑性體育活動(dòng)有正相關(guān)關(guān)系[20]；到最近的體育設(shè)施的通勤時(shí)間與符合體力活動(dòng)建議的可能性之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[28]。以上研究表明，到體育設(shè)施的距離和時(shí)間越短，越能促進(jìn)體力活動(dòng)。另外，也有研究表明，公園可及性與體力活動(dòng)有顯著的正相關(guān)關(guān)系[38]；距離公園在1公里以內(nèi)的人更有可能使用步行路徑[22]；到最近公園的步行時(shí)間以及距離等級（等級隨著住宅和最近的公園之間最短路線距離的增加而增加）與每月公園的參觀量負(fù)相關(guān)[29]。這說明公園的可及性越好，越能促進(jìn)體力活動(dòng)。關(guān)于生活設(shè)施可及性的研究，也有類似的結(jié)果。生活設(shè)施可及程度良好，有利于進(jìn)行休閑時(shí)間的步行活動(dòng)[36]。體育設(shè)施、公園和生活設(shè)施等目的地的可及性與體力活動(dòng)成正相關(guān)關(guān)系，這與國外研究結(jié)果基本一致[58-60]。在可及性的距離方面，有研究發(fā)現(xiàn)到體育設(shè)施10 分鐘內(nèi)的步行距離（800 米）[20]，到公園500 米內(nèi)的步行距離[38]以及到公園在1公里內(nèi)的步行距離[22]均可促進(jìn)體力活動(dòng)。因此，為有效促進(jìn)兒童青少年體力活動(dòng)的增加，相關(guān)部門在規(guī)劃建成環(huán)境時(shí)，可以將以上目的地可及性的距離作為參考依據(jù)。關(guān)于到達(dá)學(xué)校的可及性距離與體力活動(dòng)的關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)兒童居住離學(xué)校距離更遠(yuǎn)，上下學(xué)積極交通方式下降[40]，這與國外的研究結(jié)果一致[61-63]。但也有研究發(fā)現(xiàn)上下學(xué)通勤距離與兒童青少年體力活動(dòng)無相關(guān)性，這可能與研究范圍較小以及我國就近上學(xué)等政策有關(guān)[42]。關(guān)于目的地可及性與肥胖之間的關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)到附近公園的距離與肥胖的可能性呈正相關(guān)[33]。男性學(xué)齡兒童住所周邊設(shè)施的可及性可以促進(jìn)步行，降低肥胖發(fā)生率[34]。家周圍馬路步行的便利性是影響男性學(xué)齡兒童超重或肥胖的主要環(huán)境因素[34]。國外研究也表明，目的地可及性可以有效預(yù)防肥胖的患病率[64]。

可用性是指存在體力活動(dòng)相關(guān)的設(shè)施/資源，且設(shè)施/資源能被殘障人群和/或其它健康條件和收入有限的人群所使用[44]。研究表明，住所附近康樂設(shè)施的可用性對加速度計(jì)測量的兒童體力活動(dòng)具有積極影響[32]；體育設(shè)施的可用性與充足的體力活動(dòng)正相關(guān)[11]；住所附近是否有多個(gè)供選擇的路徑與體力活動(dòng)水平正相關(guān)[19]；俱樂部和組織的可用性與中高等強(qiáng)度體力活動(dòng)正相關(guān)[39]。反之，社區(qū)里缺乏人行道和體育設(shè)施與體力活動(dòng)不足顯著正相關(guān)[9]。由上述研究可知，康樂設(shè)施、體育設(shè)施、住所附近的路徑和俱樂部與組織等的可用性有助于體力活動(dòng)的增加；人行道和體育設(shè)施的缺乏則不利于體力活動(dòng)。同時(shí)，住所附近沒有人行道的男孩更有可能超重和肥胖[10]。為促進(jìn)中國兒童青少年的體力活動(dòng)并減少肥胖，可以建設(shè)可供兒童青少年使用的體育設(shè)施、康樂設(shè)施、俱樂部和組織、多個(gè)路徑、人行道等各種設(shè)施或資源。

從目前研究現(xiàn)狀來看，與建成環(huán)境變量設(shè)計(jì)特征相關(guān)的可及性與可用性的研究探討較為深入，且取得了一定的共識(shí)。值得注意的是，國內(nèi)研究對于目的地可及性的測量大多偏重于主觀測量方法，在未來研究中應(yīng)該更加側(cè)重于客觀測量方法，以減少主觀因素帶來的偏差。此外，目的地可及性和可用性對體力活動(dòng)和肥胖的影響存在性別差異[10，17，32，65]；而且對于低收入青少年人群，體育設(shè)施可及性低與超重有關(guān)，但是在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位高的兒童青少年中則不會(huì)出現(xiàn)[59]。因此，在對建成環(huán)境變量的可及性和可用性的影響進(jìn)行分析時(shí)，有必要控制性別和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等中間變量。

4 結(jié)論及建議

對于中國兒童青少年來說，土地混合利用、街道連通性、交通設(shè)施便利性、目的地（如體育設(shè)施、生活設(shè)施和公園等）的可及性、體育設(shè)施和資源的可用性（如附近體育設(shè)施、俱樂部和組織、康樂設(shè)施、多個(gè)路徑和人行道等）能有效促進(jìn)體力活動(dòng)；相反，住所附近沒有人行道、家周圍馬路步行不便利、到附近公園距離遠(yuǎn)或居住密度高，則不利于兒童青少年的健康，會(huì)降低體力活動(dòng)，增加久坐行為，提高超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。

《體育發(fā)展“十三五規(guī)劃”》將綠色發(fā)展作為基本的理念，倡導(dǎo)建設(shè)體育設(shè)施，挖掘體育在建設(shè)環(huán)境友好型社會(huì)中的潛力，具體的舉措包括建設(shè)健身場地設(shè)施、建設(shè)城市體育服務(wù)綜合體和城市社區(qū)15 分鐘健身圈等[66]。本綜述進(jìn)一步證實(shí)了建成環(huán)境對中國兒童青少年體力活動(dòng)和肥胖有顯著影響。因此，在健康中國和全民健身的戰(zhàn)略背景下，建議結(jié)合國家政策層面的干預(yù)措施和體育綠色發(fā)展的基本理念，建造行人友好型環(huán)境。具體來說，在土地利用類型方面，建議根據(jù)社區(qū)的居住面積和居住人口，規(guī)劃好社區(qū)或鄰里的居住密度，同時(shí)增加土地混合利用的多樣性，增加居民積極出行的機(jī)會(huì)；在交通系統(tǒng)方面，建議提高居住小區(qū)周邊交通的便利性以及街道的連通性，便于到達(dá)目的地；在目的地可及性方面，建議將學(xué)校、體育場館或公園的可及性距離建設(shè)在距離社區(qū)10 分鐘或1 公里的步行范圍以內(nèi)；在目的地可用性方面，建議增加住所附近的各類體育設(shè)施和人行道等路徑的可用性；通過以上各種措施有效改善和促進(jìn)中國兒童青少年綠色出行，提高體力活動(dòng)并預(yù)防肥胖。

此外，在未來的研究方面，本綜述有以下幾點(diǎn)建議：第一，在研究設(shè)計(jì)上，亟需縱向跟蹤研究和實(shí)驗(yàn)性研究。第二，在測量方法上，對于建成環(huán)境變量與體力活動(dòng)和體重狀況相關(guān)結(jié)果的測量，建議采用客觀測量法，提高測量精確度。如果采用主觀測量方法，例如問卷，建議采用信效度經(jīng)過檢驗(yàn)的量表；并且與客觀測量方法相結(jié)合進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集（例如加速度計(jì)、地理信息系統(tǒng)），以減少因主觀回憶而產(chǎn)生的偏差。第三，在研究地區(qū)上，研究應(yīng)涵蓋相對較大且多樣化的地理區(qū)域，例如收集不同城市、郊區(qū)及農(nóng)村關(guān)于建成環(huán)境和體力活動(dòng)及體重相關(guān)行為和結(jié)果的數(shù)據(jù)。第四，在控制因素上，考慮到建成環(huán)境的復(fù)雜性，應(yīng)仔細(xì)評估其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況特征及鄰里特征，并測試它們與建成環(huán)境的潛在相互作用。

5 本綜述的局限性

盡管本綜述有一些新的發(fā)現(xiàn)，但也存在著局限性。第一，從研究設(shè)計(jì)上看，納入文獻(xiàn)大多為橫斷面研究，不適宜做因果分析的推斷；且僅有3篇文獻(xiàn)為縱向研究，對隨著建成環(huán)境的變化而引起的體力活動(dòng)的變化和體重狀況的變化探討還十分有限。其次，從測量方法上看，大部分研究使用主觀測量法，只有小部分研究使用客觀測量法，包括加速度計(jì)測評、環(huán)境測評和基于地理信息系統(tǒng)測評的研究。再次，從研究內(nèi)容來看，因納入文獻(xiàn)中沒有發(fā)現(xiàn)有兩篇以上的文獻(xiàn)同時(shí)對相同的建成環(huán)境變量和體力活動(dòng)變量和/或體重狀況變量進(jìn)行定量分析，未能進(jìn)行薈萃分析。